正本清源:醫(yī)學的進步與無奈

醫(yī)學的進步與無奈

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　　　　　　　　　　　　摘自《健康報》

　　近年來醫(yī)患雙方的關(guān)系是怎么啦？
　　一方面很多醫(yī)生整日為病人辛勞，而醫(yī)生的社會形象卻不佳，甚至有人身安全的擔憂，實在感到滿腹的委屈；
　　另一方面，披露于各地媒體的某些醫(yī)療事故和惡劣醫(yī)德，也著實令人憤慨和不齒，難怪公眾的情緒。
　　顯然這不是用"一只（或幾只)老鼠壞了一鍋湯"，就可以簡單解釋的，其社會學的、經(jīng)濟學等方面的背景恐怕遠遠大于其技術(shù)上的因素。
　　這實在是一個牽連醫(yī)患雙方共同心情共同利益的重要話題，也是一個必須調(diào)整好，非得解決的大問題。今天發(fā)表的第一篇文章，請朋友們仔細讀一讀，以了解醫(yī)學發(fā)展漫長而艱辛的歷史，以及醫(yī)療工作的復雜性和局限性，正如文章所說，現(xiàn)代醫(yī)學在疾病面前仍然是蒼白無力的。因此，應該實事求是地看待和要求對方。我們歡迎醫(yī)患雙方都來說說心里話，把苦悶和煩憂倒出來。

－－－－－－－－－－－面對現(xiàn)狀，醫(yī)學卻顯得那么疲軟、蒼白和無力，醫(yī)生又是那樣無策、無能和無奈。醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)生的技能遠遠滯后于疾病的發(fā)生和發(fā)展，這是事實，是客觀存在。

　　醫(yī)學的尷尬與醫(yī)生的無奈
　　醫(yī)學作為一門科學，有著同其它學科不同的顯赫特征，那便是它的研究對象是我們?nèi)祟愖陨�，不可以隨便打開，隨意拆卸，隨心取材，或做這樣那樣的試驗。生存權(quán)是神圣的，是至高無上的權(quán)利，醫(yī)學正是為了維護這一權(quán)利，在所有自然科學中才成為發(fā)展最為緩慢的一種。
　　舉個例子：大約在500多年前就有關(guān)于梅毒的記載，哥倫布帶領(lǐng)船隊發(fā)現(xiàn)了美洲大陸，返回后將梅毒帶回到歐洲。16世紀初，歐洲商人又沿水路將梅毒傳播到亞洲各國，在世界范圍內(nèi)猖獗肆虐，競持續(xù)了三個多世紀。直到1906年，兩位德國學者使用暗視野顯微鏡發(fā)現(xiàn)了梅毒的病原體是蒼白螺旋體，才揭示了梅毒的病因。但對梅毒的治療仍舊是束手無策。又過了近40年，到1943年，美國學者首先用青霉素治療梅毒，至此才有了突破性的進展。
　　又如艾滋病，稱作當代超級癌癥。自1981年第一例艾滋病病人被確診以來，到目前，已經(jīng)歷時30年�，F(xiàn)代醫(yī)學可謂發(fā)達、進步，仍未尋覓到好的方法根治艾滋病，包括高度發(fā)達的歐、美等國家。
　　還有如毒癮的戒斷，也令世人感到舉步維艱。1803年德國一位青年藥師從鴉片中分離出一種重要的生物堿，希望這是一種新的戒毒藥，他滿懷愛意，根據(jù)希臘"夢神"的譯音取名為嗎啡，沒料到嗎啡所產(chǎn)生的毒癮比鴉片更難戒斷，為了戒斷嗎啡，又提煉出海洛因，而海洛因卻更加毒孽。20世紀初，人們用顛茄類藥物做為戒毒物，一直持續(xù)了整整30年，這又是一件很殘酷的事，殘酷得有些無奈。因為事實上顛茄根本不能戒斷毒癮，相反還會使人導致新的中毒，失去理智，大喊大叫，十個人中，至少會有一個人在療程尚未結(jié)束時便死在病床上。后來又采用了一種具有溶解膠體作用的藥物---硫氰酸鈉，結(jié)果又繼發(fā)了一種新的惡癥---中毒性精神病。以后醫(yī)學界相繼采用了許多療法，如抽搐療法、冬眠療法，美沙酮療法，心得安療法，V－C療法，納洛酮戒斷療法等，直至目前，毒癮的戒斷仍舊是國際公認的難題，復吸率仍舊高達95％以上。
　　大量的臨床實踐更能說明這一點。比如，有些以發(fā)燒待診，腹痛待診，眩暈待診，出血待診而入院的患者，雖經(jīng)現(xiàn)代化的種種檢查手段，經(jīng)三級醫(yī)生的綜合分析，各級醫(yī)院的會診乃至網(wǎng)上遠程會診，國際會診，仍舊不能得出確切的結(jié)論，有的病人康復出院，有的轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院未果，有的經(jīng)尸體解剖才有了一個確切的說法，有的雖經(jīng)尸解仍舊不能完全明確診斷，這也是事實，是客觀存在。尸解，無疑可以幫助醫(yī)生解決不少難點，為醫(yī)學做出不少貢獻，然而動員一例尸解卻不是一件容易的事，發(fā)達國家、發(fā)達地區(qū)尚有可能，一般醫(yī)院一年內(nèi)難能獲得幾例尸解，這也是桎梏醫(yī)學發(fā)展的原因之一。所有這些，光醫(yī)務界的人知曉是不夠的，要告知全社會，讓大眾都知道，為人類生命健康服務的醫(yī)學科學就是這樣一種現(xiàn)狀。這并不意味著醫(yī)學甘居滯后，醫(yī)生只能無奈，也正因此，全世界的醫(yī)學科學家一直在鍥而不舍地進行著艱苦的研究和探索，如試管嬰兒、克隆技術(shù)、分子生物學、遺傳學、人類基因組織的破譯等等，醫(yī)生們也在努力使用新研制出的各種儀器、設備、實驗方法、藥物等，盡可能快速準確地為病人做出診斷，有效地進行治療。困難是很多的，道路是曲折的，前景是光明的，人類的健康長壽是有望的。

