本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:27 編輯 www.med126.com 2010年10月22日案例
民國(guó)時(shí)一兩=31.25克，一錢=3.125克，一分=0.3125克
第一案
某，胃不利，咳痰多，氣緊，稍食多即不消化。
棗皮三錢，法夏三錢，白術(shù)五錢，葶藶三錢，生黃芪一兩，細(xì)辛八錢，五味二錢，故紙五錢，砂仁二錢，懷藥五錢，厚附片五錢，生姜五錢。五付。
氣緊，緊為寒。胃不利，相當(dāng)于中土不運(yùn)的痞證，瀉心湯證一類。中土不運(yùn)，所以胃不利，土壅生濕，陽(yáng)虛外寒，所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。這種病，多見于平素陽(yáng)虛體弱，飲食不當(dāng)后感觸風(fēng)寒。有陽(yáng)虛外寒。法當(dāng)運(yùn)中解表。所以總體用藥，運(yùn)中化痰，溫陽(yáng)解表。這種情況，處理的關(guān)鍵，一是運(yùn)轉(zhuǎn)中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是對(duì)證的思路。
書中也是這個(gè)意思，但用藥更周全，患者必然體質(zhì)較虛，所以黃芪、細(xì)辛、附子溫通左路，法夏、白術(shù)、葶藶運(yùn)中滌痰，又加上了棗皮（山茱萸)、五味、砂仁、故紙，顧護(hù)腎氣，防止發(fā)散太過(guò)，加懷山藥養(yǎng)中土，防傷陰津。生姜化中土痰濕兼解表。這個(gè)患者貌似鄉(xiāng)下老人，錢不多，體質(zhì)雖弱，但不至太差，所以用懷山而不用人參。
方中沒有用消導(dǎo)通下之品，而佐以大量顧護(hù)腎氣之品，說(shuō)明正虛明顯。萸肉固脫之功，很好的。第一位藥用棗皮，說(shuō)明顧護(hù)陽(yáng)氣脫散的意識(shí)很強(qiáng)。左路升散，是為了升已而降，不能升出去不管了。所以附子量最大，但是不是君藥，君藥是棗皮和葶藶，是讓陽(yáng)氣回頭的藥。
從這個(gè)案例，我們主要學(xué)習(xí)先師知散知藏，并重運(yùn)中的治療思路。這與黃元御先生的思想是一致的�；鹕裨搭^并非一味溫陽(yáng)宣散。
第二案
某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。
上桂二錢，法夏五錢，廣皮三錢，蘇子二錢，薄荷八分，白術(shù)一兩，茯苓三錢，細(xì)辛一錢，枳殼八分，熟地五錢，黑豆八錢，五味三錢，生姜三片。五付。
久咳不已，必氣虛。痰多，胃不利，中土素虛，痰濁內(nèi)盛。一咳小便即下，腎氣已不固。此腎虛咳嗽兼中土不運(yùn)。腎氣已現(xiàn)脫證，治療尤當(dāng)注意固攝腎氣。
熟地五錢，黑豆八錢，五味三錢，這三味藥是取效的關(guān)鍵。君藥黑豆八錢，腎氣得固，然后一氣周流有動(dòng)力，駕馭運(yùn)中化痰藥，解決久咳問(wèn)題。上肉桂、細(xì)辛各少量，鼓動(dòng)腎氣升動(dòng)，走左路，薄荷、枳殼輕輕升降宣散氣郁，余藥運(yùn)中化痰。白術(shù)一兩，固護(hù)中土且健運(yùn)中焦，一舉兩得。此方以固攝運(yùn)轉(zhuǎn)為特色，些許升散藥為促進(jìn)一氣周流，非解表散寒。
臨證用藥方向，以患者虛實(shí)為用藥依據(jù)。虛散則收攝，郁聚則發(fā)散。此患者若用大量附子宣散流通，也可暫時(shí)見效。但是根基無(wú)多，必不耐散，兩劑附子，估計(jì)就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)脫危象。久咳患者，非急癥，乃久虛，須緩緩補(bǔ)養(yǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)。比方主藥白術(shù)、黑豆，相對(duì)性平，偏于養(yǎng)。久病腎虛，宜養(yǎng)，種子類最適宜，不宜附子類宣散。這是這個(gè)案例，我們要學(xué)習(xí)的地方。
第三案
某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢無(wú)力。
