外科學-授課教案總論:7腫瘤

來源：皖南醫(yī)學院精品課程網

外科學:授課教案總論 7腫瘤:皖南醫(yī)學院教案授課時間：教案完成時間：2009-6-21 授課名稱：外科學班級：授課時間學時 4 授課教師專業(yè)技術職務教學班學生數教學目的及任務 1.了解腫瘤的病因、分類、臨床表現、診斷、治療的各種方法及其選擇；熟悉

皖南醫(yī)學院教案

授課時間：教案完成時間：2009-6-21

授課名稱：	外科學	班級：	授課時間		學時	4
授課教師		專業(yè)技術職務		教學班學生數
教學目的及任務	1.了解腫瘤的病因、分類、臨床表現、診斷、治療的各種方法及其選擇；熟悉良性腫瘤和惡性腫瘤的病理和臨床特點及癌癥預防的意義。 2.掌握常見體表良性腫瘤的診斷和防治。
教學內容、步驟及時間分配：第十六章腫瘤主要教學內容： 1. 腫瘤的概念和分類，腫瘤的病因、病理特點、分期和預防，良惡性腫瘤的臨床表現、診斷方法和治療原則。 2. 常見體表腫瘤的診斷與鑒別診斷、治療方法。步驟和時間安排：第一學時（腫瘤的概論,病因學,病理學，共40min分解如下) 腫瘤的概念、流行病學和分類 10min 腫瘤的病因 22min 病理及分子事件和小結 8min 第二學時（臨床表現、診斷方法，共40min分解如下) 臨床表現 15min 診斷和小結 25 min 第三學時（腫瘤的分期,預防,治療40min，分解如下) 分期 8min 預防三級預防 12min 治療原則和小結 20min 第四學時（常見體表腫瘤與腫塊 40min，分解如下) 皮膚乳頭狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤等八種常見體表腫瘤分別講解3～6min不等。
本單元重點	腫瘤的臨床表現，良性腫瘤與惡性腫瘤的臨床特點及癌癥預防；腫瘤的診斷方法；常見體表良性腫瘤的診斷和防治。
本單元難點	腫瘤的病因、病理，腫瘤的診斷方法。
教學方法及準備	教學方法：課堂講授、課堂討論；教學準備：多媒體課件、板書
所用教材	吳在德，吳肇漢主編《外科學》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1
參考資料	陳明齋主編《外科學簡史》上海科技出版社，2001；《黃家駟外科學》·第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999；
教研室審閱意見

（教案續(xù)頁)


基本內容	注解（進展、輔助手段和時間分配)
第十六章腫瘤第一節(jié) 概論第一學時腫瘤的概論、病因學和病理學一、概論 1. 定義：腫瘤又稱新生物。是肌體正常細胞在不同的始動與促進因素作用下，所產生的組織細胞異常增生，而形成的新生物。通常以腫塊為主要臨床特征，常見、多發(fā)。 2. 流行病學： ⑴空間分布，具有廣泛性、差異性。 ⑵人群分布，與年齡、性別、職業(yè)、種族等相關。 ⑶我國常見癌瘤的地域分布：乳腺癌——散發(fā)分布，鼻咽——廣東、廣西、湖南、福建、江西，食管癌——河南、河北、山西，胃癌——西北及沿海各�。ǜ拭C、青海、寧夏、江蘇、浙江等)，肝癌——東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東)，肺癌——京、滬、津、遼寧、吉林、河北等，宮頸癌——山西、內蒙、陜西、湖北、江西等，大腸癌——浙江和長江下游。 3. 分類：根據腫瘤的形態(tài)學和腫瘤對機體的影響及腫瘤的生物學行為，腫瘤可分為良性和惡性兩大類。還有少數腫瘤生物行為上顯示良性、惡性之間的類型，稱為交界性或臨界性腫瘤。良、惡性腫瘤的鑒別見幻燈表格。 4. 命名：各種腫瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官)和／或組織（細胞)的名稱，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的組織細胞腫瘤，如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌。同一細胞類型，由于細胞分化程度不同，又分為高分化、中分化、低（未)分化。	40min 較重要) （10min) 幻燈