　　醫(yī)療服務不同于其它行業(yè)，它屬于一種有風險的服務，甚至風險很大，醫(yī)生只能在權(quán)衡利弊之后，采取不同的診治方法，并努力將這種"風險"控制在一定范圍，把對人體的危害降到最低。一點風險也沒有是絕對不可能的。
－－－－－－－－－－－醫(yī)療服務是風險服務
　　診斷的風險許多診斷方法都是有創(chuàng)傷的，有風險的，有時是不得不為之的。如放射性危害：X線、CT、核素；有創(chuàng)性檢查的各種內(nèi)窺鏡：胃鏡、腸鏡、氣管鏡、膽道鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等，檢查時有可能導致出血、感染，甚至穿孔。某種檢查帶給人的痛苦有時遠遠大于疾病本身。再如介入性損傷：腦血管、心血管、全
　　身血管造影，腫瘤病人的介入治療，都有可能直接損傷血管，發(fā)生致命性出血、心律失常、心包填塞、腦卒中等。就連人們放心的檢查手段B超，對人體的危害也是有定論的，尤其對胚胎和胎兒。凡此種種，不勝枚舉。
　　總之，診斷正確率與診斷技術(shù)的負面作用，有時是正相關(guān)的，為了明確診斷，不得不承擔一定的風險去做各種各樣的檢查，有時風險會很大。醫(yī)務工作者應主動將這些風險如實告知病人及家屬，征得他們的認同、理解與配合。
　　用藥的風險用藥的風險就在于它的毒副作用。老百姓說：是藥三分毒，無毒不是藥。有些還很可怕。大家都不能忘記藥學史上的"反應停事件"。"反應停"是50年代后期，由聯(lián)邦德國生產(chǎn)的一種毒性低、副作用小、十分溫和的鎮(zhèn)靜安眠藥，經(jīng)動物實驗驗證是安全無害的，對治療妊娠早期的惡心、嘔吐效果明顯，一時間反應停風靡歐洲、澳大利亞、加拿大、日本等十多個國家，成了搶手的婦科良藥。但不久德國首先報道，使用反應停的孕婦生下四肢短小如鰭的怪胎，形如海豹，被稱為"海豹胎"。幾年間僅聯(lián)邦德國就有8000多例"海豹胎"出生，日本受害者也有千余例，釀成了觸目驚心的藥物性災難。而拒絕進口并使用此藥的美國、瑞士、前民主德國卻未見到這類怪胎的出世。又如鴉片和嗎啡類藥物。其藥物療效是非�？隙ǖ�，鴉片酊止痛、鎮(zhèn)咳，在藥學史上立過汗馬功勞，一盎司的嗎啡可以解決2000個傷口的疼痛問題，然而它們的副作用卻令世人毛骨聳然，藥物的依賴性，成癮性，難以戒除性，給人類帶來巨大的災難。人們似乎已經(jīng)忘懷了它們做為藥品的一面，而直呼其為毒品了。據(jù)最新資料表明，我國目前已有56萬人吸食嗎啡、海洛因類毒品。國家不惜一切輯毒、禁毒，將繳獲的嗎啡、海洛因等也沒有分送到各家醫(yī)院的藥房和藥店，而是作為毒品全部焚燒、化為灰燼。
　　再說甲硝唑，做為厭氧菌的抑菌、滅菌藥，在婦產(chǎn)科、口腔科、普外科等，已成為一種很常用的藥物。然而，甲硝唑的毒副作用是不是人人都十分清楚呢？如轉(zhuǎn)氨酶升高、偽膜性腸炎、黑色尿、粒細胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉、血栓性靜脈炎、頭疼、頭暈、共濟失調(diào)、皮疹等，雖然有些毒副作用是偶發(fā)的，但它畢竟存在。
　　青霉素在藥物史、疾病控制史上都是空前的，時至目前，仍經(jīng)久不衰，是醫(yī)生首選的藥物之一。然而在青霉素輝煌的過去、現(xiàn)在和未來，其致死性的過敏反應，也是令人痛心疾首的。還有常用的毛地黃，其治療量和中毒量相差甚微，當藥效達到最佳狀態(tài)，也就是"洋地黃化"時，稍不留神便可急轉(zhuǎn)為洋地黃中毒。