桔梗二錢，百部三錢，白術(shù)五錢，生姜三錢，生梔子五錢，沙參八錢，獨(dú)活一錢，桂枝二錢，枳殼八分，薄荷一錢，大力二錢，連翹三錢，紫蘇二錢。三付。
這是一個(gè)實(shí)證患者，這個(gè)方子化痰流通為主，沒有任何治療周身麻木，四肢無(wú)力的藥。周身麻木，四肢無(wú)力，是中土痰阻，一氣不得暢達(dá)周身所致。脾主四肢，所以化痰自愈。
大力是牛蒡子，牛蒡葉子長(zhǎng)得像牛耳朵，根象牛尾巴，力氣都很大。先說(shuō)一下梔子，梔子敢用五錢的不多。山梔子性寒氣清，善清心肺間郁熱，五臟郁熱都可用。中陽(yáng)虛的禁用，容易導(dǎo)致腹瀉。獨(dú)活比當(dāng)歸勁大，更偏散，當(dāng)歸略偏補(bǔ)。獨(dú)活主要是散風(fēng)寒用的，當(dāng)然也能輔助宣達(dá)治療四肢麻木。沙參潤(rùn)養(yǎng)而不膩，防化痰傷陰。
用藥，前面主要化痰，后面兼顧輕輕解表。此患者必然體質(zhì)尚好，素體土盛多痰，一旦微感風(fēng)寒，則痰聚嗽甚，氣郁成火，所以才有梔子五錢之用。估計(jì)患者是個(gè)大胖子，老財(cái)主之類。開了三副，不算多，再開方估計(jì)不會(huì)用這么多梔子了。
這個(gè)案例，我們學(xué)習(xí)，實(shí)證宜瀉。還有，有錢人也不能隨便用參茸。
－－－－－－－－－－－很好。這個(gè)講解是否已經(jīng)出書？
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:25 編輯 m.zxtf.net.cn/rencai/ 2010年10月29日案例
第一案
某，咳嗽不臥，腹脹，小便不利。
五味二錢，干姜三錢，生白芍八錢，茯苓五錢，杏仁二錢，法半夏三錢，桂枝三錢，木通三錢，石膏三錢，桔梗一錢，生姜三片。三付。
此水停中下焦致咳。
腹脹，小便不利，水停下焦。木通，白芍通之。不臥，水停中焦，胃不和則臥不安。茯苓，法夏運(yùn)瀉。
咳嗽，濁陰內(nèi)阻，氣不得降，木氣沖擊為咳。白芍，杏仁瀉肺氣。水濕陰邪，須溫化，干姜五味之設(shè)�？人詾闃�(biāo)，陰邪不降為本。木郁為標(biāo)，陽(yáng)明不降為本。故輕用桂枝生姜升散左路木氣，重用石膏佐助余藥加強(qiáng)右路通降之力。桔�；递o佐流通。此方，溫化水濕，斡旋通降為主。
尤其干姜、石膏并用，斡旋升降中焦之力甚好，取效必速。此患者，如用
豬苓湯，
五苓散，亦會(huì)有效。但溫化斡旋之力不足，效必不著。痰濕宜溫化，此例可以借鑒。石膏干姜，用在中陽(yáng)不運(yùn)，水濕內(nèi)停導(dǎo)致的中焦郁阻，效果很好。腹脹，多偏于氣。邪氣為水氣。
膀胱之腑，有下口無(wú)上口，水飲必隨氣血流行，而后能達(dá)于膀胱，出為小便�！秲�(nèi)經(jīng)》所謂“州都之官，津液藏焉，氣化則能出”者是也。
第二案
某，頭痛身熱，咳嗽，吐風(fēng)泡痰，心內(nèi)不好。
柴胡一錢，白芍三錢，薄荷八分，法半夏二錢，白術(shù)五錢，枳殼二錢，甘草二錢，沙參三錢，紫蘇一錢，杏仁三錢，防風(fēng)二錢，黃芩二錢，生姜五片。三付。
此外感痰阻上焦。前咳嗽，無(wú)熱，為陰邪阻滯。此咳嗽，
發(fā)熱頭痛，兼外感。
紫蘇、防風(fēng)、生姜、薄荷，解表邪去外患。吐風(fēng)泡痰，心內(nèi)不好。此痰熱郁滯上焦，胸悶煩躁之證。風(fēng)泡痰，較稀的痰，寒痰凝塊，熱痰多稀。黃芩輕清肺內(nèi)郁熱。
心內(nèi)不好，乃痰熱郁阻，不得流通，故取小柴胡之意；流通氣分，二陳之意，溫化痰濁。白術(shù)用五錢，量最大，患者必中虛氣弱。沙參防化痰發(fā)熱傷陰。
此方調(diào)氣運(yùn)中化痰為主，輔佐解表�；颊叨嗍抢夏牦w弱患者。中虛外感癥狀不重時(shí)，適用。頭痛體熱，很少有高熱的。
年輕人外感高熱，痰多易成喘，急需麻杏開表救急。白術(shù)斷不能用。此案，學(xué)習(xí)用藥要根據(jù)患者正氣虛實(shí)，斟酌緩急輕重。白術(shù)補(bǔ)中燥濕，止渴生津，養(yǎng)胃氣。
問(wèn)題討論
請(qǐng)問(wèn)老師，正氣虛為何不用黃芪？
黃芪不能固運(yùn)中土，白術(shù)能。黃芪偏于動(dòng)，白術(shù)偏于固