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

第十六章 腫瘤

第一節(jié) 概論

第一學時 腫瘤的概論、病因學和病理學

一、概論

1. 定義：腫瘤又稱新生物。是肌體正常細胞在不同的始動與促進因素作用下，所產生的組織細胞異常增生，而形成的新生物。通常以腫塊為主要臨床特征，常見、多發(fā)。

2. 流行病學：

⑴空間分布，具有廣泛性、差異性。

⑵人群分布，與年齡、性別、職業(yè)、種族等相關。

⑶我國常見癌瘤的地域分布：

乳腺癌——散發(fā)分布，鼻咽——廣東、廣西、湖南、福建、江西，食管癌——河南、河北、山西，胃癌——西北及沿海各�。ǜ拭C、青海、寧夏、江蘇、浙江等)，肝癌——東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東)，肺癌——京、滬、津、遼寧、吉林、河北等，宮頸癌——山西、內蒙、陜西、湖北、江西等，大腸癌——浙江和長江下游。

3. 分類：根據腫瘤的形態(tài)學和腫瘤對機體的影響及腫瘤的生物學行為，腫瘤可分為良性和惡性兩大類。還有少數腫瘤生物行為上顯示良性、惡性之間的類型，稱為交界性或臨界性腫瘤。良、惡性腫瘤的鑒別見幻燈表格。

4. 命名：各種腫瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官)和／或組織（細胞)的名稱，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的組織細胞腫瘤，如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌。同一細胞類型，由于細胞分化程度不同，又分為高分化、中分化、低（未)分化。

40min

較重要)

（10min)

幻燈

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

二、病因

1. 環(huán)境因素

⑴化學因素：烷化劑、多環(huán)芳香烴類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺；

⑵物理因素：電離輻射、紫外線、其他；

⑶生物因素：EB病毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、單純皰疹病毒與宮頸癌、乙肝病毒與肝癌、C型RNA病毒與白血病；

⑷寄生蟲：血吸蟲與大腸癌、華枝睪吸蟲與肝癌。

2. 機體因素：

⑴遺傳：遺傳傾向性、家族現象

⑵內分泌：雌激素催乳素和乳癌，雌激素和子宮內膜癌。生長激素刺激癌生長；

⑶免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易患癌，如AIDS，丙球缺陷者易患白血病和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，移植者長期服用免疫抑制劑易患癌；

⑷其他：營養(yǎng)、微量元素、精神。

三、病理及分子事件

1. 惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 一般致癌因素作用30~40年，經10年左右的癌前階段惡變?yōu)樵话?原位癌歷時3~5年，在促癌因素作用下發(fā)展成浸潤癌。浸潤癌的病程一般1年左右。如大腸癌：高度甲基化、APC基因和修復基因突變，及其隨后

的形態(tài)上增生、腺瘤及癌變的分子表型，即癌基因抑癌基因突變，轉移基因出現。

2.腫瘤細胞增殖周期CDK：細胞周期依賴性蛋白激酶G1期：DNA合成前期；S期：DNA合成期；G2期：分裂前期； M期：分裂期；G0:細胞增殖或靜息后。

3.腫瘤細胞的分化分為高分化、中分化、低（未)分化。組織化學的變化：(1)核酸增多；(2)酶的改變；(3)糖原減少。

（22min)

難點

（8min)

附圖表

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

4.轉移（Tumor Metastasis)

(1)轉移途徑 ①直接蔓延：胰頭癌侵及膽總管等；②淋巴道轉移：多數情況為區(qū)域淋巴結轉移；③種植性轉移：最多見的為胃癌種植到盆腔；④血道轉移：如肝、肺、骨轉移。

(2)轉移機制：①CD44，整合素：改變細胞粘附性；②降解酶：形成瘤移動通道；③運動因子IGF-I，II：使腫瘤移動；④VEGF：促進轉移灶形成。

5.腫瘤機體的免疫學特征：

(1)功能細胞有：固有細胞：MC，NK等和TNF；獲得性細胞：T、B細胞。(2)宿主本身免疫缺陷，免疫抑制的相關治療，缺乏免疫抗原提呈細胞是免疫效應功能匱乏的原因或免疫逃逸的基礎。

本學時小結：

1.腫瘤是機體在各種始動與促進因素作用下產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成不因病因消除而停止增生。它的生長不受正常機體生理調節(jié)，而是破壞正常組織與器官。

2.腫瘤的病因復雜，與內在及外界因素相關，環(huán)境與行為對腫瘤的發(fā)生發(fā)展有重要影響。

3.腫瘤分良惡性二大類。上皮組織來源的惡性腫瘤稱為癌，間葉組織來源者稱肉瘤。命名根據其組織及器官來源部位而冠以不同名稱。

幻燈附圖

（2min)

