| 疾病名稱（英文) | laryngocarcinoma |
| 拚音 | HOUAI |
| 別名 | 中醫(yī)：喉菌 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 咽喉科疾病，耳鼻咽喉腫瘤 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 喉癌是發(fā)生于喉部最常見的惡性腫瘤。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 與下列因素有關(guān)： 1．煙、酒過度：大多數(shù)專家統(tǒng)計(jì)喉癌病人90％以上有吸煙史、飲酒史，尤其煙、酒并用者危害更大。因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053141_92701.shtml" target="_blank">煙草燃燒時(shí)所產(chǎn)生的煙草焦油中苯芘有致癌作用；煙草的煙可使纖毛運(yùn)動(dòng)停止或遲緩，也引起粘膜水腫和充血，上皮增生，變厚、鱗狀化生，成為致癌的基礎(chǔ)。 2．慢性炎癥刺激，如慢性喉炎、慢性呼吸道炎癥等。 3．空氣污染：空氣中的有害粉塵或廢氣，如二氧化硫、鉻、砷、氮芥等可致呼吸道癌。 4．病毒感染：病毒感染與癌的關(guān)系較密切，但目前尚不十分清楚，一般認(rèn)為病毒可使正常細(xì)胞改變其性質(zhì)，發(fā)生異常分裂。病毒可附于基因上，傳至下一代細(xì)胞，使其發(fā)生惡變。 5．癌前期病變：喉的良性腫瘤如喉的乳頭狀瘤多次復(fù)發(fā)，有人統(tǒng)計(jì)約5％發(fā)生惡變。喉部角化癥也易發(fā)生癌變。 6．放射線的致癌：用放射線治療頸部腫物時(shí)可能致喉、喉咽或食道上段癌變。 |
| 中醫(yī)病因 | 喉菌的發(fā)生，由于煙酒過度，嗜食辛熱之品，發(fā)音疲勞，喉疾余邪纏繞不清，或空氣污濁等， |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 發(fā)病年齡以50～60歲年齡組多見，男性發(fā)病明顯高于女性，約8：1。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 發(fā)病率因人種和地區(qū)等因素各有差異。我國發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的：％～2％，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的11％～22％。近年來，喉癌發(fā)病率有上升趨勢。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 本病病因均可致肺、脾、胃、肝等臟腑發(fā)生一系列病理變化，導(dǎo)致痰濁、火毒、瘀熱困結(jié)于喉間而為病。 |
| 病理 | 喉癌的病理表現(xiàn)以鱗狀細(xì)胞癌為主，占90％以上、其次為腺癌、淋巴肉瘤；纖維肉瘤少見，喉癌細(xì)胞的分化程度，因在喉部的發(fā)生部位不同也有差異。聲門癌分化較好、多為Ⅰ、Ⅱ級，轉(zhuǎn)移也少。原位癌因限于基底膜以上，是早期癌。聲門上癌細(xì)胞分化較差，轉(zhuǎn)移多見，因?yàn)橛胸S富的血管和淋巴管，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移快。聲門下癌發(fā)病率最低，約占4％～6％。 喉癌的擴(kuò)散1．直接擴(kuò)散：癌在其原發(fā)部位不斷沿粘膜和在粘膜下向周圍浸潤擴(kuò)散，但受到解剖屏障的限制，使腫瘤在較長時(shí)間內(nèi)局限在喉內(nèi)。各型喉癌擴(kuò)散的特點(diǎn)：①會厭癌：會厭癌因其軟骨是一葉片狀，有許多血管穿過的孔隙，因此會厭喉面癌可沿孔隙向外擴(kuò)散，破壞軟骨，侵犯到會厭前間隙、會厭谷和舌根部。向下侵犯到室?guī)�、喉室和杓會厭皺壁。②室�(guī)О合蚯翱汕址傅綍䥇捇撞康綍䥇捛伴g隙，甚至到聲門或聲門下，向外可侵犯到梨狀窩。③聲帶癌：一般沿聲帶粘膜發(fā)展，向前可侵犯到前聯(lián)合，繞過前聯(lián)合可達(dá)對側(cè)聲帶，向后達(dá)后聯(lián)合，繞過杓狀軟骨達(dá)對側(cè)聲帶。向深層發(fā)展侵犯聲門傍間隙和聲門下。④聲門下癌：可直接侵犯聲門和聲門傍間隙，可穿過環(huán)甲膜到喉外，侵犯到食管和甲狀腺。2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部淋已結(jié)與喉癌的關(guān)系密切，例如頸淋巴結(jié)陽性時(shí)生存率可明顯下降，聲門癌轉(zhuǎn)移率最低，約0．4％～2％，聲門下癌轉(zhuǎn)移率約25％，聲門上癌轉(zhuǎn)移率30％，會厭癌、喉室癌轉(zhuǎn)移率為50％，侵犯到梨狀窩的癌轉(zhuǎn)移率為50％～70％。癌沿淋巴管轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是癌細(xì)胞栓塞，累及同側(cè)的淋巴結(jié)，晚期可累及到對側(cè)淋已結(jié)，破壞淋巴結(jié)被膜后向淋巴結(jié)周圍擴(kuò)散。最早期的轉(zhuǎn)移只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，晚期可有淋巴結(jié)固定。聲門上癌和聲門癌通常累及頸深上淋巴結(jié)，然后向外發(fā)展。聲門下癌首先累及喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結(jié)。3．血行播散：由于癌細(xì)胞直接侵入血管壁而入血液或經(jīng)淋巴管導(dǎo)入靜脈而后遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．沿呼吸道轉(zhuǎn)移：一般情況下喉癌不經(jīng)呼吸道擴(kuò)散，但當(dāng)癌細(xì)胞自行脫落或作喉部檢查或麻醉插管時(shí)因碰撞而將脫落的癌細(xì)胞種入氣管。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 1．肺熱郁蒸，痰熱壅滯 證候：咽堵塞感，咽痛不適，聲音嘶啞，咳嗽痰多，或痰中帶血絲，口干，大便或結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈滑數(shù)。局部檢查見喉部腫塊色淡紅，有黃白分泌物附著。 辨析：①辨證：咽喉疼痛，堵塞感，聲音嘶啞，或見痰血，口干，喉部腫物色淡紅，舌紅，脈弦滑為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：脾熱郁蒸火毒循經(jīng)上逆，痰熱互結(jié)于喉間而成腫塊。腫塊堵塞喉間，故咽喉堵塞感，聲音嘶啞；邪熱灼咽喉，故咽喉微痛不適；肺熱壅盛，煎爍津液成痰，熱傷脈絡(luò)，肺氣上逆，故嗽痰多，痰血。舌質(zhì)紅，苔白或黃膩均為肺經(jīng)壅熱之征。 2．脾胃熱盛，火毒困結(jié) 證候：咽喉疼痛，吞咽不利，頭痛劇烈，聲音嘶啞，甚則失聲，咳嗽痰稠黃，痰血，甚則張口困難，伸舌不便，口流臭涎，呼吸困難，氣喘痰鳴，全身或見口干口臭，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。局部檢查見喉部腫物潰爛如翻花狀，表面有污穢腐物，頸部或有惡核。 辨析：①辨證：咽喉疼痛，聲音嘶啞，咳嗽痰稠黃或痰血，口流臭涎，口干口臭，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，喉部腫物潰爛如菜花樣為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：脾胃熱盛，邪熱交結(jié)于咽喉，以致痞塞脈絡(luò)，日久而成腫塊；火毒熾盛，蒸灼肌膜，傷及血脈，故腫塊潰爛，狀如翻花腐敗污穢，口流臭涎；腫瘤堵塞喉間，聲帶開合不利，則聲音嘶啞，甚則失音；腫瘤堵塞氣道則致呼吸困難，氣喘痰鳴；腫瘤壓迫咽喉部脈絡(luò)，則致吞咽不利，張口困難，伸舌不便等癥狀。