　　就連維生素族也有一定的毒副作用，V－C超量服用時可引起潮熱、潮紅、頭痛、疲倦，反跳性壞血病。V－E超量服用時可引起視力模糊，乳腺腫大，腹瀉，流感樣癥侯群，頭痛，惡心，胃痙攣，疲乏無力，月經(jīng)過多等，偶爾可見低血糖。微量元素類在人體內(nèi)只能是微量存在，超量就會給人體帶來危害。
　　這就是藥物的風險性。人類認可它的治療作用并接納它的的同時，也必須認可和接納它的負面作用。需要共同努力的就是嚴格掌握藥物適應癥、禁忌癥，仔細觀察藥物所產(chǎn)生的毒副作用，采取相應的措施。
－－－－－－－－－－－手術(shù)的風險許多疾病的首選治療方案就是手術(shù)，而手術(shù)帶來的風險和損害是顯而易見的，如麻醉意外，術(shù)中出血，損傷周圍神經(jīng)，血管，臟器，術(shù)后感染，傷口不能如期愈合等。為了治病，為了救命，不得不開顱、開胸、開腹。在切除病變部位的同時，可能會切除某些臟器，例如，為解除門脈高壓所致的致命性嘔血，不得不做脾臟切除；為救治休克型子宮外孕，不得不切除患者一側(cè)卵管；為切除低位直腸癌，不得不肛門改道；為切除膀胱癌，不得不行腹壁造瘺；為保全生命，不得不離斷感染壞死的肢體......。而有些疾病即使采用了損傷性很大、風險系數(shù)也很高的根治性手術(shù)，也不可能避免病變的復發(fā)、擴散、轉(zhuǎn)移，比如癌癥。醫(yī)學只不過是在權(quán)衡利弊之后，采取相對積極的方法，力爭延長生存期，提高生存質(zhì)量。由此帶來的損害是難免的，有時是必然的。醫(yī)生這么做，確也是無奈的。
　　醫(yī)療糾紛長期工作在緊張有余，松弛不足的氛圍里，醫(yī)務工作者真正健康、長壽的不多。而這種緊張是無怨無悔的，因為醫(yī)生和病人、家屬的所想都是一致的，都希望經(jīng)自己救治的病人一個個活過來，一個個好起來，一個個痊愈出院，一個個康復上崗。
　　在醫(yī)療糾紛的分類中，有一類叫做"無醫(yī)療過失"糾紛，有不良后果。社會對醫(yī)學不了解，病人、家屬對醫(yī)療服務不理解，病人一旦出現(xiàn)死亡、殘疾、臟器功能障礙，便以為是醫(yī)務工作者的失誤，一口咬定是差錯事故，大吵大鬧，毆打、辱罵、人身攻擊，將靈堂設在醫(yī)院、病房，甚至醫(yī)務工作者家中。醫(yī)務人員無端地承受這樣的風險。舉幾個例子：
　　某男，車禍休克入院，腹穿為血性，當即開腹手術(shù)，快速輸血的同時，迅速切除破碎的脾臟，出血停止，但病人未能救活。家屬、單位一下子來了百八十號人，大吵大鬧，拒絕將尸體送太平房，并揚言要抬著尸體在醫(yī)院游行，后經(jīng)再三動員進行尸解，才平息了這一"聲勢浩大"的醫(yī)療糾紛，尸解報告證實，該患者同時合并肋骨骨折、心包出血、肺破裂，屬于致死性外傷。
　　某女，正常分娩，突然發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)務人員奮力救治，未能救活，大家為這樣一個年輕的生命投以無比的同情和惋惜，醫(yī)護人員落淚了。羊水栓塞這種并發(fā)癥，極其兇險，雖然發(fā)生率只有8～10萬分之一，死亡率卻高達90％以上，死亡的機理之一是類似青霉素過敏。家屬先是不接受這一診斷，經(jīng)尸解證實后，又否認其法律效應，堵塞醫(yī)院的大門，設靈位，擺花圈，扯起"殺人醫(yī)院"的巨幅，所有病人、車輛，包括急救車都無法進入醫(yī)院，一鬧就是多少天。
　　最近幾年，醫(yī)院糾紛越來越多，有的是醫(yī)院的不足，有的卻不存在過失。由于社會的不知曉，家屬的不理解，一旦出現(xiàn)糾紛，醫(yī)務人員有時只能無奈地承擔這些意外的風險。而作為患者或患者親屬，如果對醫(yī)院的認定有疑義，一定要通過一定的法律程序去解決，而不應感情用事，盲目吵鬧。