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

第二學時腫瘤的臨床表現、診斷方法

一、腫瘤的臨床表現

腫瘤因其細胞成分、發(fā)生部位和發(fā)展程度有所不同，可呈現多種多樣的臨床表現。早期腫瘤很少有癥狀不明顯，腫瘤發(fā)展后表現就比較顯著。特定的功能或器官組織可有明顯癥狀如嗜鉻細胞瘤，胰島素瘤，共同特點如下：

1.局部表現: ①腫塊：為瘤細胞不斷增殖所形成。②疼痛：為惡性腫瘤發(fā)展后的常見癥狀之一；③潰瘍：惡性腫瘤表面組織壞死所形成；④出血：來自潰瘍或腫瘤破裂；⑤梗阻、⑥浸潤和轉移。

2.全身癥狀：大多數惡性腫瘤發(fā)展到相當程度都有全身性改變。①乏力或／和消瘦：原因可能是腫瘤生長較快而消耗較多能量，飲食減少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨礙休息。②發(fā)熱：與腫瘤組織壞死后的分解產物被吸收，或并發(fā)感染有并�；蛞蚰[瘤代謝率增高所致。③貧血：可能與腫瘤出血或造血功能障礙有關。④惡病質：為晚期腫瘤全身衰竭表現。

3.良性腫瘤與惡性腫瘤的臨床特點及鑒別要點：

(1)良性腫瘤瘤休生長緩慢，從生長部位向四周呈膨脹性均勻生長，隨著瘤體不斷增大，可推開、擠壓鄰近組織器官。腫瘤四周有結締組織增生形成包膜，因而與周圍組織之間有明顯界限。

(2)惡性腫瘤發(fā)展較快，呈浸潤性生長，瘤細胞四周蔓延侵入周圍組織的間隙、管道、空腔等處，并破壞鄰近器官和／或組織。惡性腫瘤一般無包膜，與周圍組織分界不清。固定、不能推動，表面高低不平，質脆，腫瘤中央可缺血、壞死、表面潰爛、出血。瘤體表面可呈菜花樣。

40min

(15min)

重點之一

重點

附病例圖

重點

較重要，另配圖片

見幻燈

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

二、診斷

惡性腫瘤生長較快、發(fā)展迅速，造成組織器官的嚴重破壞，且有轉移的特征，給人體帶來極大的危害，是目前為害人們生命安全的常見疾病。作到“早期發(fā)現、早期診斷、早期治療”對保障人民健康有著極其重要的意義。

1.病史應注意年齡、病程、個人史及過去史，深入詢問癥狀的時間、性質和變化程度，尤其中年以上患者更應警惕。

2.體格檢查包括腫瘤的部位、腫瘤的性狀、區(qū)域淋巴結和轉移灶的檢查。

3. 實驗室檢查 ①常規(guī)化驗：并非特異性檢查，但可提供診斷線索。包括血、尿及糞便常規(guī)必須檢查。②腫瘤標記物：理化致癌物導致細胞癌變后的細胞產物病毒介導在正常細胞產生的表達特異的分子標記，體細胞或生殖細胞突變的表達產物。③腫瘤標記物的臨床意義。④基因診斷：腫瘤的發(fā)生是由于細胞中基因改變積累的結果，包括：癌基因的激活、過度表達；抑癌基因的突變、丟失；微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現核苷酸異常的串聯(lián)重復分布于基因組；錯配修復基因突變，導致細胞遺傳不穩(wěn)定或致腫瘤易感性。

4. 影像學檢查包括：X線檢查，電子計算機斷層掃描（CT)，超聲波檢查、放射性核素掃描、磁共振（MRI)顯像等。

5.內鏡檢查凡屬空腔臟器或位于某些體腔的腫瘤，大多可相應的內窺鏡檢查，可大大提高腫瘤診斷的準確性。

6. 病理形態(tài)學檢查 ①細胞學檢查：由于腫瘤細胞較正常細胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細胞和組織顆粒，鑒定其性質。②活體組織檢查：通過各種內窺鏡活檢鉗取腫瘤組織；或施行手術切取；或用針穿刺吸取等方法，進行活體組織檢查，是決定腫瘤診斷及病理類型準確性最高的方法。

