中國(guó)新醫(yī)改方案:北京大學(xué)方案

北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心提交。 “政府主導(dǎo)”是該方案的思路核心，即政府投錢給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。以人人享有健康的全民保健體制為終極目標(biāo)。

　　設(shè)計(jì)者觀點(diǎn)：

　　北大方案的主要設(shè)計(jì)者北京大學(xué)教授李玲稱，公立醫(yī)院應(yīng)保持公益性。 
 
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的信息化平臺(tái)建設(shè)，共享信息化管理系統(tǒng)，可實(shí)施對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況、醫(yī)生醫(yī)療行為、財(cái)務(wù)流程、患者信息及群體疾病特征的實(shí)時(shí)監(jiān)管。通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)和科學(xué)的機(jī)制設(shè)計(jì)，公立醫(yī)院完全可以在公益性原則下高效運(yùn)行。政府的責(zé)任不僅僅是投資，而且包括幫助公立醫(yī)院重新構(gòu)建公益性的管理機(jī)制。

　　對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供部門，究竟以公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院為主，爭(zhēng)議始終非常激烈。北大方案認(rèn)為，可首先將醫(yī)院分級(jí)，由政府投資承擔(dān)基層一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的主要職能，如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育和健康管理等。三級(jí)醫(yī)院則應(yīng)允許利用優(yōu)勢(shì)資源服務(wù)高端人群進(jìn)行創(chuàng)收，由此補(bǔ)貼公益性的基本醫(yī)療服務(wù)。而民營(yíng)醫(yī)院也享受稅收減免等優(yōu)惠待遇，成為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。

“政府主導(dǎo)派”代表

　　李玲認(rèn)為，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生和醫(yī)院是天然壟斷者，壟斷著信息和技術(shù)，藥品研發(fā)、生產(chǎn)也是天然壟斷，再加上由信息不對(duì)稱帶來(lái)的激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，公共產(chǎn)品、外部性帶來(lái)的問(wèn)題，因此市場(chǎng)是失靈的，必須有政府干預(yù)才能解決市場(chǎng)失靈。

　　“政府主導(dǎo)的意思是政府承擔(dān)對(duì)全民的健康保障責(zé)任，通過(guò)政府力量，建立人人參與、人人享有的健康保障體系�！崩盍峤榻B。

　　李玲設(shè)想，政府應(yīng)保留并強(qiáng)化一個(gè)比較完整的、層次分明的公立醫(yī)療服務(wù)體系。這個(gè)服務(wù)體系不僅提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育、科研和應(yīng)急處理的職責(zé)，任何一個(gè)國(guó)家都需要這樣的體系。在此基礎(chǔ)上，允許、鼓勵(lì)、支持和規(guī)范社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

　　“在監(jiān)管上，政府主導(dǎo)責(zé)無(wú)旁貸，包括價(jià)格監(jiān)管、進(jìn)出許可、質(zhì)量、數(shù)量的管制、反壟斷、制定法律法規(guī)等�！崩盍嵴f(shuō)。

　　政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，但李玲并不否認(rèn)充分利用市場(chǎng)機(jī)制。“關(guān)鍵是政府如何作用，市場(chǎng)如何作用�！�

　　支持“全民醫(yī)保”

　　“無(wú)論是補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方，能做到其中任何一個(gè)，都是邁進(jìn)了一步，老百姓的醫(yī)療保障都可以有所改善�！崩盍釓�(qiáng)調(diào)。

　　“補(bǔ)需方”，在李玲的研究中，就是建立良性運(yùn)作的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果按服務(wù)量進(jìn)行償付，服務(wù)越多報(bào)銷越多，比如現(xiàn)在的醫(yī)�；�本是這種方式，那醫(yī)院有信息優(yōu)勢(shì)也有積極性多提供服務(wù)。

　　目前我國(guó)“已經(jīng)有一個(gè)比較完整的、多層次的公立醫(yī)療服務(wù)體系，舉辦了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目”。李玲介紹，如果采取管理保健模式，必須把每個(gè)人都保足了，醫(yī)院才愿意承擔(dān)。而我國(guó)這些醫(yī)保項(xiàng)目保障水平都還很低，醫(yī)院沒(méi)辦法包。

　　當(dāng)前醫(yī)保對(duì)費(fèi)用控制作用有限，是醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的重要原因之一。職工基本醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的人均年醫(yī)療費(fèi)用是城鎮(zhèn)無(wú)保險(xiǎn)人群的3.0和4.7倍。即使按照職工基本醫(yī)保水平辦理全民醫(yī)保，衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)1.7萬(wàn)億元。

　　為此，立足于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)少、籌資水平低、服務(wù)提供以公立機(jī)構(gòu)為主、管理監(jiān)督水平不高的現(xiàn)狀，李玲提出的現(xiàn)實(shí)可行方案是“兩條腿”走路，財(cái)務(wù)保障和服務(wù)保障雙管齊下。

　　“以直接提供服務(wù)的方式保障居民對(duì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性；同時(shí)通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助提高居民抵抗重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力；另外由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充保險(xiǎn)。”李玲介紹。