第三案
某，咳嗽，痰多，惡風(fēng)，面白。
白術(shù)五錢，廣皮一錢，花粉二錢，益智仁一錢，沙參八錢，茯苓二錢，上桂二錢，制附片五錢，懷藥五錢，法半夏二錢，生地三錢，干姜二錢。三付。
此腎虛咳嗽。惡風(fēng)，非外感，乃陽(yáng)虛肌表不固，因?yàn)槊姘钻?yáng)脫。
腎陽(yáng)虛，則中陽(yáng)不運(yùn)，痰濕內(nèi)停，故咳嗽痰多�？人�，既有痰阻的因素，也有陽(yáng)虛外脫，不能收攝的因素。治療用該收攝腎氣，佐以化痰。收腎氣必須先運(yùn)中焦，所以白術(shù)為首藥且量重。
花粉斂上焦浮陽(yáng)（咳嗽必類似嗆咳收不住)下潛，益智仁、生地繼續(xù)收藏入腎。
陳皮、法夏化痰，山藥潤(rùn)養(yǎng)中焦防傷陰。姜附桂，溫運(yùn)中下焦，借諸藥收藏之力，溫散流通痰濁。此方，桂附
地黃丸與二陳合方之意。收補(bǔ)腎氣為主，然后借收藏之力溫通祛邪。
觀此方用藥，先師深明正氣欲散先藏之機(jī)。熟識(shí)補(bǔ)藏腎氣須先固運(yùn)中土之妙。此人脈必浮數(shù)無(wú)力，尺脈獨(dú)弱。此方比
桂附地黃丸，高明在運(yùn)中之品的加入�；ǚ�，
天花粉的簡(jiǎn)稱，雪花之意，大寒之品，少用可斂降陽(yáng)氣，不宜多用，宜佐干姜�？人詣t有木郁之熱，故用生地，兼可清熱，流通性也更好。痰多，不用棗皮（山茱萸)，斂澀留邪。
砂仁這里也可以用，益智仁味小，相對(duì)純收，砂仁氣香沖，還有外散之意。所以益智仁更好。
－－－－－－－－－－－買了一本《圣余醫(yī)案詮解按》，看得不是很明白，尤其是用藥部分。這下好了，有了根塵不偶老師的講課，正好補(bǔ)充學(xué)習(xí)。
同時(shí)還在學(xué)根塵不偶老師講《四圣心源》的講課。老師很辛苦，學(xué)生們很感謝。
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/2/11 15:46 編輯 m.zxtf.net.cn感謝根塵不偶老師為弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)不遺余力�。�！感謝山上月版主上傳資料，辛苦了�。�！
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:21 編輯 m.zxtf.net.cn 2010年11月5日案例
第一案 張某之女，眼內(nèi)流血，牙齒出血，目脹。
百草霜三錢，鮮荷葉一張，艾葉三錢，生側(cè)伯葉五錢，白芍三錢，茅根一兩，香附三錢，菊花五錢，枳殼八分，甘草二錢，生地五錢。三付。服二付病愈，又方：前方加炙黃芪五錢，芡實(shí)五錢，秦皮三錢，生姜三片。八付。
這個(gè)眼出血的案例，應(yīng)該不是外傷，而是內(nèi)科病。比較少見。高血壓眼充血是很常見的，出血流血的不是很多。外傷出血多的，要先考慮止血為主。內(nèi)科病少量滲血出血的，以流通為主，出血會(huì)自止。
百草霜，農(nóng)家灶下燒百草而成的草木灰。與牛糞可能是同名，但是兩種不同的東西。
出血證，不論內(nèi)傷外傷，都有一個(gè)共同的主要病機(jī)，就是氣血瘀滯。所以流通氣血是治療出血的主要思路。此女眼內(nèi)流血，肉眼可見，血從血管外溢無(wú)疑，兼有目脹，估計(jì)是出血還在眼球內(nèi)，沒有真正流出眼外。肝開竅于目，出血必有局部火郁。此木郁化火集于眼部之證。
牙齒出血，應(yīng)該是牙齦出血，這是腎氣虛的典型癥狀。腎主骨，腎氣虛則牙易松動(dòng)，牙齦易出血。很多孕婦在懷孕中晚期會(huì)有明顯牙齦出血，就是腎氣逐漸收不住的表現(xiàn)。也有木郁化火導(dǎo)致牙齦出血的，但多伴有腎虛因素，否則出血部位不會(huì)是牙齦。
這個(gè)患者，從用藥來(lái)看，應(yīng)該是體質(zhì)較虛的一個(gè)患者，全方以斂降流通為主來(lái)止血。茅根一兩，流通目?jī)?nèi)郁火，引火下泄，郁火去則郁滯除，出血自止。這是抓住了出血必有郁火的主證，釜底抽薪之法。鮮荷葉\菊花清涼舒達(dá)，輔佐茅根流通郁熱。生側(cè)伯葉、白芍，清涼斂降，熄風(fēng)止血。同時(shí)也引上部郁熱下行，助一氣恢復(fù)周流。香附\枳殼，疏肝行氣，從氣分輔助清除木氣郁滯。
