醫(yī)改方案推收支兩條線兩大問(wèn)題 付費(fèi)機(jī)制需要引入競(jìng)爭(zhēng)

嘉賓：顧昕  北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 

         余暉  中國(guó)社科院工經(jīng)所研究員

　　提問(wèn)：在基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，方案提出政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在核定任務(wù)的基礎(chǔ)上探索收支兩條線和總額預(yù)付值的兩個(gè)辦法。
 
 
收支兩條線相當(dāng)于政府行政干預(yù)的手段，總額預(yù)付制是通過(guò)購(gòu)買服務(wù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的盈利，這兩種方式從本質(zhì)上講，應(yīng)該說(shuō)是有很大的差異，或者是截然不同的，但是現(xiàn)在同時(shí)被列入醫(yī)改可以探索的方向，這是為了平衡來(lái)自不同方面觀點(diǎn)的結(jié)果。但是這樣兩個(gè)相互有矛盾的路徑放在同一方案中，會(huì)不會(huì)對(duì)以后方案實(shí)施帶來(lái)影響？

　　收支兩條線還是總額預(yù)付制？

　　顧昕：其實(shí)基層也好、非基層也好，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作道理都是一樣的，也不存在基層另搞一套，另搞一套我們看看是好還是壞。如果我們對(duì)基層實(shí)行收支兩條線，這是在一堆醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立一個(gè)行政化體系。實(shí)際上是通過(guò)行政手段進(jìn)行資源配置的一種機(jī)制。

　　讓醫(yī)院成為獨(dú)立的法人，為他自己的決策來(lái)負(fù)責(zé)，這是一種市場(chǎng)機(jī)制，要讓它競(jìng)爭(zhēng)起來(lái)。所謂有競(jìng)爭(zhēng)、有活力，大家都是獨(dú)立法人，大家一起競(jìng)爭(zhēng)，誰(shuí)服務(wù)好，資源就多，服務(wù)不好，資源就少，大家一塊兒為更多人好好服務(wù)。

　　但是如果推行收支兩條線，它是行政激勵(lì)措施，社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)自己收費(fèi)，但是收上來(lái)以后要把錢交給行政部門，行政部門再進(jìn)行分配。這樣的管理體制有些人稱之為“財(cái)務(wù)管理體制”，當(dāng)然有點(diǎn)混淆概念了。實(shí)際上它是要在不同組織配置資源，這是行政化的方式。

　　如果作為一個(gè)機(jī)構(gòu)，單獨(dú)的一個(gè)組織，這個(gè)組織內(nèi)部有一個(gè)科室是管收錢的，另外一個(gè)是管支錢的。一個(gè)組織內(nèi)部收支兩條線管理，那OK，這是組織內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度。因?yàn)榻M織內(nèi)部的管理制度和不同組織之間的資源配置體系是兩個(gè)不同的問(wèn)題。醫(yī)學(xué) 全在.線提供

　　公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付制，這個(gè)方式多少不太一樣。政府要花錢來(lái)辦公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)也要辦基本醫(yī)療服務(wù)，這兩筆經(jīng)費(fèi)放在一塊兒，向某些機(jī)構(gòu)購(gòu)買這兩類服務(wù)，采取總額預(yù)付，這是一種購(gòu)買方式，和剛才說(shuō)的行政化的資源配置機(jī)制不太一樣。當(dāng)然具體來(lái)說(shuō)，總額預(yù)付這種購(gòu)買方式是不是比較好，有沒(méi)有比它更好的方式，我們有不同的看法。在我的書中寫著“競(jìng)爭(zhēng)性的按人頭付費(fèi)”比這個(gè)方法更好。如果總額預(yù)付有兩種，一種是根據(jù)機(jī)構(gòu)所在的地方，周圍有多少人，就給一筆固定的錢，這個(gè)總額預(yù)付就沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)性，除非這堆人滿世界流動(dòng)，如果是在固定的環(huán)境下，那干好不干好可能就一樣了。參保人可以選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)，誰(shuí)吸引的人多就給錢多，這樣能促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。這是兩種不同的機(jī)制。這兩個(gè)不同的機(jī)制現(xiàn)在都可以探索。

　　余暉：說(shuō)到收支兩條線的問(wèn)題，這是《醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿》的一個(gè)模糊點(diǎn)。我們?cè)谥笇?dǎo)意見(jiàn)中明確提出四分開，前兩個(gè)是政事分開和管辦分開。

　　收支兩條線的原則悖論

　　我們要去探索收支兩條線，同時(shí)也要探索管辦分離，這兩條試點(diǎn)的道路是越走越分開，實(shí)際上他實(shí)現(xiàn)不了我們指導(dǎo)意見(jiàn)中的思想。而且管辦分離，完善建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，要明確所有者和管理者的職權(quán)，未來(lái)的衛(wèi)生行政管理部門承擔(dān)全行業(yè)管理者的職能，而不是所有者的職能。

　　如果要試行收支兩條線的管理，肯定還是由衛(wèi)生部來(lái)對(duì)對(duì)公立的機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理。這樣的話，就是把所有者和管理者的職權(quán)聚攏在一起了，而且從技術(shù)角度來(lái)看，定義的是社區(qū)基層醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)院，這又涉及到如何定義基層醫(yī)院的問(wèn)題。

　　收支兩條線的技術(shù)問(wèn)題

　　如果基本醫(yī)療服務(wù)體系建立起來(lái)，只靠各個(gè)政府直接舉辦所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，那么就要發(fā)揮現(xiàn)有的存量資源，包括其他的事業(yè)單位、廠礦企業(yè)黨政機(jī)關(guān)辦的醫(yī)院等等，都應(yīng)該視為為社區(qū)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。很明顯現(xiàn)在這些醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不屬于衛(wèi)生體系管理，那么未來(lái)建全基層衛(wèi)生服務(wù)體系的時(shí)候，作為一個(gè)衛(wèi)生行政部門如何對(duì)這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行收支兩條線呢？這在操作上和技術(shù)上，也是沒(méi)有辦法執(zhí)行。

　　另外，既然要管理這些醫(yī)院，如果以所有者的身份來(lái)進(jìn)行管理，那么肯定是沒(méi)有辦法履行意見(jiàn)里面賦予衛(wèi)生行政部門未來(lái)對(duì)全行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)。監(jiān)管必須是監(jiān)管者和被監(jiān)管者完全分開。否則沒(méi)有辦法保證監(jiān)管的中立性。這次《醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿》實(shí)施方案中專門提到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管司，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，同時(shí)執(zhí)法監(jiān)管這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這涉及到監(jiān)管這碗水如何端平的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題確實(shí)是一個(gè)模糊點(diǎn)。