　　當醫(yī)務人員救治病人時，處于高度緊張狀態(tài)，病人的血壓下降，醫(yī)務人員的血壓上升；病人的心跳緩慢，醫(yī)務人員的心跳加快；病人呼吸衰竭，醫(yī)務工作者則呼吸急促，腎上腺素、血管緊張素加劇分泌......
－－－－－－－－－－－醫(yī)生是人不是神
　　醫(yī)學的發(fā)展和進步，是舉世矚目的。過去，我們只能靠"一、二、三、四"，即一根針、兩把草（草藥)、三個手指把脈（寸脈、關(guān)脈、尺脈)和四診（望、聞、問、切)，去診斷疾病，而現(xiàn)在，補充發(fā)明了許許多多的診治手段和方法。X光機、B超、CT、核磁等，橫切面、豎切面、矢狀切面，可以將人體內(nèi)部組織、結(jié)構(gòu)分層顯像；最新問世的"派特"（PET)可以發(fā)現(xiàn)人體各部位微小的腫瘤；顯微鏡、暗視野顯微鏡、電子顯微鏡、原子顯微鏡，各種生理、生化、免疫的實驗室檢查，可以隨時監(jiān)控人體水電解質(zhì)情況，血液、細胞內(nèi)外液、體液、免疫系統(tǒng)等瞬間的變化，染色體、基因工程，又將人體研究推上一個新的制高點。心電、血壓、脈搏、血氣的瞬時監(jiān)控，避免了醫(yī)生憑經(jīng)驗下藥的盲目性，呼吸機、起搏器、冠脈搭橋、安放支架、臟器移植等先進的治療手段，挽救了無數(shù)垂危的生命。產(chǎn)前診斷、基因探針，能夠科學地預測人體內(nèi)潛在的某些疾病，為早期防治鋪墊了道路......。能做的，醫(yī)學科學家、醫(yī)務工作者都在做，未有做過的還在努力去做，加快了醫(yī)學發(fā)展的步伐，填補了無數(shù)醫(yī)學史上的空白，許多致死性疾病得到控制，許多潛在性疾病避免發(fā)生，許多疾病遏制在早期。
　　正因如此，人類的平均壽命逐年上升，就我國來說，人均壽命由解放前的36歲，上升至70歲，幾乎翻了一番。臨床醫(yī)學是循證科學，醫(yī)生從接診病人的那一刻起，便在尋找證據(jù)，以證明病人患的是什么病。而要準確有序，不疏不漏，不偏不倚地找到有力的證據(jù)，可不是一件容易的事，就像公檢法辦案一樣，遇上棘手的案例，一懸多少年，曠日持久無法結(jié)案，就是因為找不到證據(jù)。即使找到一些"證據(jù)"，也得判斷證據(jù)的真實性、可靠性。醫(yī)學也是如此，現(xiàn)代高分辨的檢查儀器B超、螺旋CT、核磁共振等，也只能提示病變像什么，而不能絕對確切地說它是什么，這就是稱它"影像"專業(yè)的道理。更何況X線檢查可以有偽影，CT可以有漏層，核磁共振成像難以分辨，電生理檢查可因干擾出現(xiàn)假像，實驗室檢查可能會有誤差，而所有這些檢查，只是提供給醫(yī)生的重要參考依據(jù)，而不是"鐵證"，單憑某一項或某幾項依據(jù)，不善于識別"偽證"，斷然下結(jié)論，也是不科學、不可取的。醫(yī)科大學五年乃至七年的寒窗苦讀，考了又考，畢業(yè)后仍舊當不了醫(yī)生，其原因是：缺乏循證的思路，及辨別真?zhèn)巫C據(jù)的能力。必須接觸病人，在上級醫(yī)師的傳幫帶下，日復一日，年復一年不停地實踐，不停地循證，才能由一個試用的實習醫(yī)師逐步成長為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。正因如此，醫(yī)院規(guī)定了嚴格的"三級醫(yī)師負責制"，對每一位患病個體均需有三級醫(yī)師（即初、中、高三級)共同完成其診斷和治療。