出血雖為郁熱，也屢寒涼傷陽(yáng)，故以艾葉之微溫，甘草之溫固，溫運(yùn)行血，以避免出血留瘀之弊。百草霜，草木火化為土之物，土性醇厚溫燥，善藏氣血而無(wú)涼滯之性，用作止血之藥，止血而不留瘀。生地之用，估計(jì)主要是考慮到牙齦出血腎氣虛的因素。固腎氣且能流通，避免熟地偏于固澀而不易流通之弊。
后方加炙黃芪五錢，芡實(shí)五錢，秦皮三錢，生姜三片。主要是溫運(yùn)斂補(bǔ)之藥，血去正虛，虛則補(bǔ)之之意。秦皮苦寒流通，輔佐去余熱防復(fù)發(fā)。
此案學(xué)習(xí)，人身氣血貴在流通，寒滯不通則溫運(yùn)流通主治，郁熱結(jié)滯不通則清涼流通主治，要在流通，寒熱隨宜。此證，若按眼科奇書治法，為外障，當(dāng)用大發(fā)散，大劑麻黃細(xì)辛干姜之屬。
大發(fā)散，認(rèn)為眼部郁熱為中下陳寒所致，故主以溫運(yùn)散寒。收效甚捷，體質(zhì)不虛者宜之。此女估計(jì)體質(zhì)偏弱，不耐發(fā)散，故從顧護(hù)正氣角度用藥，以斂降流通為主。
此方與大發(fā)散，一涼降流通，一溫運(yùn)流通，皆可流通一氣，都可治愈眼部出血之疾。而選擇治療方案的關(guān)鍵，在于患者體質(zhì)。所以，臨證用藥，真正決定用藥方案的，不是醫(yī)生，而是患者自身。醫(yī)生要做的就是隨其所宜去用藥流通而已。
第二案 某，小便有血，不作痛，二十多日，胃上食不得。
生沙參三兩，桂圓肉五錢，制附片五錢，白芍三錢，五味五錢，懷藥五錢，白術(shù)五錢，橘核三錢，沙蒺藜五錢，生姜五錢，茯苓二錢，生甘草三錢。三付。
此案小便出血，郁火在下。與上案眼出血正好相反。頭面居上，上部郁熱出血多實(shí)證，說(shuō)明一氣周流中，下元雖虛但左路尚能運(yùn)行至頭面上焦，不致虛極下脫。下焦出血，則有虛有實(shí)，此證小便有血而不作痛，典型虛寒之證。為下焦陽(yáng)虛，不能上行，郁滯在下，郁而化火，火泄血出。因?yàn)橛艋鹨嗌跞�，故血出而不覺痛。痛必火郁甚而氣不通之證，多見于實(shí)證。
此方首藥沙參三兩，清涼滋潤(rùn)，即可去下焦虛火以止血，又可滋養(yǎng)正氣以助虛，一舉兩得,點(diǎn)睛之藥。余藥皆溫固下元固本之藥為主。桂圓肉、制附片、五味、沙蒺藜，皆為溫固腎氣之品，是為治本之策。白術(shù)固守中焦，以為諸藥之后盾。白芍輔助清風(fēng)木止血。生姜，茯苓，生甘草，此三味主要緩運(yùn)中焦，當(dāng)為胃上食不得而設(shè)。
橘核流通下焦氣機(jī)，橘核流通下焦氣機(jī)，較之茅根緩和很多，虛證更宜，前輩用藥之慎，很值得我們仔細(xì)體味。橘核圓形，流通而微有守固之意，可以集中力量于一處，加強(qiáng)局部流通。常用于局部郁結(jié)治療。如睪丸疝氣、卵巢囊腫、乳腺增生等，效果很好。此處主要是因虛用之，甚好！
聯(lián)系上案，病有急于治標(biāo)者，為正氣尚可，有急于治本者，為根基已不固。用藥各取所宜，總以固根本，求流通為宗旨。
為何不用陳皮、厚樸之類理氣藥，很少見用橘核理氣的？
橘核不象陳皮、厚樸帶有辛味,固入下焦不擾上。
第三案 某，下血，后頭頂痛甚。
玄參五錢，寸冬二錢，沙參二兩，懷藥五錢，黃芪五錢，棗皮三錢，玉竹參五錢，白術(shù)二錢，金櫻子三錢，黃柏三錢（鹽水炒)，蜂蜜一兩（沖)，三付。
下血，多指便血。女性子宮下血為崩漏，此案估計(jì)為男性。下血而后頭頂痛甚，頭頂督脈，諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣郁極而痛。此證若為虛證，不可能痛甚。虛證也可以引起痛，但痛多是一過(guò)性的，不會(huì)持續(xù)痛甚。此案觀其描述，當(dāng)為持續(xù)痛甚，應(yīng)為實(shí)證。出血，嚴(yán)格來(lái)講，沒有實(shí)證，出血必氣血大虛，都是虛證。
只是相對(duì)而言，沒出現(xiàn)脫證，有明顯腫痛的，看做實(shí)證；脫證明顯，腫痛不明顯的，看做虛證，都是相對(duì)而言。此案下血，下血大多出血較多，陰精必然大虧。陰虧則陽(yáng)熱相對(duì)過(guò)盛，容易出現(xiàn)虛火上炎之證。
