| 疾病名稱（英文) | pseudomembranous enterocolitis |
| 拚音 | WEIMOXINGCHANGYAN |
| 別名 | 偽膜性小腸結腸炎，中醫(yī):暴泄, |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 偽膜性腸炎是主要發(fā)生腸粘膜的急性壞死性炎癥，并覆有偽膜，大多在使用抗生素后發(fā)病，以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn)，嚴重病例可出現(xiàn)毒血癥，脫水，休克等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，難辨梭狀芽孢桿菌能產(chǎn)生具細胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素。這些毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加，致使組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中，難辨梭狀芽孢桿菌陽性率約5％，住院病人攜帶率約13％，無癥狀的克隆病患者約80％。在50％新生兒及15％～40％的嬰兒糞中，雖可分離出此菌，甚至可有毒素產(chǎn)生，但并無致病作用。廣譜抗生素應用之后，特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應用，抑制了腸道內正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。本病常見于手術后，尤其多見于胃腸道癌腫術后，以及有其他嚴重疾病如腸梗阻、尿毒癥、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、敗血癥等患者，這些患者因病情需要而接受抗生素，或因機體免疫功能低下，腸道淤血或缺血，腸道菌群失調等原因有利于難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．感受外邪感受外邪而引起泄瀉，以寒、濕、暑、熱等較多見。寒邪或暑、熱之邪，除了侵襲肺衛(wèi)皮毛之外，也能直接損傷脾胃。但它們多是與濕夾雜而致瀉，仍和濕邪相關。故《雜病源流犀燭》指出：“是泄雖有風寒熱虛之不同，未有不源于濕者”。2．脾陽不振脾的運化功能，全靠陽氣充足。若素體陽虧，調攝失宜，勞倦內傷或久病纏綿等，均能導致脾陽不振，脾胃偏虛偏寒，不能腐熟運化水谷，致使水谷停滯，清濁不分，混雜而下，并走腸間，形成泄瀉。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病多發(fā)生于長期使用抗生素的危重病人或手術后的患者，有醫(yī)院內感染的特征。發(fā)病年齡多在40～60歲，女性略多于男性。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 中醫(yī)學認為素體虛弱，或久病之后脾胃虧虛加之外邪侵襲，或飲食不慎，致濕熱中阻，升降失司，以致暴泄無度。如調治失宜，可致熱毒熾盛，耗損脾陰，陰竭而陽無所附，而形成陰竭陽脫之危象。如素體脾虛，過用寒涼，以致?lián)p傷脾陽，脾損及腎，關門不固，而泄瀉不止。《內經(jīng)》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，殆泄食不化�！薄毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，致合污下降而瀉利作矣�！睗裥扒秩耄讉㈥�，而使脾胃運化失常；反之，若脾胃運化失常，水谷不化，內停則亦可成濕。這丙方面彼此影響，互為因果，皆能導致泄瀉。以上論述，指明臟腑功能失常，感受濕邪是形成本病的基本病機。 |
| 病理 | 偽膜性腸炎的大體病理改變是小腸和結腸粘膜表面?zhèn)文さ陌咂�。偽膜性腸炎多發(fā)生于結腸，而部分發(fā)生在小腸或二者具有。偶有報道在胃和食管見有偽膜性病變者。病損主要累及粘膜下層。偽膜呈灰黃、灰褐或綠色，內含纖維素、中性白細胞、單核細胞、粘蛋白、壞死的細胞碎片及細菌。粘膜固有層有中性白細胞、漿細胞及淋巴細胞的浸潤，甚至腺體斷裂、細胞壞死；粘膜下層小血管和毛細血管擴張、充血，并見有小血栓形成。壞死一般限于粘膜層，但也可累及腸壁全層，導致穿孔。Price等將本病的粘膜病理分三類：①顯著的炎性變化伴中性粒細胞浸潤和纖維素滲出；②斷裂的腺體內充滿粘蛋白和中性多形核粒細胞，被以偽膜；③全部結構破壞，并有偽膜形成。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)濕熱下迫：證候：腹痛即瀉，瀉下急迫，糞便黃褐而臭，肛門灼熱，心煩口干，小便短赤，或兼發(fā)熱惡風，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：濕熱傷及脾胃，致使傳化失常，形成泄瀉。