火熱之邪循經(jīng)上灼咽喉及頭部，則咽喉疼痛，頭痛劇烈；熱灼津液，爍津成痰，壅阻胸膈，肺氣不宣，故咳嗽痰稠。大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)，均為脾胃熱盛之征。 3．肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀 證候：咽喉疼痛，吞咽不利，頭痛劇烈，聲音嘶啞，甚則失音，痰中帶血，全身或見胸脅脹痛，耳鳴耳聾，舌質(zhì)暗紅或瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或微黃，脈弦。局部檢查見喉部腫塊凹凸不平，色暗紅或有血絲纏繞，頸部或有惡核。 辨析：①辨證：咽喉疼痛，聲音嘶啞，頭痛，胸脅脹痛，舌質(zhì)暗紅或瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦，喉部腫塊色暗紅為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：肝氣郁結(jié)，疏泄失常，或脾虛氣滯，氣郁日久，氣血凝滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)聚而成腫塊，火熱上炎，蒸灼脈絡(luò)，則腫塊色暗，血絲纏繞；腫塊潰破；故痰中帶血；肝氣郁結(jié)，胸陽受阻，故胸悶脅痛。舌質(zhì)暗紅或瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦為氣滯血瘀之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.根據(jù)發(fā)生部位，喉癌可分為聲門癌、聲門上癌、聲門下癌和跨聲門癌4類。聲門癌早期出現(xiàn)聲嘶。聲門上和聲門下癌早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為喉部異物感、阻塞感、干咳或痰中帶血。晚期喉癌除聲嘶外，常有呼吸和吞咽困難，喉外部變形和頸淋巴結(jié)腫大。 2.喉鏡（間接、直接、纖維)檢查：觀察腫瘤部位、形態(tài)、大小、范圍和聲帶活動(dòng)度。腫瘤常呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，表面可有潰瘍、壞死及假膜。晚期腫瘤聲帶活動(dòng)受限或固定。 3.喉部X線平片、斷層片和CT檢查可明確腫瘤部位、范圍及有無軟骨破壞。 4.腫瘤活檢確診。 [附] 一、國際喉癌分類法（TNM) 1.癌腫部位（T) （1)聲門上癌原位癌；T1局限于原發(fā)區(qū)，聲帶運(yùn)動(dòng)正常。T2侵犯鄰近聲門上區(qū)，聲帶未固定。T3局限于喉腔內(nèi)，聲帶固定或侵犯環(huán)后區(qū)，梨狀窩或會厭前間隙。 （2)聲門癌原位癌：T1局限于聲帶，運(yùn)動(dòng)正常。T2已侵及聲門上區(qū)或聲門下區(qū)，聲帶運(yùn)動(dòng)正�；蚴芟蓿琓3局限于喉腔內(nèi)，聲帶固定。T4擴(kuò)散出喉腔外，破壞甲狀軟骨。 （3)聲門下癌原位癌：T1局限于聲門下區(qū)。T2侵犯聲帶，其運(yùn)動(dòng)正�；蚴芟蕖3局限在喉腔內(nèi)，聲帶固定。T4擴(kuò)散出喉腔外，破壞甲狀軟骨。 2.淋巴轉(zhuǎn)移（N)：No無臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。N1單個(gè)同側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，直徑在3cm以下。N2單個(gè)同側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，直徑在3cm以上，6cm以下，或多個(gè)同側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，在6cm以下。N2a單個(gè)同側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，3cm以上，6cm以下；N2b多個(gè)同側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，6cm以下。N3巨大的同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)。N3a同側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，6cm以下；N3b雙側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；N3c對側(cè)臨床轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。 3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M)-Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 二、我國通常所用的分期與TNM對照如下。 1.分期：l期：T1NoMo。2期：T2NoMo。3期：T3NoMo，T1或T2或T3N1Mo。4期：T4No或N1Mo；TN2或N3Mo；TNM1 2.病員全身情況（H)：Ho正�；顒�(dòng)。H1帶病但可以自理。H2 50%以上時(shí)間可自理，需他人協(xié)助。H3 50%以下時(shí)間自理，需護(hù)理。H4臥床不起，需住院。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 活組織檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 喉癌的癥狀表現(xiàn)與癌的原發(fā)部位及腫瘤范圍及大小有關(guān)。 1．聲門上癌：由于聲門上部的較寬廣的解剖，早期喉癌無明顯癥狀，只有咽部異物感，咽部不適感。腫瘤長大時(shí)表面出現(xiàn)潰爛可有疼痛而且向耳部放射。晚期腫瘤侵犯血管可有咳血，痰有臭味，侵犯到聲帶才出現(xiàn)聲音嘶啞，咳嗽，甚至呼吸困難。 2．聲門癌：因?yàn)槁晭前l(fā)音器官，所以早期就出現(xiàn)聲音嘶啞，初期不甚明顯或時(shí)輕時(shí)重，逐漸加重則表現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞，但發(fā)展較慢，由于聲帶淋巴管及血管均很少，不易轉(zhuǎn)移。晚期因腫瘤增大，阻塞聲門而出現(xiàn)呼吸困難，痰中帶血，疼痛等。 3．聲門下癌：癌瘤部位隱蔽在聲門下，在較長時(shí)間內(nèi)癥狀不明顯，腫瘤表面糜爛時(shí)出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，咽喉部疼痛和異物感。向上侵犯到聲帶，出現(xiàn)聲音嘶啞，阻塞呼吸道，出現(xiàn)呼吸困難。 |