25min

配圖片

見幻燈

P207表16-1

重點之一

P208表16-2

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

本學時小結：

1.惡性腫瘤的早期多無癥狀，隨著病情的進展可出現各種局部與全身的表現，體格檢查在腫瘤的診斷中具有重要意義。

2.實驗室檢查、影象學檢查、病理檢查在腫瘤的診斷中起非常重要的作用。。

第三學時腫瘤的分期、預防和治療

一、腫瘤的TNM分期法

1. 國際抗癌協(xié)會對各種常見腫瘤（乳癌、喉癌、子宮癌、胃癌等)進行統(tǒng)一分期，便于設計治療方案和評價療效，以探討治療規(guī)律，能客觀地比較各國腫瘤治療結果。各種種瘤的TNM分類標準，均有各專業(yè)會議協(xié)定。

2. TNM概括表示腫瘤范圍，即T（原發(fā)腫瘤)，N（區(qū)域淋巴結)，M（遠處轉移)。①根據腫瘤發(fā)展程度（大小或局部浸潤深度)分為T1、T2、T3、T 4，原位癌為TIS，未見原發(fā)腫瘤為T0，無法判定為Tx。②根據臨床檢查所發(fā)現淋巴結播及范圍為N0、N1、N2、N3，無法估計者為Nx。③無遠處轉移用M0表示，有遠處轉移為M1。

3.以乳腺癌分期為例講解

二、預防

1. 三級預防即：病因學預防，早發(fā)現、早診斷、早治療，提高生活質量、生存期。

2. 加強衛(wèi)生宣傳教育，普遍提高防癌意識。充分重視癌腫的早期信號。

3. 大力開展普查工作，提高早期腫瘤發(fā)現率。

4．改善生活質量、對癥治療，延長生存期。

40min

(8min)

另附乳腺癌分期

(12min)

（18min)

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

三、腫瘤的治療

治療腫瘤有手術、放射性、抗癌藥。生物治療及物理治療等各種療法，根據腫瘤性質、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。目前普遍認為惡性腫瘤應以綜合治療效果最佳。

1.手術治療

⑴根治性手術：適于早、中期癌腫。手術切除范圍包括癌腫所在器官大部分或全部，并連同一部分周圍組織或區(qū)域淋巴結的一次性整塊切除。如乳癌根治術

⑵擴大根治術：如乳癌擴大根治術。

⑶姑息性手術：對較晚期的癌腫，病變廣泛或有遠處轉移而不能根治切除者，采取曠置或腫瘤部分切除的手術，以達到緩解癥狀的目的。胃空腸吻合，大腸癌的結腸造口。

⑷激光切割或氣化、超聲、冷凍

2.抗癌藥物療法主要適用于中、晚期癌。對絨毛膜上皮癌、急性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤等效果較好；對其他惡性腫瘤，化療可輔助手術或放療。纖維肉瘤、脂肪肉瘤等化療不敏感。

⑴藥物分類：

抗癌藥按其作用機理分為：

①細胞毒類，烷化劑類，如環(huán)磷酰胺、氮芥等

②抗代謝類：影響核酸合成，如氟尿嘧啶、甲氨喋呤等。

③抗生素類：放線菌素D，絲裂霉素、阿霉素、博菜霉素等。

④生物堿類：使細胞停留在有絲分裂中期，影響蛋白合成，如長春新堿、羥基喜樹堿，鬼臼毒素類依托泊苷（VP-16)等。

⑤激素類，如性激素、甲狀腺素，腎上腺皮質激素等。

其他：甲基苯肼，順鉑，抗癌銻。

抗癌藥按其對細胞增殖周期的影響可分為：

①周期非特異性藥物，即對增殖周期各階段起作用藥物，如氮芥類和抗生素類、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。

②周期特異性藥物，即僅增殖某階段起作用藥物，如甲氨喋呤對S期細胞有效，長春新堿對M期細胞有效。

⑵給藥方式。

20min含小結

重點之一

乳腺癌分期為例講解

重點之一

（教案續(xù)頁)

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

⑶化療副反應 由于抗藥物對正常細胞也有一定的損害，用藥住院醫(yī)師后可能出現各種不良反應，常見的有：①白細胞、血小板減少，如白細胞降至3．0× 109／ L、血小板降至80×109／L時須暫停治療。②惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰醫(yī).學全在線瘍等化道反應，可對癥處理。③毛發(fā)脫落。④免疫功能降低，病人容易并發(fā)感染。⑤血尿。

⑷分子靶向治療。