濕熱下迫大腸，故腹痛即瀉，瀉下急迫，熱在腸中，故糞色黃褐而臭，肛門灼熱。心煩口干，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)皆濕熱內盛之征。若夾有身熱表證，則見發(fā)熱惡風。（2)脾虛濕盛：證候：面色晄白，神疲懶言，短氣乏力，食少納呆，口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。證候分析：脾虛水谷精微無以運化則面色晄白，脾虛陽氣不足則神疲懶言，短氣乏力，食少納呆。脾虛濕邪停滯故見口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 1. 腹瀉與使用抗生素有關。 2．大腸內窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)假膜。 3．糞便中證明有難辨梭狀芽孢桿菌毒素。 具備以上三條即可確診。事實上只要內窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜，幾乎100％都可檢出難辨梭狀芽孢桿菌毒素，故內窺鏡發(fā)現(xiàn)假膜為診斷本病的要點。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病臨床診斷主要依靠病史、癥狀與體征，纖維結腸鏡檢查。對于重病患者、曾大量使用抗生素的患者及手術后的患者，如有腹瀉時，應考慮本病的可能。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)癥狀 本病以急性腹瀉為主要的臨床表現(xiàn)，嚴重病例可出現(xiàn)毒血癥、脫水、休克等。若處理不當則病死率頗高。腹瀉是最常見的癥狀。約2／3患者發(fā)生在使用抗生素時，1／3患者在停藥后的一周內，最長的有在�？股睾�6周才發(fā)生的。也有些尸檢證實的偽膜性腸炎生前并無腹瀉。腹瀉嚴重程度不一，輕者其大使每日2～3次，2～3天可轉正常。嚴重者為水瀉，一日30余次，連續(xù)30天或更長。大便稀或水樣，可帶有粘液，但極少有血。腹痛通常在下腹部痛，伴有發(fā)熱及白細胞增高，也有出現(xiàn)劇烈腹痛，而被誤診為“急腹癥”。發(fā)熱多為低熱，但可高達40℃。嚴重失水，細菌毒素、壞死組織毒素及代謝性酸中毒可造成休克、少尿、腎功能不全。重癥病例可發(fā)生低蛋白血癥、麻痹性腸梗阻、腸穿孔等。 （二)體征 本病無特異性體征，大量水瀉者多出現(xiàn)口干、皮膚干燥及彈性減弱等脫水征象，腹部大多有觸痛，嚴重者可出現(xiàn)肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音活躍占多。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查 腹部平片可示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇灌腸�？墒共∏榧觿�，故一般不主張進行這一檢查。 |
| 實驗室診斷 | 1.纖維結腸鏡檢查纖維結腸鏡檢查是偽膜性腸炎最為重要的診斷手段之一。鏡下的典型改變是腸粘膜水腫、充血，有接觸性充血或潰瘍，還可見到隆起卵圓狀或斑片狀的偽膜，也可融合成片狀、帶狀，偽膜呈灰綠色或棕色。病理活體組織檢查可見腸粘膜呈淺表急性炎癥或壞死，腺體可斷裂，粘膜下微血管血栓。 2.其他 可見有低蛋白血癥，電解質紊亂或酸堿平衡失調的實驗室所見，以及基礎疾病的表現(xiàn)。 |
| 血液 | 血常規(guī)白細胞一般都見升高多在20×109／L以上，且以中性細胞為主。 |
| 尿 | |
| 糞便 | 大便檢查可見非特異性白細胞增多。90％病例經(jīng)大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌，但需特殊的培養(yǎng)方法。用抗污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素作用中和試驗常呈陽性；從稀釋不同倍數(shù)的患者大便濾液置組織培養(yǎng)中，觀察細胞毒作用，1：100以上具有診斷意義。 |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病在臨床上常需與潰瘍性結腸炎、結腸Crohn病及缺血性腸炎鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1．治愈 標準癥狀消失，內窺鏡檢查正常。 2．好轉 標準癥狀減輕，內窺鏡檢查假膜明顯減少。 |