| 體檢 | 1．望診：看喉體是否膨大，對稱，腫瘤增大時(shí)可將甲狀軟骨板向前或向兩側(cè)推開，表現(xiàn)喉體增寬，患側(cè)隆起，也要注意到喉前、喉前淋巴結(jié)大小，要看病人一般狀態(tài)，有無缺氧，呼吸困難，消瘦等表現(xiàn)。 2．聽診：有無聲音嘶啞，喉喘鳴。 3．觸診：觸喉部，觸及甲狀軟骨板有無膨隆及壓痛。檢查甲狀舌骨膜是否有腫塊、環(huán)甲膜是否增寬，注意甲狀腺是否有侵犯，有無腫塊。左右推動(dòng)喉體有否摩擦音，是否固定。最后要觸摸淋巴結(jié)，沿胸鎖乳突肌前緣全長檢查頸深淋巴結(jié)，特別要注意平舌骨平面頸動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)情況。再檢查喉前及氣管食管溝淋巴結(jié)，最后檢查頜下三角、頸后三角及鎖骨上三角淋巴結(jié)，注意淋巴結(jié)大小、硬度、活動(dòng)度等。 4．間接喉鏡檢查（1)聲門上癌：聲門上癌最容易漏掉的是會厭喉面癌，因?yàn)闀䥇挼膹?fù)蓋常常不容易看清楚癌腫。必要時(shí)表面麻醉下用會厭拉鉤拉起會厭仔細(xì)檢查，腫瘤多表現(xiàn)菜花樣、結(jié)節(jié)狀或潰瘍。要注意會厭前間隙及舌根部腫瘤侵犯情況。室?guī)О菏規(guī)О┍憩F(xiàn)粗糙、紅腫、結(jié)節(jié)狀、菜花狀和潰瘍的表現(xiàn)。聲門傍間隙受侵時(shí)表現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限。喉室癌更隱蔽，早期間接喉鏡下不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時(shí)表現(xiàn)喉室飽滿，表面仍有粘膜，穿出粘膜后表現(xiàn)菜花樣或乳頭狀突出。（2)聲門癌：聲門癌原發(fā)于聲帶，間接喉鏡下容易發(fā)現(xiàn)。早期表現(xiàn)聲帶充血、增厚、邊緣粗糙、乳頭狀或結(jié)節(jié)狀或凸凹不平，粉紅色或灰白色，聲門關(guān)閉不嚴(yán)。向深層侵犯時(shí)聲帶運(yùn)動(dòng)受限或聲帶固定。腫瘤向前、后發(fā)展時(shí)可超過前、后聯(lián)合到達(dá)對側(cè)。（3)聲門下癌：聲門下癌部位隱蔽，早期，間接喉鏡下不容易發(fā)現(xiàn)，晚期聲門下比較豐滿，患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)受限或聲帶固定。 5．直接喉鏡下檢查：在間接喉鏡檢查不夠滿意時(shí)行直接喉鏡檢查，可看清喉室、前聯(lián)合或越過聲門到聲門下。注意腫瘤的大小、部位甚至可探觸腫瘤活動(dòng)情況，但動(dòng)作要輕柔，否則引起出血。 6．纖維喉鏡檢查：纖維喉鏡檢查視野更清晰，注意腫瘤確切部位，周圍侵犯情況，對手術(shù)切除范圍，決定術(shù)式很重要。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 喉部X線檢查，CT檢查可顯示腫瘤大小、范圍，包括上、下范圍和左右范圍以及喉周圍的侵犯情況。造影劑檢查可明確梨狀窩或環(huán)后區(qū)有無腫瘤以及食道入口腫瘤侵犯情況。胸部X線檢查，看有否肺轉(zhuǎn)移。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | 活組織檢查：取活組織進(jìn)行病理檢查是喉癌診斷中不可缺少的步驟，一般在間接喉鏡下可進(jìn)行，如有困難者可在直接喉鏡下或纖維喉鏡下進(jìn)行。組織標(biāo)本采取要準(zhǔn)確，不易過淺或取自潰瘍面的壞死組織。有呼吸困難者應(yīng)先作氣管切開、然后再取。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．喉乳頭狀瘤：可發(fā)生于任何年齡，但幼兒多見，多發(fā)性，腫瘤可帶蒂，或基底廣，主要累及粘膜表面，不向深層發(fā)展，活檢可區(qū)別。 2．喉結(jié)核：喉粘膜蒼白、水腫、有糜爛和淺潰瘍，疼痛嚴(yán)重。常伴有肺結(jié)核，痰中查結(jié)核菌、活檢可確診。 3．喉梅毒：聲音嘶啞有特點(diǎn)：粗而有力，喉痛輕，病變多發(fā)生在喉前部，粘膜紅腫，常有隆起的梅毒瘤和較深的潰瘍，破壞組織較多，愈合后有瘢痕收縮粘連，致喉畸形，血清學(xué)檢查陽性。 4．聲帶息肉：腫物質(zhì)軟，乳白色，組織疏松，表面光滑，多數(shù)原發(fā)在聲帶。 5．喉室脫垂或喉氣囊腫：喉室粘膜表面光滑，無潰瘍，X線檢查見喉室消失或有含氣腔。 6．喉軟骨瘤：表面粘膜光滑，觸之甚硬，如發(fā)生在喉外，局部有腫塊，捫之堅(jiān)硬。 7．喉淀粉樣變、喉白斑、喉肉瘤、黑色素瘤等需活檢，根據(jù)病理確定診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈：腫瘤消失，呼吸和吞咽正常，隨訪5年無復(fù)發(fā)。 2.完全緩解：腫瘤消失，呼吸通暢，吞咽正常，維持1個(gè)月以上。 3.部分緩解：腫瘤縮小≥50%，癥狀改善，維持1個(gè)月以上。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 喉癌的治療，一百多年來，經(jīng)過不斷的總結(jié)和改進(jìn)，比較成功的辦法是手術(shù)切除，其治療效果與病例的選擇，適應(yīng)癥的掌握有關(guān)。早期的聲門癌放療和手術(shù)切除均有很好效果。晚期喉癌提倡綜合治療，即化療、手術(shù)、放療相結(jié)合效果較好，單獨(dú)用任何一種治療效果都不理想 。一、放射治療 （一)放療方法1 、根治性放療 （1)適應(yīng)癥：①T1或T2病例的聲門上癌和聲門癌。②全身情況不佳，不適合手術(shù)者的各期病例；有潰瘍性病變，合并組織水腫，聲帶固定者；病變累及深層組織和喉外者；同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不適合于手術(shù)治療者。 （2)放射源：60鈷或直線加速器、深部X線。 （3)劑量：聲門癌：患者仰臥位，頭后伸，以病變?yōu)橹行�，設(shè)4×4或5×5cm射野，射線與頸矢狀面呈90°角，行水平兩側(cè)射野對穿照射，如病變偏后，則用30°楔形濾過板，使前后部劑量接近，如病變在聲帶前2／3則不必用楔形濾過板，因?yàn)榇朔N照射本身能使聲門前部劑量比較高，每周劑量10～12Gy。 聲門上癌：以病變?yōu)橹行�，照射包括二腹肌下及頸內(nèi)靜脈中段淋巴結(jié)，設(shè)6×8cm射野。其下、前界基本同聲帶癌；上界平下頜角，后界自下頜角后緣向下與下界相交，其余同聲門癌，劑量達(dá)到50Gy時(shí)則縮小射野，集中照射原發(fā)灶（原發(fā)灶總劑量同聲門癌，限制在40Gy以內(nèi)) 2．術(shù)前放療：術(shù)前放療是因?yàn)槟[瘤較晚期為T3、T4病例，術(shù)中徹底切除較困難。術(shù)前放療可縮小腫瘤，但術(shù)者必須記住放療前的腫瘤范圍、切除范圍盡量按放療前的范圍切除，其方法及照射野同前，如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則包括在內(nèi)，一般在4～5周內(nèi)，劑量達(dá)到40～50Gy，放療結(jié)束后2～4周手術(shù)。 3．術(shù)后放療：術(shù)后放療是對晚期喉癌，術(shù)中切除不夠滿意，術(shù)后輔以放療增加療效。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如淋巴結(jié)被膜已破則亦行術(shù)后放療，術(shù)后放療應(yīng)及早開始，不要超過2周。照射野按術(shù)中情況設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)定要準(zhǔn)確，術(shù)后照射量鱗癌為60Gy，在6～7周內(nèi)完成，反應(yīng)強(qiáng)時(shí)亦不能低于50Gy。照射氣管口時(shí)應(yīng)換塑料套管。 4．姑息性放療：晚期腫瘤任何方法部難有效控制病變時(shí)，只能姑息治療，以緩解病人痛苦。照射劑量按病人身體狀況適當(dāng)增減，只要病人身體能耐受，可給根治量。 （二)放療合并癥 1．放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死：放射后喉的粘膜下血管及淋巴管栓塞而發(fā)生水腫。