此案，是先有陽(yáng)郁化熱，后導(dǎo)致出血；還是先有下血陰虧，后導(dǎo)致陽(yáng)郁于上，我傾向于前者。臨床很少見到大出血后還有陽(yáng)氣郁滯盛，而導(dǎo)致頭痛甚而不已的。
此案陽(yáng)氣郁滯于內(nèi)不得發(fā)越，下泄則為出血，上越則為頭痛�；鹩舭l(fā)之，治法宜散。血已下泄，郁火已有出路，不必再向外峻泄郁火，引其下行，順便滋養(yǎng)陰血即可。肺與大腸相表里，從癥狀看，肺氣郁的可能還是很大的。癥狀描述過(guò)簡(jiǎn)，不敢斷得太武斷。
從用藥看，沙參二兩為主，余藥皆清潤(rùn)斂降為主，幾乎無(wú)溫運(yùn)固守之藥，郁熱之源當(dāng)在上焦。
此方白術(shù)固中斡旋，便于郁熱右降。黃柏清下焦郁熱，治標(biāo)止血。余藥皆滋潤(rùn)潛降，引郁火下行，是為治本。從出血來(lái)講，下病治上之策。此案出血必較多，且出血噴流而出可能性較大，是正氣不虛而氣機(jī)流通性尚可，故主以潤(rùn)降為主。若出血凝澀不暢，必不致頭痛太甚，用藥亦必考慮參以流通之品。個(gè)人見解，不一定正確，請(qǐng)大家討論。
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/2/25 09:39 編輯 m.zxtf.net.cn/yaoshi/ 2010年11月15日案例
第一案 周某之祖母，年六十七歲，心餒心跳，胃不利，氣不順，咳風(fēng)泡痰，神少，小便多，腰痛。
澤瀉三錢，銀花五錢，山梔仁三錢，白術(shù)五錢，玄參五錢，薄荷一錢，花粉一錢，法半夏三錢，連翹三錢，沙參八錢，杏仁三錢，姜黃一錢。三付。
此正虛邪實(shí)救急之方。心餒心跳，神少，正虛心神不能安寧。氣不順，咳風(fēng)泡痰，痰氣郁滯上焦，心餒、心跳而氣欲上脫。小便多，腰痛，下焦腎虛而氣欲下脫。胃不利，中土運(yùn)轉(zhuǎn)亦差。此證，痰氣郁結(jié)上焦為甚，故主證為心跳，咳嗽咳痰氣不順。急當(dāng)宣統(tǒng)上焦，以復(fù)一氣周流，避免上閉下脫危證。
澤瀉非為利尿，而是引上焦痰濕而下，救急之用。上焦通，木氣不再郁積下焦，小便自少。山梔子，善清上焦心肺郁熱，銀花化解上焦?jié)釟�，薄荷宣達(dá)木氣郁積。連翹，清上焦郁熱兼破心氣郁結(jié)。法夏、姜黃，皆為化痰而設(shè)，杏仁、
天花粉斂降肺氣下行。白術(shù)固運(yùn)中焦，玄參顧護(hù)下元，沙參平潤(rùn)，佐助滋陰而不致斂邪。
此案，上焦痰氣郁結(jié)欲閉，下元又虛，則急當(dāng)救標(biāo)，先通上焦。大隊(duì)宣通焦藥中，不忘白術(shù)固守中焦，玄參固守下元，以固根本。臨床斟酌用藥，全憑患者正氣虛實(shí)，病情標(biāo)本緩急而定。虛甚則急補(bǔ)，郁甚則急通。此案若已現(xiàn)明顯脫證，則須急救根本，標(biāo)證可以不顧。
四逆湯之類化裁。通過(guò)一案，主要學(xué)習(xí)標(biāo)本緩急的靈活處理。
前方服畢，心已不餒，咳亦稍好，又求方：
白術(shù)五錢，尖貝二錢，銀花三錢，芥花一錢，細(xì)辛五分，干姜三錢，牡蠣三錢，懷藥，荷葉五錢，紫菀三錢，五味八分，金沸草二錢，玄胡二錢。五付，服三付，痊愈。
前方救急為主，此方化痰兼善后扶正。白術(shù)固運(yùn)中土為首。梔子服后郁熱去，少陽(yáng)必已不脹，故去梔子之寒，加細(xì)辛、干姜溫運(yùn)，以防涼藥傷中陽(yáng)。
貝母平和化痰，銀花、
荊芥花清宣郁結(jié)，紫菀、金沸草流通肺氣，皆為進(jìn)一步清宣上焦痰氣郁結(jié)之遺留。上焦熱去，故用牡蠣之微涼代花粉之大寒，俱為斂降肺氣。祛邪藥力減輕，扶正以養(yǎng)護(hù)固運(yùn)中土為主。藥隨病勢(shì)，隨機(jī)應(yīng)變，乃隨形就勢(shì)之妙。
順便談幾句清熱藥的使用。凡病，必多郁結(jié)不通，氣郁化火者多見�？嗪鍩崴�，去火甚快，傷陽(yáng)亦速，當(dāng)斟酌把握用量和時(shí)機(jī)。梔子藥氣清透，雖苦寒而不斂滯，清熱后，即使傷陽(yáng)，但不太影響陽(yáng)氣流通，溫陽(yáng)恢復(fù)亦快，可作為清熱藥的主要備選用藥。其次黃芩亦可，枯芩更柔和，也沒有明顯斂滯之性。黃柏