　　政府之所以要介入醫(yī)療服務(wù)，更重要的考慮是公平�！案F和病是聯(lián)系在一起的，越需要醫(yī)療服務(wù)的人，越?jīng)]有支付能力，所以對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是按需分配，而不是按照經(jīng)濟(jì)能力來(lái)分配。”李玲堅(jiān)信這一點(diǎn)。

　　“補(bǔ)供方”， 重構(gòu)公立醫(yī)療服務(wù)體系

　　在李玲看來(lái)，即使“補(bǔ)供方”也不是簡(jiǎn)單投入資金，更重要的是改變一系列機(jī)制，重構(gòu)公立醫(yī)療服務(wù)體系。

　　李玲提出建議，現(xiàn)有公立醫(yī)院布局需要調(diào)整，根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)做區(qū)域規(guī)劃，一些醫(yī)院可以合并或者轉(zhuǎn)成社區(qū)衛(wèi)生中心，甚至退出；其次，根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)和完成的科研、教學(xué)、應(yīng)急職能補(bǔ)貼，無(wú)論大醫(yī)院還是小醫(yī)院，只要完成相應(yīng)職能，按要求提供基本醫(yī)療服務(wù)，就可以獲得補(bǔ)貼。

　　另外，那些大型公立醫(yī)院，在完成公益性主要目標(biāo)后，可以利用市場(chǎng)機(jī)制，開(kāi)拓市場(chǎng)，提供差異化的、高端高價(jià)的服務(wù)，滿足不同人群的需求，從中獲取一定利潤(rùn)來(lái)彌補(bǔ)在基本醫(yī)療服務(wù)上的虧損，也就是“交叉補(bǔ)貼”。

　　醫(yī)生也一樣，公立醫(yī)院可以采用類似的激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。允許醫(yī)生在完成本職工作的基礎(chǔ)上，利用業(yè)余時(shí)間在所在醫(yī)院提供不同的服務(wù)，獲得額外報(bào)酬。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　近10多年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量、床位、人員等方面大概有1倍的增長(zhǎng)，但這種增長(zhǎng)是不平衡的，城市增幅高，而相應(yīng)農(nóng)村增幅不是很夠。

　　“我們現(xiàn)在總量不差，每千人床位數(shù)在全球排在前面，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，數(shù)量不是遞增反而下降，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備不平衡狀況�！崩盍嵴f(shuō)，“這是公共財(cái)政投入分配問(wèn)題�！睘榇耍瑖�(guó)家投入重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是基層，尤其是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療，以及代表國(guó)家水平的醫(yī)學(xué)中心。

　　至于“補(bǔ)”的程度，至少要能彌補(bǔ)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較低廉的價(jià)格提供可及、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的成本，以及教學(xué)、科研、基礎(chǔ)建設(shè)等的費(fèi)用。

　　認(rèn)為市場(chǎng)化有一定價(jià)值

　　與李玲代表的“政府主導(dǎo)”的觀點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的是“市場(chǎng)主導(dǎo)派”，即贊成用購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方式補(bǔ)貼消費(fèi)者，同時(shí)在不同醫(yī)院之間引入以費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等為標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)爭(zhēng)。

　　對(duì)此，李玲表示，她并不反對(duì)在醫(yī)療服務(wù)提供上開(kāi)放市場(chǎng)準(zhǔn)入，允許非國(guó)有資本進(jìn)入，也贊成管辦分離，而這些正是外界理解的“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的核心主張。

　　李玲說(shuō)：“政府應(yīng)充分利用原有的公營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行重組和改進(jìn)，而非推倒重來(lái)�！�

　　當(dāng)然，改制可以帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)，但是不是簡(jiǎn)單的競(jìng)爭(zhēng)就可以把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格壓下來(lái)？李玲的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療市場(chǎng)上，以“爭(zhēng)奪患者”為主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果是使醫(yī)療價(jià)格提高。

　　她認(rèn)為，市場(chǎng)是一個(gè)機(jī)制，利用供求關(guān)系調(diào)配資源以達(dá)到平衡，公立醫(yī)院、合資醫(yī)院、私立醫(yī)院都可以存在于市場(chǎng)。“我們應(yīng)該大量使用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)辦醫(yī)療，但用市場(chǎng)機(jī)制不代表一定要私有化。”

　　在機(jī)制設(shè)計(jì)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行上采用的手段應(yīng)是市場(chǎng)機(jī)制，這包括幾層含義：“不能以營(yíng)利的動(dòng)機(jī)激勵(lì)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，這種競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，必然是醫(yī)院之間進(jìn)行醫(yī)療裝備競(jìng)賽�！�

　　其次，政府在籌資、醫(yī)療服務(wù)的提供上，科學(xué)設(shè)計(jì)，使資源使用更加有效。

　　“對(duì)差異、高端的醫(yī)療服務(wù)，可以充分利用市場(chǎng)機(jī)制鼓勵(lì)發(fā)展，允許其營(yíng)利�！睂�(duì)市場(chǎng)化所具有的價(jià)值，李玲在一些論壇上多次強(qiáng)調(diào)，她反對(duì)簡(jiǎn)單、單純趨利的市場(chǎng)化，把醫(yī)療作為普通商品，單純強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)。（根據(jù)第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)綜合）