8.膽總管橫斷 橫斷前應(yīng)確定膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。橫斷方法參見膽管空腸Y式吻合術(shù)。
9.間置或失功能空腸袢的制備
間置或失功能空腸袢的切斷位置：提起橫結(jié)腸，于其根部找到十二指腸懸韌帶，牽出空腸，在起始部15～30cm處借助燈光透照，辨清腸系膜血管，并試將擬切空腸置入肝膽管盆，選擇腸系膜最松部位，確定空腸切斷位置。
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| ⑴失功能空腸袢切取 | ⑵間置空腸袢切取 |
| 圖3 失功能或間置空腸袢切取 | |
妥善處理腸系膜血管弓，分離腸系膜：為了使間置或失功能空腸袢系膜松弛，多采用如圖3所示方法作系膜切口，剪開預(yù)切線上腸系膜兩側(cè)漿膜，鉗夾、切斷、結(jié)扎腸系膜2級、3級血管弓。如果2級、3級血管弓短，可用4-0號圓針絲線縫扎擬切血管后，再在二結(jié)扎線間切斷。
關(guān)于間置或失功能空腸袢長度：如間置空腸袢安置人工乳頭為主的聯(lián)合抗返流裝置以20cm左右為宜，如以腸的長度抗返流則以60cm為宜。失功能腸袢若安置以腸套疊為主的聯(lián)合抗返流裝置則以30cm為宜。但若以腸的長度抗返流則應(yīng)取60cm。另外，如果肝膽管盆的直徑越長，切取的空腸也宜長些。間置空腸系膜的動脈血管以兩支為宜。在切取時系膜周圍的漿膜及軟組織不宜剝光，系膜應(yīng)松弛，但不能扭曲。
于橫結(jié)腸系膜的結(jié)腸中動脈右側(cè)無血管處戳孔，將擬切的空腸段經(jīng)橫結(jié)腸系膜戳孔引至橫結(jié)腸系膜上，然后用兩把直科克鉗經(jīng)橫結(jié)腸系膜戳孔，分別在橫結(jié)腸系膜上、下鉗夾，切斷空腸。這樣，間置或失功能空腸袢便自然在肝下間隙。
關(guān)閉間置或失功能空腸袢近端。
作失功能或間置空腸袢近端對系膜緣側(cè)切口。一般切口長5～7cm。切口的近端距腸近端的長度不宜超過2cm。切開時，腸粘膜下血管應(yīng)縫扎或鉗夾、結(jié)扎止血。
作原空腸端-端吻合；或原空腸端與失功能空腸側(cè)吻合。
橫結(jié)腸系膜戳孔邊緣應(yīng)間斷縫合數(shù)針，將其固定在穿越的間置或失功能空腸袢上。腸系膜切緣應(yīng)間斷縫閉，以免形成內(nèi)疝。
10.肝膽管盆與空腸吻合 肝膽管盆與空腸吻合，有肝膽管盆與間置空腸或失功能空腸近端側(cè)切口吻合兩種方式，現(xiàn)以前者為例予以說明。
肝膽管的直徑大于4cm者多用連續(xù)縫合，小于4cm者多用間斷縫合。雙肝膽管盆多用立交橋式吻合。肝膽管的右側(cè)部過長，可用“膽囊搭橋”或P形腸袢。
⑴單肝膽管盆與間置空腸側(cè)切口吻合：將間置空腸近端側(cè)切口靠近肝膽管盆，將肝膽管盆邊緣的牽引線經(jīng)間置空腸側(cè)切口的上方，向外下方牽拉，用1-0號圓針絲線自腸切口后緣中點與肝膽管盆后緣中點，作間斷外翻全層縫合，先向左側(cè)進行，至左側(cè)轉(zhuǎn)角處，針距2.5mm左右；邊緣邊剪除牽引線。左后方縫畢后，再縫右后方至右下角稍上為止。按需要放置膽道氣囊導(dǎo)管，自間置腸段距吻合口10cm處引出，雙荷包縫合，扎緊固定引流管。
同法縫合腸側(cè)切口和肝膽管盆的前緣，完成吻合。沖洗氣囊導(dǎo)管，如吻合口有滲漏，可用絲線間斷加固數(shù)針。
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| 圖4 “雙肝膽管盆”式內(nèi)引流術(shù) |
�、齐p肝膽管盆空腸吻合：雙肝膽管盆空腸吻合，又稱肝膽管盆式立交橋吻合。將位于一級肝管為主的中心盆和位于2～3級肝管的偏心盆與相對應(yīng)的間置或失功能空腸近端的兩個側(cè)切口吻合。按單肝膽管盆與間置空腸側(cè)切口吻合方法，先后從兩個肝膽管盆之間的“血管橋”的右或左側(cè)肝膽管盆后緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口后緣吻合后，按需要放置膽道氣囊導(dǎo)管。再分別從血管橋的右或左側(cè)的肝膽管盆前緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口的前緣吻合。沖洗膽道氣囊導(dǎo)管，觀察有無膽漏，特別是肝膽管盆與空腸吻合口的前后壁轉(zhuǎn)角處和肝膽管盆的右上角處，注意加固[圖4]。
�、歉文懝芘枘懩覙蚩漳c吻合：與單肝膽管盆與間置空腸切口吻合方法相同，不同處主要在于膽囊的處理。
全膽囊橋：利用完整、游離的膽囊搭橋。方法是先切開膽囊體部后壁，用3-0腸線將其與肝膽管盆右半部連續(xù)縫合，而后切開分離膽囊體部前壁，充分止血后與空腸吻合。