黃連，苦寒?dāng)繙暂^重，盡量少用。清熱藥的選擇，要考慮到對(duì)后期陽(yáng)氣恢復(fù)的影響。影響越小越好。而且不能長(zhǎng)久使用，要見好就收，隨后用溫運(yùn)之藥扶助正氣，恢復(fù)流通。
第二案 楊某之祖母，咳嗽，痰中有點(diǎn)血，臥下更咳，坐好點(diǎn)，心餒，兩少陽(yáng)脹。
葶藶三錢，白術(shù)五錢，梔子三錢，銀花五錢，花粉一錢，法半夏五錢，薄荷八分，茯苓五錢，菊花三錢，炙紫菀三錢，沙參八錢，竹茹三錢。五付。服一付好一半，三付全好。
兩少陽(yáng)脹，痰氣郁結(jié)實(shí)證。實(shí)則瀉之。葶藶瀉上焦痰濁，藥性迅利。紫菀緩?fù)ǚ螝�，梔子、銀花、薄荷、菊花，清宣上焦郁熱。茯苓、半夏、竹茹、沙參，化痰止咳。花粉涼降肺氣。痰中有點(diǎn)血，是內(nèi)有郁熱之證，梔子清熱可止血。臥下更咳，坐好點(diǎn)，是上焦痰氣內(nèi)盛。此案兩少陽(yáng)脹，非上案之無(wú)神，故徑用葶藶導(dǎo)瀉痰濁。上案用澤瀉利濕以消痰，藥力緩和，正虛更重之故。白術(shù)固運(yùn)中焦，始終不忘顧護(hù)中土，此一身之氣周流的樞紐。梔子氣清而大寒，若無(wú)白術(shù)顧護(hù)中土，老人大多難以承受。此案學(xué)習(xí)實(shí)則瀉之。用藥峻猛與否，據(jù)正氣而定。
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:10 編輯 m.zxtf.net.cn/job/ 2010年11月26日案例
第一案 廖浦仁，前病吐血，今三四月聲失，日夜咳，吐白泡痰，上夜重，下夜輕，頭暈，口干，唇稍白。
官桂錢半，生地一錢，制附片五錢，首烏五錢，生白術(shù)八錢，干姜錢半，白芍三錢，酒炒 ，桂圓肉五錢，炙黃芪三錢，薄荷一錢，生梔子一錢，三付。
此大虛危證，處理宜慎。前病吐血，精血已虧，今復(fù)聲失，乃腎中精氣虛損不能上榮。根基已薄。日夜咳，吐白泡痰，火不生土，中陽(yáng)虛，水濕泛濫于上。上盛下虛之侯。上夜重，下夜輕，上夜陽(yáng)氣漸弱，下夜一陽(yáng)來(lái)復(fù)，陽(yáng)氣漸起。陽(yáng)氣弱則痰濕重，故咳有輕重之變。
頭暈，口干，唇稍白，正虛精虧佐證。陰精虧為主。此證實(shí)陰陽(yáng)俱虛，陰精虧損為主。腎精虛損，火不生土，中焦不運(yùn)，痰濕泛濫于上。急當(dāng)固腎運(yùn)中以止咳。主以桂圓肉、首烏潤(rùn)補(bǔ)腎精，少量生地輔助斂藏。
當(dāng)此陰虧陽(yáng)弱之時(shí)，滋補(bǔ)太過(guò)則有損陽(yáng)之虞，故以附子、干姜溫運(yùn)陽(yáng)氣，干姜燥烈易損陰精，故溫運(yùn)以附子為主，干姜為輔。官桂、黃芪，補(bǔ)益疏達(dá)木氣。少量薄荷、梔子，輕宣上焦郁熱。白芍熄風(fēng)達(dá)木，加強(qiáng)止咳之力。
此案，學(xué)習(xí)正虛精虧的處理原則。滋補(bǔ)為首務(wù)而不能滋膩，溫通為必須而不能傷陰，固運(yùn)中土以為諸藥取效之基礎(chǔ)。此三者，缺一不可。
第一案，沒有用甘草，整個(gè)處方，藥力通行之性更快一些，更容易見效。加甘草，藥力會(huì)更緩和，固守的效果會(huì)更好，白術(shù)的量也可以適當(dāng)減少。
第二案 黃思均之叔母，久病，面青白，口子午干苦、足冷，右脅有包。今春誤藥吐血，現(xiàn)胃口不開，作咳，有痰，四肢無(wú)力，不能起坐。
麥冬三錢，制附片八錢，生姜二錢，白術(shù)八錢，薄荷二錢，生黨參五錢，生黃芪八錢，生黃芩二錢，fo手片五錢，香附二錢酒炒，生地五錢，木通二錢。 第二案，久病正虛木郁之證。久病，面青白，久病正虛，土虛不能含藏，金木之色外露。為正虛木氣郁結(jié)之象�？谧游绺煽�，右脅有包�？趦�(nèi)中午半夜干苦，此木郁生火，氣結(jié)陰陽(yáng)不能順承之證。胃口不開，作咳，有痰，四肢無(wú)力，不能起坐，足冷。正虛中土不運(yùn)之證。此證，運(yùn)中疏木為治。因有誤藥吐血，故滋養(yǎng)陰精亦須兼顧。