放射初期出現(xiàn)聲門水腫，在放射后數(shù)月發(fā)生喉部疼痛，皮膚紅腫，即喉軟骨膜炎的表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生軟骨壞死。尤其放射過量，或者放射前喉軟骨已被腫瘤侵犯或曾作過喉軟骨手術(shù)者，有時(shí)放療后反復(fù)取活檢時(shí)都容易因進(jìn)一步感染而致軟骨壞死。軟骨膜炎只采取保守治療有可能恢復(fù)，而軟骨壞死需手術(shù)切除壞死骨，必要時(shí)作全喉切除。 2．喉粘膜水腫：放療時(shí)引起的喉粘膜水腫，一般在1～2個(gè)月內(nèi)消失，如果水腫持續(xù)6個(gè)月以上未消退，或消退后重新又出現(xiàn)，應(yīng)考慮癌未被控制，應(yīng)行活檢，明確診斷。本合并癥與放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死的區(qū)別是無疼痛及無皮膚紅腫。二、手術(shù)治療：外科手術(shù)切除是喉癌治療的主要方法。手術(shù)的原則是徹底根治腫瘤和盡量保留喉功能。喉部分切除術(shù)就是基于既保存喉功能又能徹底切除腫瘤而設(shè)計(jì)的。實(shí)踐證明保存喉功能的術(shù)式及療效并不低于喉全切術(shù)，更重要的是術(shù)后發(fā)音效果比任何全喉切除術(shù)木后發(fā)音重建的效果都好。因此保存喉功能的手術(shù)得到普遍重視，以下介紹手術(shù)要點(diǎn) （一)喉癌手術(shù)治療的主要術(shù)式 1．聲帶切除術(shù)（cordectomy)：又稱喉裂開術(shù)適應(yīng)于早期聲帶癌，腫瘤較小、表淺，限于一側(cè)聲帶中段游離緣，距前聯(lián)合有5mm正常聲帶，聲帶活動(dòng)正常。切除范圍包括一側(cè)聲帶、喉室和聲門下的部分粘膜及粘膜下組織。術(shù)中注意：①首先于環(huán)甲膜垂直切開，用小拉鉤向兩側(cè)拉開，向上窺視聲門下區(qū)，觀察腫瘤侵犯情況。②自正中裂開甲狀軟骨板，但不要裂開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，用血管鉗自下向上插入聲門裂，將兩側(cè)聲帶自前聯(lián)合切開，然后用鐮狀刀切開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，直到甲狀軟骨上切跡上方。③暴露喉腔，在距腫瘤邊緣0．5cm以上部位水平切開粘膜，然后切斷聲帶后端，自后向前切除聲帶及周圍組織，分別選取數(shù)塊組織作冰凍切片檢查，如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞應(yīng)再作擴(kuò)大切除。 2．垂直半喉切除術(shù)（verticalhemilaryngectomy)：主要用于聲門癌的治療，適應(yīng)于一側(cè)聲帶病變侵犯到聲帶大部分，或向上侵犯到喉室，向下侵犯到聲門或聲帶活動(dòng)受限，但無論向任何方向侵犯，范圍均不得超過聲帶游離緣10mm。切除范圍包括患側(cè)部分或全部甲狀軟骨板，患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)Ш吐曢T下區(qū)環(huán)狀軟骨緣以上組織，病變近前聯(lián)合者要切除小部分對側(cè)甲狀軟骨板和少部分對側(cè)聲帶和室?guī)АＪ中g(shù)要點(diǎn)：①自中線切開甲狀軟骨外軟骨膜，剝離患側(cè)外軟骨膜，直至后緣，健側(cè)軟骨膜稍加剝離，沿患側(cè)甲狀軟骨板上緣和下緣自中線向外后切開外軟骨膜，向外翻轉(zhuǎn)，予以保護(hù)。②自中線切開甲狀軟骨板，橫行切開環(huán)甲膜，切開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，向兩側(cè)拉開，暴露喉腔。③如腫瘤范圍不大，可保留甲狀軟骨板后1／2，自患側(cè)甲狀軟骨板中點(diǎn)縱行切開甲狀軟骨板，然后用小尖刀沿室?guī)暇壓铜h(huán)狀軟骨上緣水平切開粘膜，再于聲帶突前作垂直切開。沿環(huán)狀軟骨上緣自前向后剪斷，直到甲狀軟骨的后1／2處。然后沿甲狀軟骨上緣剪下標(biāo)本。④如病變范圍較大，于近患側(cè)杓間區(qū)垂直切開粘膜，切除范圍包括患側(cè)整個(gè)甲狀軟骨。⑤將患側(cè)梨狀窩和環(huán)后區(qū)粘膜拉向喉腔與喉腔粘膜斷緣相縫合�；紓�(cè)甲狀軟骨外軟骨膜向內(nèi)與對側(cè)縫合，如不能與對側(cè)軟骨膜縫合，則與同側(cè)胸骨舌骨肌深面縫合，然后縫合環(huán)甲膜。將兩側(cè)胸舌骨肌對位縫合，關(guān)閉喉腔。⑥腫瘤較大，在切除甲狀軟骨板時(shí)將杓狀軟骨一并切除以減少粘膜縫合張力。如下影響粘膜縫合應(yīng)保留杓狀軟骨。⑦勿損傷健側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，以免術(shù)后引起喉狹窄，造成拔管困難。 3．正、側(cè)喉切除術(shù)（frontolaterallaryngectomy)：腫瘤從一側(cè)聲帶越過前聯(lián)合到達(dá)對側(cè)聲帶前段。切除范圍包括患側(cè)半喉和對側(cè)半喉的前部，喉腔中僅有一側(cè)喉室，室?guī)Ш吐晭У暮?／3及一側(cè)杓狀狀骨和杓會厭皺襞；將剩余的聲帶和喉室斷端縫合，梨狀窩內(nèi)壁及環(huán)后區(qū)粘膜向前拉，與喉腔中殘余的粘膜相縫合，以復(fù)蓋喉腔內(nèi)的創(chuàng)面。保留的兩則甲狀軟骨外軟骨膜自切口處相縫合，然后與胸舌骨肌深面縫合，將舌骨復(fù)位、縫合，再縫合胸骨舌骨肌，從而構(gòu)成了喉腔的前壁和側(cè)壁，為肌瓣修補(bǔ)成形術(shù)，術(shù)腔放擴(kuò)張子固定。 4．聲門上水平半喉切除術(shù)（horizontalsupraglotticlaryngectomy)：適應(yīng)于早期會厭癌，切除會厭軟骨，兩側(cè)室?guī)�、喉室、杓會厭鄒壁的大部分，會厭前間隙和前聯(lián)合以及兩側(cè)甲狀軟骨板、杓狀軟骨以外的全部聲門上組織。 5．水平垂直半喉切除術(shù)（horizontal-verticalpartiallaryngectomy)：該術(shù)式又稱3／4喉切除術(shù)，適應(yīng)于聲門上喉癌，一側(cè)向下發(fā)展到達(dá)聲門，另一側(cè)侵犯到室?guī)暇壱陨�，使室�(guī)岸问芾�。早期梨狀窩癌原發(fā)于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，侵犯到同側(cè)杓會厭皺壁及會厭者。切除范圍包括全會厭，一側(cè)室?guī)А⒑硎诣紩䥇挵櫫�，杓狀軟骨、聲帶以及聲門下組織（環(huán)狀軟骨上緣以上)，患側(cè)甲狀軟骨板以及會厭前間隙；只保留一側(cè)聲帶、杓狀軟骨和相對應(yīng)的甲狀軟骨板。 6．全喉切除術(shù)（totallaryngectomy)：全喉切除術(shù)是治療喉癌較徹底和較安全的手術(shù)，適合于范圍較大的腫瘤，不宜行喉部分切除者，如跨聲門癌、聲門上癌、聲門癌，環(huán)后癌、聲門下癌、梨狀窩癌等。手術(shù)切除的范圍，包括全喉，上段氣管以及附著于喉外的部分胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌、舌骨、舌根、下咽粘膜、甲狀脾、頸段氣管等。可根據(jù)病變范圍決定切除的范圍。 （二)喉切除手術(shù)后合并癥及其處理 1．局部感染：全喉切除術(shù)后局部切口感染很常見，其原因是多方面的，歸納起來有兩個(gè)因素：①病人的因素包括病人身體素質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)，腫瘤的大小，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因而手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長、增加感染機(jī)會。