脘腹脹滿、便溏 長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 吉林省中醫(yī)中藥研究院 蘇瑞君
男患，李X X，56歲，1988年4月就診。 患者自覺脘腹脹滿，飲食減少，已1年余。開始時但覺食后作脹，移時略舒，后漸加重，終日脹滿。曾服酵母片，
保和丸，
木香順氣丸，
紫蔻丸，寬胸順氣丸及湯藥數(shù)劑。初服之，暫覺寬松，服之既久，反不見效。自以為病重藥輕，又服
檳榔四消丸2包，服后2小時左右，腹內(nèi)鳴響，繼之拘急而痛，瀉下數(shù)次后，脘腹稍覺舒緩，逾時脹滿更甚，腹內(nèi)時痛，痛時則欲瀉，雖瀉而腹脹不減。? ?該患以往身體尚可，1年前曾因過食冷物而
腹痛泄瀉，用藥治愈，之后漸覺食后作脹，脘腹?jié)M悶不舒，飲食減少。飲食雖少，而脹滿卻越來越重。漸覺周身倦怠，四肢疲乏無力，嗜臥多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及著涼(特別是腹部與腳)后，脹滿加重。如服食熱物，俯臥于熱炕上，或用熱物敷于腹上，再按壓揉摸，則脹滿漸消，而腹中特覺溫暖舒適�；颊咝误w消瘦，面色黃白，舌淡胖而潤，脈細弱。脘腹部按之平軟，無疼痛不適之感。? ?細思疾病之整個過程，其病起于寒涼，加重于消導(dǎo)攻伐。患者雖自言脹滿，但并無腹部脹大之形。細詢之，是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感，飲食減少，所以此病實為痞滿。因患者病程已逾1年，服消導(dǎo)順氣之品而反劇，且喜溫暖而惡寒涼，因而證屬脾胃虛寒， ?中陽不運。擬用溫中補脾之法，予
理中湯加味：
黨參20g，
白術(shù)15g，炙
甘草10g，干
姜15g，
丁香10g，
砂仁10g,
川樸10g。水煎服， ?日3次。? 3劑后， ?自覺痞滿減輕，腹部有溫暖感，且排氣也多。既已見效，說明藥已對證，效不
更方，又投3劑，大見好轉(zhuǎn)。予
附子理中丸20丸，每次1丸， ?日服3次。1周后，脹滿之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢體疲乏無力、嗜臥等癥皆大有好轉(zhuǎn)， ?自覺體力已有所增強。為鞏固療效，又繼服理中丸與
人參健脾丸而愈。
－－－－－－－－－－－凡診治一個患者，尤其是病程較長，屢治療效不佳者，心中想的要比較全面，要考慮到各種可能性，首先要考慮到與以前不同的路子，尤其要注意到是虛證的可能。? ?此患病已年余，曾屢用開郁行氣之品而不效，則非氣滯可知；用消食導(dǎo)滯之藥無功，不是食積也明。特別是用
檳榔四消丸后，證情急轉(zhuǎn)直下，更足以說明此證的性質(zhì)。蓋檳榔四消丸系由
大黃、
黑丑、
皂角、
香附、
五靈脂等組成。檳榔沉重，性如鐵石，本草言其無堅不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除，無便不開，可見其藥性之峻猛。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌胃腸。黑丑辛烈，最能下氣行水，通利二便。皂角辛烈善竄，通行諸竅，暢利大腸。諸藥合用，功能滌蕩胃腸，消食導(dǎo)滯，利水除脹。對停食停水之脹滿不食，確系形氣俱實者，必有沖墻倒壁，推陳致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增劇，則其非氣滯食積之證，而純屬虛證無疑。
－－－－－－－－－－－又患者之病，得之于寒涼，且畏涼而喜暖，此足以說明，其證不僅屬虛，而又為寒。以上是從病史及所用藥物之后的反應(yīng)來分析判斷病情。? ?再從患者的癥狀來分析。患者雖自覺脹滿，但脘腹并不脹大隆起，按之不痛反覺舒緩，其非實脹可知。且其食欲不佳，形單體瘦，倦怠無力，嗜臥多眠，大便多溏，舌質(zhì)淡胖，純系一派中陽不足，脾