久病土虛，白術(shù)黨參固補(bǔ)中土。陽(yáng)虛中土不運(yùn)，附子、生姜推動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。麥冬、生地滋養(yǎng)陰精，防溫陽(yáng)之藥傷陰。久病氣結(jié)，薄荷宣達(dá)氣郁，fo手、香附緩緩疏散氣結(jié)，黃芩輕清口苦郁熱，木通加強(qiáng)流通，黃芪補(bǔ)氣加強(qiáng)流通之力。
全方溫運(yùn)流通為主，偏于扶正。癥狀有胃口不開，有痰，若稍佐消導(dǎo)化痰之品，效果
當(dāng)更好。我若用藥，考慮加焦
檳榔生
麥芽。這個(gè)案例，疏肝達(dá)郁的藥物也是很關(guān)鍵的。凡病多郁，臨床治療時(shí)，適當(dāng)加用疏肝藥，會(huì)明顯改善一氣流通，加快療效。中土虛弱時(shí)，生麥芽和薄荷，是一對(duì)很好的藥性緩和的疏肝養(yǎng)胃之藥。
第三案 雷大經(jīng)，前失血，今咳嗽，食減，時(shí)發(fā)寒熱，口干，腰脹，神少氣弱，面青黃，心燒，舌起紅子。
黃柏一錢酒炒，知母三錢，生黃芪五錢，生大黃一錢，麥冬五錢，腹皮三錢，桂枝三錢，生甘草五錢，側(cè)柏葉三錢，青皮二錢，連翹五錢，生石膏一錢。
此失血導(dǎo)致陰虛生火之證。前失血，今咳嗽，精虧氣不得藏，木氣外泄為咳。時(shí)發(fā)寒熱，正虛氣郁則往來(lái)寒熱，皆虛寒虛熱�？诟�，心燒，舌起紅子，虛火浮而不降之象。神少氣弱，面青黃，食減，精氣雙虛，中土不運(yùn)。此證上焦虛火明顯，故先斂降浮火，以免耗散陰竭。
黃柏、知母、麥冬、石膏，皆為斂降浮火而設(shè)。大黃、腹皮，通腹去滯，當(dāng)為腰脹和失血后留瘀而設(shè)。又可消導(dǎo)進(jìn)食。黃芪、桂枝，益氣助流通，青皮、連翹，破氣去郁結(jié)。正虛體質(zhì)，苦寒傷中陽(yáng)，不忘甘草固中土。柏葉清熱斂氣止血，針對(duì)失血而用。此方寒降有余，溫固不足，乃一時(shí)救急之方，不可常服。一兩劑后，虛火得降，即須轉(zhuǎn)為溫固中土，潤(rùn)補(bǔ)腎氣為主。
課后問(wèn)題：
1．這三個(gè)案例中焦都有問(wèn)題，為何前兩個(gè)案例都用白術(shù)了，而第三案中沒用白術(shù)
第三案是先救急降虛火，白術(shù)偏膩，中土固住，火降不下來(lái)。先降火，后固中土。
2．老師，“度”怎么把握？
中醫(yī)取效的關(guān)鍵，可能就在一個(gè)度上。這需要醫(yī)生對(duì)病情藥物把握得恰到好處，結(jié)合得絲絲入扣，不是一日之功，慢慢提高吧。
3．老師好：一兩劑后，虛火得降，即須轉(zhuǎn)為溫固中土，潤(rùn)補(bǔ)腎氣為主。白術(shù)
補(bǔ)骨脂 巴戟天
肉蓯蓉之類為哪種為好呢？
白術(shù)、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉之類為哪種為好呢？都可以，主要根據(jù)中土運(yùn)轉(zhuǎn)的力量決定用何補(bǔ)腎之品。中土運(yùn)轉(zhuǎn)越有力，補(bǔ)腎之藥可以用得越滋膩一些。
－－－－－－－－－－－有無(wú)該書最前面的中風(fēng)類醫(yī)案講解？
家里最近有一中風(fēng)病人。
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 山上月 于 2011/4/9 10:06 編輯 www.med126.com 2010年12月10日醫(yī)案
第一案 某小兒，五六歲，發(fā)燒咳嗽，喉間哮吼，一遇外邪即發(fā)。
方：法夏5錢，薄荷2錢，紅澤蘭4錢，陳皮3錢，生姜5錢，細(xì)辛1錢，橘葉5片，紫蘇3錢，干姜1錢，冬花3錢，紫苑2錢，五味8分，金沸草3錢，3付。
小兒咳嗽，久治不愈，臨床很多見，最常見的就是中焦不運(yùn)，加上外感表邪。這個(gè)案例就是這種情況。喉間哮吼，痰濁內(nèi)郁，表氣不開，肺氣郁急之證。小兒哮喘，多有頑痰，老人則往往多了腎虛因素。發(fā)燒咳嗽，外感表氣不開，氣郁于內(nèi)之證。一遇外邪即發(fā)，內(nèi)因痰郁為病根，外邪感召為誘因，共同致病。