另外晚期腫瘤本身合并有感染，切除范圍過大，局部粘膜很免強(qiáng)縫合，張力大，傷口容易裂開，下咽分泌物滲透粘膜傷口內(nèi)，進(jìn)入肌肉間隙引起感染。術(shù)前氣管切開，術(shù)前放療等都增加感染機(jī)會。②醫(yī)生因素：醫(yī)生手術(shù)中操作粗暴，無菌觀念不強(qiáng)，增加感染。另外術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，不及時(shí)給病人吸痰，口腔中大多分泌物使病人頻頻下咽。吞咽動(dòng)作如同經(jīng)口進(jìn)食一樣對傷口產(chǎn)生很大壓力，使傷口裂開，分泌物進(jìn)入肌肉間隙增加感染。術(shù)后抗生素應(yīng)用不當(dāng)，營養(yǎng)補(bǔ)充不及時(shí)等都會促成感染形成。 2．咽瘺：咽瘺的發(fā)生率國內(nèi)、外報(bào)告相差甚遠(yuǎn)，從7．6～65％不等，如同時(shí)行頸廓清術(shù)時(shí)咽瘺更多，咽瘺的主要原因有兩點(diǎn)：①感染，輕者數(shù)日后愈合，重者發(fā)生咽瘺。大多數(shù)人認(rèn)為術(shù)前氣管切開增加感染率，因而咽瘺增多，本人統(tǒng)計(jì)我院全喉切除165例，其中術(shù)前氣管切開者感染率并不高。分析其原因，術(shù)前氣管切開者均因腫瘤晚期阻塞呼吸道，病人身體極度疲倦，嚴(yán)重缺氧，抵抗力很差。術(shù)前氣管切開后，病人身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，糾正了缺氧狀況，因而恢復(fù)了抵抗力，再作全喉切除，病人耐受力較好。如果在病人發(fā)生呼吸困難情況下于氣管切開后立即行全喉切除木，術(shù)后抵抗力低，抗感染力差，增加感染機(jī)會。②下咽缺損處粘膜縫合不嚴(yán)或張力過大，下咽分泌物擠入肌肉間隙中，然后發(fā)生感染。 3．吞咽困難：部分病人術(shù)后二周后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)發(fā)生吞咽困難，可能由于較長時(shí)間未經(jīng)口進(jìn)食，加上手術(shù)創(chuàng)傷打亂了原有的結(jié)構(gòu)，吞咽動(dòng)作需要重新調(diào)正，尚未及時(shí)恢復(fù)。有部分病人因環(huán)咽肌痙孿，囑病人慢慢練習(xí)，不必急于處理，可逐漸恢復(fù)。 4．肺部感染：術(shù)中分泌物或血液流入氣管中，術(shù)后未及時(shí)吸出氣管中分泌物，老年體弱者易發(fā)生肺部感染，加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理，調(diào)正抗生素使用能控制感染。 5．術(shù)后大出血，術(shù)后大出血，大多數(shù)是因?yàn)楦腥竞蟠笱芨癄�、破裂，如頸動(dòng)脈、靜脈破裂等，可能與頸廓清術(shù)及術(shù)前放療等因素有關(guān)，使局部營養(yǎng)不良，傷口愈合差而致感染。另外術(shù)后血管結(jié)扎線脫落，引起出血，大多在24小時(shí)以內(nèi)出血、比較少見，只要術(shù)中仔細(xì)止血，一般不會發(fā)生。 6．氣管內(nèi)干痂形成：因氣候干燥及環(huán)境因素氣管內(nèi)形成干痂，阻塞氣管引起呼吸困難，囑病人居住房間用加濕器，地面上多灑水，氣管口多滴鹽水，勤吸痰，可避免干痂形成。 7．氣管口狹窄：瘢痕及組織增生而致呼吸困難，氣管口固定于皮膚時(shí)因皮膚切除太少，形成多余皮膚，氣管口不夠?qū)挄�，吸氣時(shí)皮膚向氣管口內(nèi)皺縮，因而必須戴套管，否則發(fā)生吸氣性呼吸困難。另外，氣管套管下方氣管內(nèi)粘膜增厚、肉芽、纖維增生，使氣管粘膜形成環(huán)形狹窄，這可能與病人肺部感染等劇烈咳嗽套管不斷撞擊氣管內(nèi)粘膜所致；也可能與病人免疫狀態(tài)改變，發(fā)生纖維化有關(guān)。 8．氣管口壞死物脫落阻塞呼吸道：術(shù)后放療的病人經(jīng)常發(fā)生氣管口因放療而壞死，在換套管時(shí)（因放療前要更換塑料套管)要仔細(xì)慎重，本科曾遇到一例在更換套管時(shí)壞死組織脫落阻塞呼吸道窒息而死亡。 術(shù)后處理及護(hù)理： 1)．保持呼吸道通暢，床邊備吸引器，要有兩個(gè)吸引器頭，一個(gè)吸口腔中分泌物，一個(gè)吸氣管中分泌物，兩者不能交替使用，每天更換內(nèi)套管，如分泌物多每天更換多次，只少每天更換一次。 2)．鼻飼兩周，兩周后傷口無感染時(shí)作鋇劑食道透視，看下咽有否竇道，確信無竇道時(shí)可拔悼鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食。開始時(shí)進(jìn)流食，2～3天后進(jìn)半流或軟食，一周后進(jìn)普食。 3)術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流條。 4)全身用廣譜抗生素控制感染，7天拆線，氣管口縫線在10天后拆除。 5)病人頭部前傾位，不要后仰，因而病人坐起時(shí)或臥位時(shí)要用手托頭，不要頸部用力，有利于傷口愈合。 6)囑病人不要作吞咽動(dòng)作，口腔中分泌物要用吸引器吸出，因吞咽動(dòng)作不但增加下咽壓力，如經(jīng)口進(jìn)食一樣能促使傷口裂開，也易使分泌物進(jìn)入肌肉間隙，增加感染。 7)術(shù)后每天觀察體溫，一般規(guī)律為術(shù)后體溫3～4天升高，5～6天后下降，一周左右恢復(fù)正�；蚪咏�，如果一周后體溫持續(xù)不降或下降后又上升，提示已有局部感染或肺部感染，應(yīng)及時(shí)檢查傷口和肺部檢查，有時(shí)傷口深部感染，表面看不出來，稍加擠壓就有膿流出，應(yīng)及時(shí)調(diào)正抗生素。 8)．術(shù)后第三天更換敷料，頸部傷口敷料，一般情況下不必更換，但術(shù)后第三天因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)，已松弛，不能起到壓迫傷口作用，另外敷料因滲出液而污染，更主要的是術(shù)后如果傷口有感染常于第三天表現(xiàn)出來，所以要更換敷料，檢查傷口，重新包扎。 9)．聞氣味，術(shù)后走近病房時(shí)，如果聞到有臭味時(shí)一定要找原因，及時(shí)打開敷料檢查，因?yàn)閭诟腥居袝r(shí)因頸部包扎而看不清，房間有臭味，多數(shù)由于傷口感染所致。 10)．咽瘺的處理：傷口感染，當(dāng)確信有咽瘺時(shí)（有唾液自傷口中流出)，應(yīng)每天換藥，如膿多每天換2次，用雙氧水沖洗或抗生素液沖洗，（如慶大霉素液等)，清除腐爛組織，放置碘紡紗條，加壓包扎。碘仿紗條有消炎殺菌作用，效果較好，也能刺激傷口中肉芽生長。如果傷口中無腐爛物及膿性分泌物時(shí)則不必放碘紡紗條，只加壓包扎即可，待2～3天后就能愈合，不必每天換藥。在有咽瘺者必須停止經(jīng)口進(jìn)食，如果咽瘺較大，估計(jì)短期內(nèi)不能愈合者，為維持營養(yǎng)可行空腸造瘺。經(jīng)處理后2～3個(gè)月仍不能愈合時(shí)可行咽瘺修補(bǔ)術(shù)或強(qiáng)行經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)囑病人用紗布堵住瘺孔。 （三)喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：喉癌已發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)與未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)予后明顯不同，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)是死亡最重要原因。因此對頸淋巴線轉(zhuǎn)移的喉癌淋巴結(jié)的處理與原發(fā)灶的處量同樣重要，是減少復(fù)發(fā)，提高治愈率極重要步驟。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、部位、癌細(xì)胞分化程度有關(guān)，在處理頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)綜合考慮，聲門上區(qū)癌因其解剖的特點(diǎn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，其次為聲門下癌，聲門癌轉(zhuǎn)移最少，因此聲門上型癌N1～N3的病例都應(yīng)行頸廓清術(shù)，行何種廓清可由術(shù)者根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)選擇對于頸部未捫到淋巴結(jié)者是否行頸廓清術(shù)目前意見尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為未捫及頸淋巴結(jié)的聲門上型癌有相當(dāng)一部分已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)行頸廓清術(shù)。另外有人主張不必都行頸廓清術(shù)，術(shù)中行探查患側(cè)頸上深淋巴結(jié)，送冰凍病理檢查，只有陽性時(shí)才作，如為陰性可不作處理，術(shù)后密切觀察。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)再手術(shù)也不晚。對于聲門癌由于轉(zhuǎn)移很少，在未捫到頸淋巴結(jié)時(shí)不作頸廓清術(shù)，當(dāng)捫到淋巴結(jié)可疑癌轉(zhuǎn)移時(shí)行單純淋已結(jié)切除，冰凍切片檢查，陽性時(shí)作，陰性時(shí)不作。術(shù)后密切觀察，但對Ⅲ、Ⅳ期聲門癌應(yīng)行頸廓清術(shù)。對于聲門下癌處理同聲門上癌，但要注意喉前淋巴結(jié)、氣管傍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。以下簡單介紹喉癌頸轉(zhuǎn)移的頸廓清術(shù)： 1．功能性頸廓清術(shù)：功能性頸廓清術(shù)目的是既可清除頸部轉(zhuǎn)移灶，又可保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)兼顧外觀完美，是目前比較受歡迎的手術(shù)，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，治療效果同根治性頸廓清術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是：①可避免根治性頸廓清術(shù)切斷副神經(jīng)后帶來的肩胛綜合癥；②如行雙側(cè)頸廓清術(shù)則一側(cè)行根治性，另一側(cè)行功能性，保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可避免顱內(nèi)壓急劇上升而帶來的危險(xiǎn)；③保留頸內(nèi)靜脈及其分支給游離組織移植血管吻合創(chuàng)造有利條件；④保留胸鎖乳突肌有利于保護(hù)頸總動(dòng)脈，特別是放療后手術(shù)者可減少皮瓣壞死，頸動(dòng)脈破裂；⑤女性患者外形美觀恢復(fù)更好。 適應(yīng)癥：①頸淋巴結(jié)為N0、或N1、N2可作選擇性頸廓清術(shù)。 禁忌癥：頸淋巴結(jié)為N3；N2部分禁忌。 術(shù)前準(zhǔn)備：①全身檢查：血、尿常規(guī)，心、肺、肝、腎功能檢查，②頸局部檢查確定淋巴結(jié)大小、部位、活動(dòng)度，必要時(shí)行CT檢查。③頸部備皮：上至耳發(fā)際內(nèi)2寸、面頰部，下至上胸部。 2．根治性頸廓清術(shù)：根治性頸廓清術(shù)目的是為更徹底切除轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)。因喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是頸上、中深淋巴結(jié)，因此主要清除頸外側(cè)淋巴結(jié)，切除范圍：上界為下頜骨下緣、下頜角和乳突的連線，下界為鎖骨上緣，前界為頸中線，后界為斜方肌前緣。在此范圍內(nèi)的頸闊肌以深，椎前筋膜以淺的組織都可切除，包括胸鎖乳突肌、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頜下腺和腮腺下極、副神經(jīng)以及此區(qū)域內(nèi)的結(jié)締組織、脂肪組織。 適應(yīng)癥：①喉癌已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，而且淋巴結(jié)數(shù)目多，活動(dòng)差；②N3者；③估計(jì)喉癌原發(fā)灶能根治者；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；一般狀況較好者�？傊�，N0、N1、N2、N3都可作，但怎樣決定根治性頸廓清術(shù)要根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位而定。例如聲門上癌N0時(shí)先切除一側(cè)頸上深淋巴結(jié)，如陽性則行根治性廓清，同時(shí)也行對側(cè)功能性廓清。聲門癌N0時(shí)可不必根治性廓清。 禁忌癥：①喉部原發(fā)灶不能徹底切除者；②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③頸部轉(zhuǎn)移廣泛不能徹底切除者；①全身情況差不能耐受手術(shù)者。 目前較常用的方法 （1)傳統(tǒng)方法：此法操作由下向上，即掀起皮瓣后，由下方開始切斷胸鎖乳突肌下端，暴露出頸內(nèi)靜脈下端在鎖骨上�。�5～2cm處切斷，將其近心端用4號線結(jié)扎然后再用1號線縫扎一次，遠(yuǎn)側(cè)端結(jié)扎。然后沿椎淺筋膜淺面，將整個(gè)大塊組織由下向上解剖，沿頸總動(dòng)脈向上分離，在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌，向外側(cè)沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離，切斷2、3、。頸叢神經(jīng)，切斷、結(jié)扎頸外靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，方法同下端，在乳突尖下方切斷胸鎖乳突肌，游離二腹肌后腹，暴露頸內(nèi)靜脈，用血管鉗挾住，切斷、結(jié)扎和縫扎，切斷副神經(jīng)，至此將正個(gè)大塊標(biāo)本切除。 （2)改良方法（李振權(quán)法)：此法操作特點(diǎn)是由上而下，即先由頸后三角、斜方肌前緣進(jìn)入達(dá)椎前筋膜淺面，然后向前解剖，切斷、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈上端。再由上向下由深而淺切除頸部大塊組織與傳統(tǒng)方法正好相反。 （3)另一改良方法（費(fèi)聲重法)：將上述兩種方法結(jié)合起來，即頸內(nèi)靜脈先結(jié)扎其上端，而胸鎖乳突肌先切斷其下端。