胃氣虛之象。更何況其得溫?zé)釀t病減，遇寒涼則增劇，知其證之確為中焦虛寒，故敢直用理中湯，補脾胃而暖中陽，竟收到了滿意的效果。? ?學(xué)生 脹滿一證，屬氣滯食積，或水飲內(nèi)停， 比較容易理解。那么脾胃氣虛或虛寒，明明是虛證，為何又出現(xiàn)脹滿呢?? 老師 ?脹滿是個癥狀，是由各種原因?qū)е履c胃氣滯而產(chǎn)生的。實證可以出現(xiàn)此癥，虛證也可以出現(xiàn)此癥。正如這位同學(xué)所說的，脹滿屬實證的看法，是易于被人們理解和接受的。因為腹內(nèi)或有氣滯，或有食積，或有水濕， ?皆可影響腸胃氣機通暢，而生脹滿。從臨床看，脹滿之屬于實證者確實很多，而用諸如理氣開郁，消導(dǎo)食滯，逐水化濕等法也確能取得滿意的效果，因而人們對其比較熟悉�？墒牵谂R床上，氣虛或虛寒脹滿，也為數(shù)不少。中焦氣虛為什么能產(chǎn)生脹滿呢?因中焦脾胃，主升清而降濁。若脾氣強而能運化，則清氣自升；胃充而能通行，則濁氣自降。氣機暢順，腹內(nèi)毫無滯礙，則何脹之?若脾胃氣虛或虛寒，則陽氣不能溫運暢行，中焦氣機痞塞，清者不升，濁者不降，混處于中而生脹滿。《素問·臟氣法時論》之“脾虛則腹?jié)M”，《異法方宜論》之“臟寒生滿病”，都說明了這一點。而程鐘齡講得更透徹，他說， ?“氣之所以滯者，氣虛故也；氣之所以行者，氣旺故也”。(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
－－－－－－－－－－－學(xué)生 痞滿之虛實，當(dāng)如何辨別?? 老師 《金匱》說， ?“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。張景岳說，“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者實痞也；無物無滯而痞者虛痞也。有脹有痛而滿者實滿也；無脹無痛而滿者虛滿也”。又說，“大多陽證多熱，熱證多實；陰證多寒，寒證多虛……小便紅赤，大
便秘結(jié)者多實；小便清白，大便稀溏者多虛。脈滑有力者多實；脈浮微細者多虛。形色紅黃，氣息粗長者多實；形容憔悴，聲音短促者多虛。年青少壯，氣逆壅滯者多實；中衰積勞，神疲氣怯者多虛。虛實之治，反若冰炭，若誤用之，必致害矣”。(《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實之辨別，并指明了虛實二者不可誤治。以上主要是從癥情方面進行辨別，再結(jié)合病程之久暫，服藥后之反應(yīng)等進行綜合分析，大抵新病多實，久病多虛。凡用行散消導(dǎo)攻伐而減輕者，即為實證；凡用上藥而病增劇者，率皆屬虛。? ?學(xué)生 虛證痞滿應(yīng)如何治療?? 老師 “虛則補之”是治療一切虛證的大法，痞滿證也不例外。張景岳說， ?“實痞實滿者可散可消，虛痞虛滿者非大加溫補不可”。(《景岳全書·雜證謨·痞滿》)痞滿之屬虛者，既然由于中焦氣虛或虛寒而成，那么補益脾胃，溫中助陽則是治療虛痞之大法。若脾胃微虛而痞滿不甚者，可選用四君之湯，或
異功散；若心脾不足者，可用
歸脾湯；若中焦虛寒可選用理中湯，溫胃飲(人參、白術(shù)、
扁豆、
陳皮、
干姜、
當(dāng)歸、
炙草)，參姜飲(人參、干姜、
炙甘草)；若兼下焦陽虛，命火不足者，可用理中湯加桂、附或用理陰煎(
熟地、炙甘草、當(dāng)歸、干姜、或加
肉桂)，六味回陽飲(制附子、人參、炮干姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸)等。要知虛痞一證，中虛為本，痞滿是標(biāo)。不要一見痞滿、不食就不敢用補。
朱丹溪說， ?“氣無補法者，庸俗之論也。以其痞滿壅塞，似難于補。不知正氣虛則濁氣滯，正氣得到而行健運之職則濁氣自下而痞滿除。氣虛不補，邪何由退”。? ?學(xué)生 此證既為虛寒痞滿，用理中湯已屬藥病相符，為何方中又加丁香、砂仁、川樸?? 老師 ?此方中加丁香與加砂仁、川樸之意是不同的。加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。因了香是辛熱之品，既可入脾胃而溫中，又能入下焦而助火。此患病程較久，始因于寒，又傷于中。況臟腑之虛，久必及腎，故此方加之，使其能緩下而溫中，助火以實土。加砂仁、川樸者，因二味皆辛香性溫之藥，既可行氣滯又能溫脾胃，于補劑中加之，可以使補而不滯，又能蘇醒脾胃，暢達氣機。但二藥在方中只是佐藥，故用量較少。此法本之于朱丹溪，他說， ?“虛痞，愈疏而痞愈作，宜于補劑中微兼疏通”。羅赤誠在藥物的應(yīng)用上，講的更具體，他說， ?“于參、術(shù)、歸、芪藥中，佐以陳皮、
厚樸、香、砂之類一二味以制之。不可獨攻，不可單補，不可先攻后補，惟應(yīng)攻補相兼”。? 學(xué)生 ?前人有“中滿者忌用甘草”之說，此方為何仍用炙甘草?