此病發(fā)病期須運(yùn)中化痰與宣散解表并用。平素以運(yùn)中化痰調(diào)治病根。小兒一氣較弱，用藥考慮輕柔。此方即二陳和麻附辛合方之意。法夏生姜量最大，運(yùn)中化痰為主。薄荷紫蘇細(xì)辛宣散解表。內(nèi)外兼治，內(nèi)運(yùn)外宣，這是整體的治療框架。
澤蘭活血利濕，輔助化痰，陳皮即二陳化痰降氣之意，橘葉與陳皮同意，更偏于斂降，而藥氣柔和。紫菀冬花，緩緩疏通肺氣郁滯。
五味子、金沸草，共同收降肺氣。干姜少許，加強(qiáng)中焦溫運(yùn)之力。
此方有幾處看點(diǎn)：
一是主藥法夏生姜針對(duì)病根痰濁內(nèi)郁而設(shè)，是從根本治療，急癥也治本，釜底抽薪之舉。
二是針對(duì)痰郁哮喘的急癥，多角度用藥，以加強(qiáng)對(duì)標(biāo)證哮喘的療效。
紫蘇、細(xì)辛、薄荷等解表，先開肺
氣閉郁，使肺氣有周流之機(jī)。冬花、紫苑、澤蘭，加強(qiáng)肺氣的內(nèi)部流通，疏達(dá)一氣在肺部的周流通路。五味子、金沸草，一溫一涼，斂降為主，引導(dǎo)肺氣斂降歸腎，恢復(fù)一氣周流。從用藥可以看出，這個(gè)孩子是痰郁為主，外感為輔的病癥。所以解表藥用的并不重。
如果反過(guò)來(lái)，是外感較重，痰郁較輕，這時(shí)必然喘憋嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)唇臉發(fā)紫的紫紺證。這時(shí)就必須以解表開肺氣為主。必用生麻黃，
蘇葉無(wú)濟(jì)于事。
第二案 周某之子，每感風(fēng)寒，發(fā)燒齁喘，鼻塞。
方：橘葉5片，青蒿4錢，枇杷葉5片，紫蘇3錢，澤蘭5錢，薄荷2錢，法夏3錢，白芍5錢，沙參3錢，云苓2錢，生姜3片
外批：大人全服，小兒減半，一二付即愈，至多三付。
此案患兒，癥狀較前案要輕，所以用藥也更輕靈。其用沙參，可以推測(cè)此患兒較瘦，平素脾氣較急，所以方中又有白芍之用。
感冒發(fā)燒咳嗽鼻塞，尋常小病，無(wú)非運(yùn)中解表化痰的思路。要在根據(jù)患兒正邪虛實(shí)靈活選藥而已。
此患兒中土運(yùn)化應(yīng)該尚可，所以只用云苓生姜運(yùn)中利濕，斡旋中焦。青蒿、紫蘇、薄荷解表疏散，青蒿宣散疏肝，此患兒脈象必弦細(xì)略急，土虛木郁之象。法夏、橘葉、
枇杷葉化痰除郁阻。澤蘭利濕除痰，救濟(jì)之藥。藥氣柔和，小兒適宜。成人可用澤瀉，甚者
葶藶子。較多白芍熄風(fēng)平肝，是針對(duì)患兒木氣郁滯較重的特殊情況而用。從方后批注看，此方效果頗佳，大人小孩通治。
取效較快的關(guān)鍵應(yīng)該在白芍和青蒿。疏肝達(dá)郁之力較強(qiáng)。凡病則郁，這個(gè)用藥思路值得我們借鑒。但真正根治，還是要運(yùn)中化痰，緩固中土。木氣郁滯，好處理，去的快，回來(lái)的也快，不可作為根本之策。
第三案 某半歲小兒，病吐瀉已止，今胃不食，冷汗不止，吐涎沫。
方：白術(shù)5錢，干姜2錢，沙參5錢，茯苓2錢，厚附片5錢，吳萸1錢，生黃芪5錢，法夏1錢，故紙3錢，砂仁1錢，生甘草2錢，生姜3錢 三付即愈。
吐瀉傷中土，中陽(yáng)虛而不運(yùn)。氣虛不固則冷汗不止，中土不運(yùn)，痰濕內(nèi)停，則吐涎沫。溫固中土為治。先以大量白術(shù)固守中焦，壓住欲脫之病勢(shì)。干姜、生姜、甘草、附子，溫運(yùn)中焦，轉(zhuǎn)動(dòng)中土，去中焦虛寒。沙參養(yǎng)潤(rùn)中焦防溫藥過(guò)燥傷陰。茯苓去中焦溫化開散后的濕氣。
吳茱萸、法半夏，化痰降逆，為吐涎沫而設(shè)。吐瀉大虛，足量生黃芪以補(bǔ)氣固汗，與白術(shù)表里呼應(yīng)以固即將虛脫之氣。補(bǔ)骨脂和砂仁，收固腎氣，是為固本之治。
大虛之時(shí)，溫運(yùn)諸藥容易加劇一氣外脫，加補(bǔ)腎藥，則引導(dǎo)一氣從中焦轉(zhuǎn)開，又能緩緩收回，使火能生土，進(jìn)入良性循環(huán)。此案，固中，溫運(yùn)，收腎，環(huán)環(huán)相扣，故取佳效。若單純姜附溫散，氣脫不歸，危矣。用藥老到，前輩可師可敬。
課后問(wèn)題
老師，第二案中，為何用沙參就能看出患兒很瘦呢，沙參不是清肺的嗎？
沙參柔潤(rùn)，養(yǎng)陰為主。痰濁之時(shí)，本不宜柔潤(rùn)之藥。故知患兒必體質(zhì)陰精虧。