兩種改良法的優(yōu)點(diǎn)是先結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈上端，靜脈內(nèi)壓小、便于術(shù)中操作、如先切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈下端則由于靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓大，靜脈粗大數(shù)倍，影響手術(shù)操作，不安全；先切斷上端無此現(xiàn)象。 另外上端情況復(fù)雜，難度大，先難后易減少術(shù)者疲勞，工作效率高，但此法不適于功能性頸廓清，頸上深有較大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)也不適于此法。其他處理同功能性頸廓清術(shù)。 3．頸廓清術(shù)的并發(fā)癥：頸廓清術(shù)的并發(fā)癥較多，現(xiàn)按解剖系統(tǒng)介紹幾種常見并發(fā)癥。 （1)血管系統(tǒng)并發(fā)癥：①頸動(dòng)脈破裂：據(jù)統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈破裂約占3％左右，主要原因是術(shù)前放療，劑量超過50Gv，時(shí)間超過3個(gè)月時(shí)較易發(fā)生，另外轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵入動(dòng)脈壁，術(shù)后嚴(yán)重感染，抗生素使用不當(dāng)，大血管糜爛致出血。處理：輸血、壓迫、結(jié)扎止血。②頸內(nèi)靜脈破裂：主要因手術(shù)誤傷，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈粘連，鎖骨上或顱底常規(guī)結(jié)扎處破裂，結(jié)扎線滑脫等。處理：壓迫、結(jié)扎止血。 （2)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①迷走神經(jīng)損傷：單側(cè)迷走神經(jīng)切斷時(shí)表現(xiàn)暫時(shí)性心律快，呼吸困難。處理：給迷走神經(jīng)興奮劑，減慢心律，如心得安等，脈博超過140次／分給西地蘭等，一般7～10天就能恢復(fù)。雙側(cè)切斷立即死亡。②副神經(jīng)損傷：副神經(jīng)在鎖骨上5cm處進(jìn)入斜方肌，因此在結(jié)扎頸橫動(dòng)脈時(shí)易損傷，出現(xiàn)肩腫綜合癥：肩下垂、不能舉肩、上臂不能外展，肩周痛，斜方肌萎縮，關(guān)節(jié)周圍炎，處理：術(shù)中切斷時(shí)可吻合，術(shù)后手臂爬行訓(xùn)練，術(shù)后7～14天開始訓(xùn)練，3個(gè)月后癥狀可消失。③隔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)隔肌麻痹，V3肺不張但對側(cè)隔神經(jīng)或同側(cè)副隔神經(jīng)可代償，要用足量抗生素控制肺感染。④面神經(jīng)下頜緣支損傷：表現(xiàn)下唇癱，下頜下切口要深些，讓神經(jīng)在皮瓣上就不會損傷。⑤舌下神經(jīng)損傷：表現(xiàn)舌癱瘓，可吻合或神經(jīng)移植。 （3)其他損傷：①乳糜瘺：胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交角處進(jìn)入上腔靜脈，但也有高出鎖骨上3cm。損傷時(shí)表現(xiàn)術(shù)后傷口滲出很多，鎖骨上內(nèi)側(cè)有液性隆起，皮瓣充血、水腫。實(shí)驗(yàn)室用脂肪染色呈陽性，處理：加壓包扎，7～10無可愈合，②胸膜頂破裂：由于頸內(nèi)靜脈結(jié)扎過低，麻醉不穩(wěn)，術(shù)中看到有氣泡外溢。處理：在正壓呼吸下縫扎，胸腔用閉式引流，3～5天后可愈合。 （四)全喉切除術(shù)后發(fā)音重建 喉全切除術(shù)后病人失去了發(fā)音器官，因而喪失了說話及經(jīng)鼻呼吸的功能。恢復(fù)病人的語言功能對病人最為迫切，全喉切除術(shù)一百多年來，一直在探討這個(gè)問題，有多種多樣的發(fā)音方法，但歸納起來可分為三種，即食管發(fā)音法，手術(shù)發(fā)音重建術(shù)和人工喉發(fā)音。 1．人工喉：人工喉有多種，歸納起來可分為兩大類，即機(jī)械人工喉和電子人工喉。機(jī)械人工喉有許多缺點(diǎn)，發(fā)音質(zhì)量差，有金屬聲，而且發(fā)音時(shí)需用手扶持，攜帶不方便，不衛(wèi)生。電子人工喉克服了不衛(wèi)生等缺點(diǎn)，但病人頸部皮膚要好，因?yàn)榘l(fā)音時(shí)需與頸部皮膚接觸，手術(shù)后頸部皮膚瘢痕、放療后頸部皮膚糜爛，都影響發(fā)音，而且價(jià)錢昂貴，需換電池，發(fā)音質(zhì)量也不好，很多病人也不愿意使用。 2．食道發(fā)音：食道發(fā)音音質(zhì)較好，最方便，最簡單，不需要任何輔助工具，只要病人能耐心訓(xùn)練，經(jīng)過一段較長時(shí)間就能掌握，但是有些病人仍不能掌握，而且發(fā)音時(shí)間不能長，連續(xù)發(fā)音時(shí)更差，說長句子更困難。方法：病人在發(fā)音前需向食道中注入空氣而后收腹，用膈肌壓食道，將空氣擠出到下咽，沖擊下咽的粘膜或瘢痕，發(fā)生振動(dòng)而發(fā)音，再配合口腔、舌及牙齒的運(yùn)動(dòng)把音節(jié)變成詞和句子。病人必須掌握當(dāng)食道空氣被擠出后再重新注入，這樣才能保持連續(xù)發(fā)音。再注入空氣時(shí)（一般用吸氣和吞咽的方法)需要時(shí)間，因而發(fā)音需有間斷，很難連續(xù)。但是訓(xùn)練好的病人可以縮短間隔注氣的時(shí)間。家屬和親友應(yīng)鼓勵(lì)病人，樹立信心和勇氣。開始訓(xùn)練時(shí)可以讓發(fā)音好的病人示范，回家自己在無人的情況下苦練，一般經(jīng)1～2個(gè)月都能不同程度的掌握食道發(fā)音。 3．手術(shù)發(fā)音重建術(shù) （1)氣管、食管瘺發(fā)音重建術(shù)：此種方法是在氣管和食道之間造一通道。當(dāng)呼氣時(shí)空氣可經(jīng)過通道進(jìn)入食道上段或下咽，空氣振動(dòng)下咽任何一結(jié)構(gòu)（粘膜、韌帶、瘢痕等)，再配合舌、齒、口腔運(yùn)動(dòng)等而發(fā)音。此手術(shù)方法不難、對其效果評定只看發(fā)音和誤吸關(guān)系解決的如何，氣管與食道之間通道太大，經(jīng)口呼吸，發(fā)音會好、但誤吸不能解決。因?yàn)檫M(jìn)食時(shí)必然會有食物通過通道進(jìn)入氣管中。通道太小時(shí)，誤吸會好些，發(fā)音也能較好，但呼吸量不夠。目前有人將通道方向向下，解決誤吸好些，現(xiàn)介紹天津李樹玲教授方法： 于第一氣管環(huán)之上切除喉，在氣管前壁正中縱行裂開約2cm切口，然后在縱行裂口下端水平切開氣管前側(cè)壁，保留后壁約2cm不切開，然后在氣管后壁（食道前壁)作"V"字切口，此切口各邊長約1．5cm，切透入食道中，作成一尖向下，底邊在上的三角形瓣。再將三角形缺損的兩邊創(chuàng)緣自下向上縫合2～3針，使氣管后壁與食道前壁縫合在一起（約2／3)，將三角形瓣推入食道中，其通道直經(jīng)約0．5cm，再將已切開的氣管前側(cè)壁修正成上寬3cm，下緣寬2cm瓣，剪去不需要的部分，然后將上端互相拉攏縫合，形成帽狀空間，有利于空氣進(jìn)入食道。然后固定氣管口于頸前皮膚，氣管的邊也與頸皮膚固定。 這樣在發(fā)音時(shí)只要用手指堵住氣管口，空氣經(jīng)瘺孔沖開三角形瓣進(jìn)入食道中，在吞咽時(shí)由于三角瓣復(fù)蓋氣管食道通道，使食物不能流入氣管中，克服了誤吸的缺點(diǎn)，但是此手術(shù)不容易達(dá)到設(shè)想的完好，三角形瓣不像想象的那樣機(jī)械的起到會厭的作用，常由于感染致三角形瓣腐爛變形或三角形瓣封閉，造成失敗。 （2)氣管、咽吻合術(shù)：氣管咽吻合術(shù)是將全喉切除術(shù)后，將氣管斷端向上提與下咽吻合，使氣管中的空氣直接經(jīng)過下咽，此術(shù)由Arslan在1972年發(fā)表、由Vega進(jìn)一步擴(kuò)大其適應(yīng)癥。手術(shù)的要點(diǎn)是首先于第4～5氣管環(huán)行低位氣管切開，保留甲狀軟骨板外軟骨膜，保留會厭的上半部和保留環(huán)狀軟骨，將氣管上段稍加游離，以便于上提，要保留舌骨，以便于固定氣管時(shí)有支撐力。只有滿足這些條件，才有助于手術(shù)成功。 適應(yīng)癥：聲門癌已侵犯兩側(cè)聲帶者或聲帶固定或已侵犯到室?guī)�，不適于部分喉切除。聲門下癌未侵犯到環(huán)狀軟骨下緣及未穿出環(huán)甲膜，聲門上癌未超過室?guī)б陨霞拌紩䥇挵欞拧?br> 方法：按以上要求切除喉之后，先將咽口下緣粘膜與氣管口斷緣之后壁粘膜相縫合，以咽粘膜翻入氣管內(nèi)相縫合，以復(fù)蓋氣管斷緣軟骨。再將咽口兩側(cè)緣上、下縫合，縮小咽口。抽出墊肩使頭稍前傾，減少縫合張力，切開第一氣管環(huán)軟骨，壓扁后縫合1針，使氣管口變小。 將氣管斷端前部和會厭根部縫合，這樣氣管斷端與咽腔吻合完畢。然后用粗絲線或尼龍線穿透氣管軟骨環(huán)下緣或環(huán)狀軟骨下緣，不透過粘膜，向上從舌骨下緣穿入舌根部再穿出舌根部，暫不打結(jié)，穿上2～4針后與助手一起打結(jié)，使氣管上提，使氣管腔與下咽腔相通。然后將保留的甲狀軟骨外軟骨膜包干氣管上段外面加固，再用胸骨舌骨肌復(fù)蓋互相縫合，最后縫合皮膚，更換麻醉套管。 此法仍沒有解決好經(jīng)口呼吸和誤吸的關(guān)系，只解決發(fā)音問題，為減少誤吸就要縮小氣管與咽吻合口，因而病人術(shù)后仍需要戴氣管套管，維持呼吸。 （3)氣管食管造瘺按裝發(fā)音管法：氣管、食管造瘺后恐其封閉，有人曾用一特制的小管插入，使其保持造瘺通暢。其中Blom一singer特制的小管有其特色，其口有特制的單向活瓣，在發(fā)音時(shí)允許空氣自小管中通過，平時(shí)能阻止食物進(jìn)入氣管中，自1979年美國Blom一Singer開始應(yīng)用于臨床獲得成功，并被許多人采用。國內(nèi)劉清明研制的發(fā)音鈕行喉全切除術(shù)后發(fā)音重建術(shù)亦獲成功，并得到一定的應(yīng)用推廣；發(fā)音鈕采用硅橡膠材料，其結(jié)構(gòu)包括五部分①單向瓣膜；②瓣膜保護(hù)圈；③食管端固走盤；④通氣管；⑤氣管端固定盤。以下介紹發(fā)音鈕安裝法： 喉全切除術(shù)后發(fā)音鈕Ⅱ期安裝法：常規(guī)喉全切除術(shù)后，傷口愈合1個(gè)月以上即可安裝。發(fā)音鈕安裝在氣管瘺口正對的后壁上。操作方法：用2％利多卡因1～2ml，注射在氣管瘺口正對的后壁粘膜下，助手在粘膜麻醉下插入食管鏡至該處，相當(dāng)氣管瘺口上緣向下約1．0cm處，作一橫切口，長約6mm，取一鼻飼管或直徑5mm的橡膠管，經(jīng)切口插入食管腔，從食管鏡內(nèi)拉至口外，將發(fā)音鈕的氣管端固定盤套入鼻飼管殘端內(nèi)，固定牢，拉回到氣管腔，放妥發(fā)音鈕。立即堵氣管瘺口試發(fā)音，成功后手術(shù)結(jié)束。另一種安裝法，采用止血鉗夾持發(fā)音鈕的食管端固定盤，經(jīng)上述切口（加長為10mm)。插入食管腔。此法因切口較長，注意防止食管粘膜包埋發(fā)音鈕的食管端，阻礙發(fā)音。 喉全切除術(shù)中發(fā)音鈕Ⅰ期安裝法：先行氣管造瘺，保證造瘺口徑在12mm以上。然后施行常規(guī)喉全切除術(shù)，完成喉切除之后，經(jīng)氣管殘端口向其后壁作一橫切口，長約6～8mm，切口位置相當(dāng)造瘺口上緣水平。取扁桃體止血鉗的彎頭，經(jīng)切口從氣管面插入食管腔，夾持發(fā)音鈕的氣管端固定盤，拉到氣管腔，將發(fā)音鈕的上下關(guān)系放妥，縫合氣管殘端口，即安裝結(jié)束。為防止因環(huán)咽肌痙攣引起發(fā)音困難，術(shù)中將環(huán)咽肌正中縱行切開。關(guān)閉咽腔，頸部組織縫合時(shí)，不可牽拉過緊，以避免咽腔阻力過大，影響發(fā)音效果。 術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練方法：根據(jù)發(fā)音鈕的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，配戴硅橡膠氣管套管可提高發(fā)音效果，所以主張不論Ⅰ期或Ⅱ期安裝者均戴硅橡膠氣管套管，在其彎曲部上面剪一橢圓孔，大小約10×6mm，使氣流容易進(jìn)入發(fā)音鈕通氣管。發(fā)音訓(xùn)練前先向病人講明堵管（造瘺口)發(fā)音的方法，使病人不要精神緊張，頸部放松，不可用氣過猛，輕松的使肺內(nèi)氣流送入下咽腔。先練習(xí)發(fā)"啊…，衣…，烏…"。再練習(xí)讀數(shù)字，連續(xù)10個(gè)以上數(shù)字，聲時(shí)值7～10秒，即能 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證選方 1．肺熱郁蒸，痰熱壅滯 治法：清肺瀉熱，化痰散結(jié)。 方藥：黃連清喉飲（《外科證治全書》)加減。黃連12g，黃芩12g，連翹12g，桔梗10g，牛蒡子10g，甘草6g，射干12g，玄參15g，赤芍15g，荊芥10g，防風(fēng)10g。可選加生南星、生半夏、貓爪草、浮海石等解毒祛痰散結(jié)的藥物。 2．脾胃熱盛，火毒困結(jié) 治法:瀉火解毒，活血散結(jié)。 方藥黃連解毒湯（《外臺秘要》)加減。黃連12g，黃芩12g，黃柏12g，梔子12g。宜加桃仁、紅花、澤蘭、三棱、莪術(shù)、貓爪草等活血祛瘀，攻堅(jiān)散結(jié)之品；熱甚者，選加龍膽草、山豆根、板藍(lán)根、夏枯草；頭痛劇烈者，加露蜂房、田七、五靈脂等，亦可服云南白藥；痰多者加天竹黃、瓜蔞仁、浙貝母等。 3、肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀 治法：活血祛瘀，行氣散結(jié)。 方藥：會厭逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。桃仁10g，紅花10g，桔梗10g，甘草6g，生地15g，當(dāng)歸10g，玄參15g，柴胡12g，枳殼10g，赤芍15g。宜加青皮。香附、郁金等行氣通經(jīng)，解郁散結(jié)之品；若肝郁化火，口干口苦者，加龍膽草、夏枯草、梔子。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 手術(shù)治療，放射治療或二種治療的結(jié)合，是當(dāng)前治療喉癌的主要方案。早期手術(shù)與放療效果相似，而對中、晚期患者多采用手術(shù)與放療結(jié)合的治療方案。手術(shù)治療喉癌是目前最多選用的治療方法，術(shù)式的選擇則根據(jù)具體情況而定，近年來，我國喉癌手術(shù)水平有了很大提高，腫瘤切除后，可酌情施行各種功能重建術(shù)，以提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤形成為正氣虛損，臟腑失調(diào)而致痰凝氣滯血瘀互結(jié)為患，強(qiáng)調(diào)整體功能調(diào)節(jié)，目前中西醫(yī)結(jié)合治療喉癌的研究和經(jīng)驗(yàn)介紹文獻(xiàn)報(bào)道不多，可做為西醫(yī)治療的輔助和補(bǔ)充，如冬蟲夏草具有抗癌作用。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