－－－－－－－－－－－老師 ?所謂“中滿者忌用甘草”，是指實證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實證之痞滿，如氣機郁滯，食積中阻，或濕濁內(nèi)郁，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時當(dāng)以行氣開郁，消食導(dǎo)滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務(wù)使氣機通暢，郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙于疏通氣機而祛邪，故忌用甘草。如治
濕溫病，因濕濁中阻，氣機郁滯而脘腹痞滿之諸方，若
藿樸夏苓湯、
三仁湯、連樸飲、
杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運無力而成，當(dāng)以補益脾胃，健運中陽為法，因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說， ?“舉世治中滿痞脹，不問虛實，咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者，當(dāng)以甘治之。
－－－－－－－－－－－老師 ?所謂“中滿者忌用甘草”，是指實證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。凡實證之痞滿，如氣機郁滯，食積中阻，或濕濁內(nèi)郁，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時當(dāng)以行氣開郁，消食導(dǎo)滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務(wù)使氣機通暢，郁結(jié)得開。而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙于疏通氣機而祛邪，故忌用甘草。如治濕溫病，因濕濁中阻，氣機郁滯而脘腹痞滿之諸方，若藿樸夏苓湯、三仁湯、連樸飲、杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運無力而成，當(dāng)以補益脾胃，健運中陽為法，因而不禁而當(dāng)用。朱丹溪說， ?“舉世治中滿痞脹，不問虛實，咸忌甘草”。殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者，當(dāng)以甘治之。
－－－－－－－－－－－長期高熱，氣短，
眩暈，便溏? 長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林? 吉林省人民醫(yī)院 夏文靜? ?患者，女，34歲，工人，1983年3月末初診。該患
發(fā)熱已3年余，經(jīng)多方醫(yī)治，未能確診，療效不顯。? ?詢其病情，3年來，經(jīng)常發(fā)熱，一般上午多在37?813之間，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自覺全身疲乏無力，四肢怠墮，氣短懶言，食欲不佳，大便溏薄，有時眩暈，常汗出，易
感冒，渴不欲飲，面色淡黃， ?口唇淡和，舌淡胖而潤，脈沉弱。稍有勞累則癥情加重。前用藥方，率為清熱瀉火，滋陰養(yǎng)血之劑。也曾服過安宮
牛黃丸，藥后體溫暫退，移時復(fù)高，且出現(xiàn)腹痛，便溏。據(jù)其脈癥、病史及所用藥物綜合分析，診為氣虛發(fā)熱證。用
補中益氣湯加肉桂、生
麥芽。2劑后，覺疲乏、短氣見輕，食欲略增，發(fā)熱有所下降。4劑后體溫恢復(fù)正常，諸癥大減。再用前方去肉桂，4劑，后以
補中益氣丸鞏固療效。
－－－－－－－－－－－醫(yī)師甲 本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應(yīng)從哪些方面著手進行分析?? 老師 ?對于久治療效不顯患者，應(yīng)從患者的癥情及所用藥物等進行綜合分析。一是久病之人，純實者較少。大抵“暴病多實，久病多虛”，或為虛實挾雜證。二是仔細辨析患者的癥情。由于此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外， ?皆系一派氣虛象，稍加注意，并不難辨。三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養(yǎng)血藥不效，則非陰虛或血虛發(fā)熱，所以我們不能再沿用上法。別人走過的路，給我們提供了教訓(xùn)和經(jīng)驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。? ?醫(yī)師乙 久熱不退，臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?? 老師 ?從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發(fā)熱，二是血瘀發(fā)熱，三是陰虛發(fā)熱，四是氣虛發(fā)熱。? ?氣虛發(fā)熱證，除了發(fā)熱(或高或低)外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或
自汗、易感冒等癥，且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質(zhì)淡胖，脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱，多為內(nèi)外合邪而致病。從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現(xiàn)頭身重疼，
脘痞腹脹，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩等癥，與氣虛發(fā)熱之以虛為主者， ?自有區(qū)別。只要稍加注意，不難辨識。瘀血發(fā)熱證，肢體某處常出現(xiàn)痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證，但陰虛發(fā)熱多手足心熱，骨蒸顴紅；而氣虛發(fā)熱則手足不熱，面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、