　　醫(yī)學上無奈的事實，在特定的歷史條件下，在特定的社會環(huán)境中，對于特定的患病個體，需要共同以平和的心態(tài)認同和接納。醫(yī)生是人，是尋常人，指望醫(yī)生神機妙算，對任何疾病都能"一把抓"，那是不現(xiàn)實的。

　　娓娓道來話醫(yī)患
　　我國著名醫(yī)學家張孝騫有一句名言：疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。病人的性別、年齡、出生地、成長閱歷、文化層次、個人修養(yǎng)、社會環(huán)境、心理素質(zhì)等，均不相同，疾病展示、自我表達、個體耐受、對治療方法的接納、藥物的敏感性等......也均不相同。用"千差萬別，瞬息萬變"來形容疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是不過分的。醫(yī)生是人不是神，對疾病的認識需要有一個由淺入深，由表及里，由此及彼，去偽存真，動態(tài)分析的認識過程。而疾病的發(fā)生也有一個由隱匿到明確，由不典型到典型，由一般到特殊，由常見到罕見，由未知到已知的過程。還有許多疾病在其發(fā)生、發(fā)展的始終都比較隱匿、不典型，使診斷難以明確，治療方案難以確立。即使是張孝騫教授也不可能做到百分之百的正確診斷、正確治療、治療有效。更何況有些疾病的病因尚未揭曉，治療方法尚無定論，醫(yī)生無法"循證"，治療預后仍不理想。中國老百姓有句俗話叫做，患病如山倒，祛病如抽絲。有些事實需要醫(yī)患雙方共同接受：有的病目前尚無圓滿的診斷方法，有的病一旦得了，就得終生服藥，有的病治療后可能遺留不可逆的殘疾，有的病突如其來，意想不到的惡化，有的病現(xiàn)如今還未被人類破譯......。
　　病人、家人對醫(yī)院和醫(yī)生的期望值都很高，這是熱愛生活、熱愛生命的體現(xiàn)，也是生物求生的一種本能。尤其現(xiàn)在的社會，生存空間、生活條件千百倍地好于過去，而且會越來越好，人們更加珍惜自己的生命和健康。正因為如此，病人對醫(yī)學的企盼值與醫(yī)學研究的滯后性，形成了明顯的剪刀差，在醫(yī)療服務的過程中由失望而引起的醫(yī)患糾紛也與日俱增。
　　自然我們也不否認，在龐大的醫(yī)務人員陣容里，不乏一些醫(yī)技疏漏，不學無術(shù)，責任心不強，醫(yī)德不良，企圖不正的人員，甚至是醫(yī)務界的敗類。醫(yī)務工作者必須認真面對"優(yōu)勝劣汰"的生存法則，這一法則是嚴肅的，有時也是殘酷的，若觸犯法律必將受到制裁。
　　作為醫(yī)師、護師、藥師、技師、檢驗師等，全體醫(yī)務工作者，以及醫(yī)院管理者，都應當將醫(yī)學發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀、前景，醫(yī)學的診斷、治療方法，治療中可能出現(xiàn)的各種情況，以及那些不可預測的風險，醫(yī)生自身的努力與無奈，告知社會，告知病人，告知家屬，讓醫(yī)學融入社會，使醫(yī)者貼近人心。同在一片藍天下，大家要相識、相處、相知、相信、相諒，使醫(yī)患之間充滿愛意、充滿真情、充滿理解、充滿包容，共同創(chuàng)造一個平和、溫馨的就醫(yī)氛圍。
－－－－－－－－－－－原發(fā)在「理法方論」版，
恕移到「正本清源」版。