次全膽囊橋：次全切除膽囊，留膽囊體后壁作橋。方法是直接在殘余膽囊后壁，邊縫、邊扎、邊切、邊牽引切開右肝管、右前葉膽管及右前葉下段膽管，完成右肝管及右前葉2～3級肝管與殘存膽囊體的邊緣與空腸側(cè)切口吻合。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
膽囊漿膜橋：在漿膜下切除膽囊時盡量多留漿膜，將殘留的膽囊漿膜切緣與肝膽管盆的右半部縫合，而后將空腸側(cè)切口與膽囊漿膜的基部縫合。
作膽囊橋，其內(nèi)應(yīng)放置膽道氣囊導(dǎo)管支撐。
11.抗返流裝置 腸內(nèi)容物返流可致返流性膽管炎，所以，抗返流裝置是一種重要措施。臨床上常用的抗返流裝置有：
�、湃斯と珜尤轭^：于間置空腸遠(yuǎn)端全層外翻空腸1cm，以1號圓針絲線將外翻腸緣的全層與空腸漿肌層間斷縫合固定12～16針，即成人工全層乳頭[圖5⑴]。
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| ⑴人工全層乳頭 | ⑵人工粘膜乳頭 |
| 圖5 抗返流裝置 | |
間置空腸遠(yuǎn)端整個粘膜外翻形成的人工乳頭過大，可以在外翻前先斜形切除空腸端周徑的1/2，切緣全層縫合，而后將粘膜外翻縫合固定于空腸漿肌層上，使外翻后形成的人工乳頭可容1.5cm直徑即可。
�、迫斯ふ衬と轭^：將間置空腸遠(yuǎn)端漿肌層切除，粘膜外翻，以圓針絲線將外翻粘膜緣間斷縫合固定在漿肌層上，即成人工粘膜乳頭[圖5 ⑵]。
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| ⑴ | ⑵ |
| 圖6 順蠕動腸套疊 | |
�、琼樔鋭幽c套疊：安置兩把腸鉗，相距8cm，與腸縱軸垂直，完全夾持?jǐn)M作腸套疊的空腸，以圓針絲線分別在距二鉗緣1cm處將兩端腸管漿肌層間斷縫合12針后松去腸鉗，逐一打結(jié)即可[圖6]。
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| ⑴垂直吻合，腸內(nèi)容物分流 | ⑵同步縫合，腸內(nèi)容腸不分流 |
| 圖7 同步吻合 | |
�、韧娇p合：于腸吻合口的近端將輸膽腸袢與原腸管作漿肌層間斷縫合固定，長度為6～10cm[圖7]。
⑸延長間置或失功能腸袢：一般在50～80cm，以腸管的長度阻止腸內(nèi)容物返流入肝管。
實踐證明，聯(lián)合抗返流裝置較單一的好。肝膽管盆Roux-Y術(shù)的抗返流裝置包括：①同步縫合；②順蠕動腸套疊。肝膽管盆間置術(shù)的抗返流裝置包括：①人工全層乳頭；②同步縫合。
12.間置空腸與十二指腸吻合 吻合部位以選擇在十二指腸第二段的十二指腸乳頭相對應(yīng)處為妥。
作十二指腸橫切口：游離十二指腸的第二段，作與十二指腸乳頭相對應(yīng)處的十二指腸前壁橫切口，其長度略短于人工乳頭的橫徑。
人工乳頭與十二指腸吻合。一般行兩層縫合。第一層縫合以1-0號圓針絲線間斷縫合十二指腸切口的上緣、人工全層乳頭后壁外翻空腸邊緣全層、間置空腸漿肌層共約8～12針，逐一打結(jié)，完成十二指腸上緣與人工全層乳頭后壁吻合。同法作十二指腸切口下緣與人工全層乳頭前壁吻合。第二層縫合緊貼第一層吻合緣作寬約0.5cm的十二指腸與空腸漿肌層間斷縫合，包埋第一層吻合緣，并組成人工括約肌囊，以增強抗返流效應(yīng)�？p第一層時注意不要損傷乳頭粘膜，乳頭的系膜側(cè)與十二指腸切口的內(nèi)側(cè)角容易發(fā)生瘺，應(yīng)多加小心。乳頭十二指腸吻合完成后，將十二指腸放回原來解剖位置。
13.在肝下間隙放置膠管或香煙引流一支，與置于膽腸吻合處的氣囊導(dǎo)管一起，自右上腹壁另戳口引出。
14.分層縫合腹壁切口。
[術(shù)中注意事項]
1.術(shù)中取石時，可配合纖維膽道鏡觀察結(jié)石是否取盡，有否狹窄及擴張。如有結(jié)石，可借助摘石籃套石。
2.肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)對治療膽管結(jié)石和膽管狹窄雖較徹底，但有時仍不能解決全部問題，需配合膽道鏡取石，置管溶石，置氣囊管擴張等綜合治療措施。
3.術(shù)前準(zhǔn)備腸道，尤其在多次手術(shù)病人，估計粘連廣泛，一旦涉及結(jié)腸需行一期切除吻合時不致被動。
4.左肝管炎癥水腫、瘢痕粘連嚴(yán)重時，強行分離門靜脈左側(cè)分支，可致血管撕裂、大出血。若遇此情況，先以左手示指從管內(nèi)頂壓止血，再用圓針絲線，連同左肝管前壁貫穿縫扎兩針，然后在二線結(jié)間切斷，較為安全。
5.鑒別門靜脈左側(cè)分支能否切斷，可以膠皮筋阻斷15分針。如顯示左肝缺血，則不能切斷。一旦結(jié)扎、切斷門靜脈左側(cè)分支和肝中動脈后，左肝外葉或左肝缺血時，應(yīng)作相應(yīng)的肝葉（段)切除。但余肝的1～3級肝管狹窄一定要解除。否則術(shù)后易形成膽瘺、膈下感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。