| 預后 | 單純繼發(fā)于使用抗生素引起的腸道菌群失調而導致本病者，一般病情較輕，停用抗生素及積極治療后康復較快，患者因尿毒癥、肺炎、心肌梗塞、敗血癥、腸梗阻、腫瘤以及大手術之后病人，治療過程中出現(xiàn)偽膜性腸炎者，病情多危篤，常加重原發(fā)病，發(fā)生腸管出血、穿孔或腸壁壞死。急性腹瀉，嚴重失水，電解質紊亂，甚或休克，搶救不及時是死亡原因之一。其預后的好壞很大程度上取決于及早診斷和治療。早期診斷，及時而恰當?shù)闹委�，通常�?2小時后臨床癥狀可明顯改善；反之，由于急性嚴重腹瀉，并出現(xiàn)并發(fā)癥可致死亡。死亡率達15％～20％。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1. 一般治療 （1)停用引起偽膜性腸炎的抗生素：有一部分病人停用抗生素后即可好轉。如病情需用抗生素治療，可換用其他抗生素或萬古霉素同用。 （2)支持治療：靜脈輸液維持水電解質平衡，有時需用全腸道外營養(yǎng)。嚴重患者可考慮用腎上腺皮質激素治療以改善毒血癥狀。 （3)避免使用抗蠕動藥物：如復方苯乙哌啶，因其有時可致巨結腸。 （4)住院患者應予腸道隔離措施。 2．抗生素治療只限于嚴重的持續(xù)不愈的患者。 （1)萬古霉素：口服125mg，每日4次，7～14天。有效率達95％以上。 （2)滅滴靈（甲硝唑)：口服250mg，每日4次，7～14天。 3．其他治療 （1)消膽胺：每包4g，口服1日3次，5～14天�？蓽p少毒素吸收，并促進回腸末端對膽鹽的吸收，改善腹瀉癥狀。 （2)改變腸道菌群：可口服乳酶生，雙歧桿菌制劑（麗珠腸樂)或地衣芽孢桿菌制劑(整腸生)。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)濕熱下迫：治法：清熱利濕解肌。方藥：葛根芩連湯加味。方中葛根解肌清熱，黃芩、黃連清熱燥濕，甘草調和諸藥�？杉�銀花、木通、車前子等，幫助清熱祛濕，使表里雙解，濕熱分消，泄瀉得止。若濕邪偏重，胃脘痞悶，，渴不欲飲，苔膩，宜酌加藿香、佩蘭、厚樸。若熱邪偏重，發(fā)熱，口渴喜冷飲，苔黃厚，可選添連翹、梔子、馬齒莧。若伴有惡心嘔吐，可加竹茹、陳皮、半夏。（2)脾虛濕盛：方藥：參苓白術湯加味。方中人參、茯苓、白術、甘草甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；山藥、扁豆、蓮肉補脾；砂仁和胃理氣；薏米理脾滲濕；桔梗載藥上行，宣肺利氣，借肺之布精而養(yǎng)全身。各藥合用，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣，兩和脾胃，則諸癥自除。若濕重舌苔厚膩者，加藿香，厚樸、半夏以燥濕化濁；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以補火燠土。 |
| 中藥 | （1)香連丸：每次6g，每日2次，用于濕熱泄瀉。香砂養(yǎng)胃丸，每次6g，每日2次。用于脾虛濕盛之泄瀉。（2)保濟液，每次2支，每日三次。用寒濕阻滯，腹痛吐瀉。 |
| 針灸 | 1．針灸1組：取下脘、合谷、內庭（均用瀉法)，適于濕熱下迫者。2組：取脾俞、水分（均灸)、陰陵泉、公孫（均用瀉法)，適于脾虛濕盛者。2. 耳針于大腸、小腸、胃、脾、交感等耳穴中選取三個穴位，每日或隔日耳針一次，每次留針20分鐘。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 偽膜性腸炎一經(jīng)診斷即應停用引起偽膜性腸炎的抗生素，配合中藥治療，輕者即可恢復，纏綿不愈者當選用萬古霉素。偽膜性腸炎屬中醫(yī)泄瀉范疇，因其基礎疾病的不同而有不同程度的氣血、陰陽及臟腑功能失調，繼之腹瀉更使邪毒內陷，或傾瀉無度而傷津亡陰；或氣隨泄去，氣去而陽衰。故臨床辨證不能只從大使性質去辨證，更需四診合參調和陰陽、辨虛實�；虮娌”孀C相結合進行調治。本病常有復發(fā)傾向，約占24％、多在停藥后3～10天。有些病人反復發(fā)作5～10次。復發(fā)時可再用萬古霉素，或加用甲硝唑、利福平、消膽胺、乳酸桿菌等藥物。目前中醫(yī)對本病的研究還不深入，治療本病的經(jīng)驗尚不多，中醫(yī)辨證治療本病的規(guī)律，具體方法及其療效評價尚待進一步研究。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 合理使用抗生素，在使用抗生素時發(fā)生急性腹瀉可疑本病者，立即停藥，并做糞便培養(yǎng)及腸鏡檢查，以排除本病。在使用廣譜抗生素藥的同時，使用扶植腸內常住菌群藥物，加強醫(yī)院內病房及用具的消毒，預防醫(yī)院感染。對于易于發(fā)生本病的患者，應提高其抵抗力；對重病及衰弱者注意適當給予營養(yǎng)維持，可肌注人體丙種球蛋白；避免手術創(chuàng)傷和手術時間過長。 |
| 歷史考證 | 最早的報告見于1893年。近40年報告的偽膜性腸炎大部分是抗生素引起的。在50年代，曾經(jīng)認為是應用抗生素以后，腸道菌群失調，金黃色葡萄球菌繁殖造成的。1977年以后研究證明這種疾病是難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起的。 |