失眠、
盜汗；而氣虛發(fā)熱多心不煩、
嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅，咽燥而渴；氣虛發(fā)熱多口唇淡和，不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥，小便短赤；而氣虛發(fā)熱則大便多溏，小便清長。陰虛發(fā)熱舌質(zhì)多紅而干，或有裂紋；而氣虛發(fā)熱則舌質(zhì)多淡而潤，無裂紋。根據(jù)患者之癥情，再結(jié)合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發(fā)熱，并不困難。
－－－－－－－－－－－醫(yī)師甲 本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應(yīng)從哪些方面著手進行分析?? 老師 ?對于久治療效不顯患者，應(yīng)從患者的癥情及所用藥物等進行綜合分析。一是久病之人，純實者較少。大抵“暴病多實，久病多虛”，或為虛實挾雜證。二是仔細辨析患者的癥情。由于此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外， ?皆系一派氣虛象，稍加注意，并不難辨。三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養(yǎng)血藥不效，則非陰虛或血虛發(fā)熱，所以我們不能再沿用上法。別人走過的路，給我們提供了教訓(xùn)和經(jīng)驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。? ?醫(yī)師乙 久熱不退，臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?? 老師 ?從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發(fā)熱，二是血瘀發(fā)熱，三是陰虛發(fā)熱，四是氣虛發(fā)熱。? ?氣虛發(fā)熱證，除了發(fā)熱(或高或低)外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或自汗、易感冒等癥，且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質(zhì)淡胖，脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱，多為內(nèi)外合邪而致病。從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現(xiàn)頭身重疼，脘痞腹脹，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩等癥，與氣虛發(fā)熱之以虛為主者， ?自有區(qū)別。只要稍加注意，不難辨識。瘀血發(fā)熱證，肢體某處常出現(xiàn)痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證，但陰虛發(fā)熱多手足心熱，骨蒸顴紅；而氣虛發(fā)熱則手足不熱，面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、失眠、盜汗；而氣虛發(fā)熱多心不煩、嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅，咽燥而渴；氣虛發(fā)熱多口唇淡和，不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥，小便短赤；而氣虛發(fā)熱則大便多溏，小便清長。陰虛發(fā)熱舌質(zhì)多紅而干，或有裂紋；而氣虛發(fā)熱則舌質(zhì)多淡而潤，無裂紋。根據(jù)患者之癥情，再結(jié)合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發(fā)熱，并不困難。
－－－－－－－－－－－氣虛發(fā)熱的機理是什么?? 老師 ?氣虛發(fā)熱之氣虛，主要是指脾胃氣虛。而飲食失節(jié)、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。致于脾胃氣虛導(dǎo)致發(fā)熱的機理尚不十分明確，故無統(tǒng)一說法。目前有以下幾種看法：—是認為脾虛氣陷，中焦虛寒，因之使虛陽外越而呈熱象；二是認為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊為濕熱，促使下焦陰火上沖而致發(fā)熱；三是認為氣虛衛(wèi)外不固，外感邪氣，正邪相搏而致發(fā)熱；四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱；五是認為陽氣不足，不能腐熟水谷，而致陰虛，陰虛則熱；六是認為脾胃氣虛，升降失常，氣機郁滯，郁而化熱。以上6種看法，我認為最后一種看法比較正確地說明了氣虛發(fā)熱的機理。李東垣說， ?“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，…亡焦不行，不脘不通， 胃氣熱，熱氣薰胸中，故內(nèi)熱”。 ?(《脾胃論芬?忱途胨?聳嘉?戎新邸?人身之氣無時不在升降出入，故爾生機不息。而脾胃居中，脾主升清， ?胃主降濁，為人體氣機升降之樞。若飲食失節(jié)，勞役過度，損傷脾胃，致脾胃氣虛，運化失常，氣機升降阻滯，郁而生熱。從患者的癥狀來看也說明了這一點，其胃氣不降則食少，脾氣不升則便溏。其倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，舌淡，脈弱，乃脾虛失運，清陽不升，無以營養(yǎng)全身之表現(xiàn)。衛(wèi)氣資始于先天，資生于后天，今
脾氣虛弱，不足以充養(yǎng)衛(wèi)氣，則衛(wèi)氣虛，失其固密衛(wèi)外之職，故常自汗出，易于感冒。其發(fā)熱與諸證于勞累后加劇者，因勞則氣耗，重虛其氣，氣愈虛而郁愈甚，故熱愈盛。總之，氣虛發(fā)熱之機理為脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，郁而生熱。其中脾氣虛弱，是主要病機之所在。
