醫(yī)患雜談:遺　　尿

小兒遺尿，又可稱為尿床，是指3歲以上的小兒在睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證。本病為功能性疾病，由大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞的功能失調(diào)所致。本病亦有一定的遺傳因素。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病與肺、脾、腎、膀胱的功能失調(diào)有關(guān)，故臨床分為肺脾氣虛、脾腎陽虛、膀胱濕熱3型。
　　一、辨證論治1.肺脾氣虛型主證：睡中遺尿，醒后方覺，每周2～3次，每于勞累及飲水過多時，遺尿多發(fā)。平日患兒尿頻，但尿量不多，并伴有面色萎黃、倦怠、自汗、乏力、納呆、便溏。舌淡苔薄，脈弱。
　　治法：健脾益氣止遺。
　　方藥：炙黃芪15g，太子參10g，云茯苓12g，白術(shù)6g，山藥10g，陳皮6g，芡實6g，雞內(nèi)金10g，益智仁10g，甘草6g。
　　加減：大便溏薄者，加生薏米、煅牡蠣、蒼術(shù)健脾止瀉；自汗重者，加煅牡蠣、浮小麥、麻黃根斂汗固澀；納呆者，加砂仁、fo手、神曲行氣開胃。
　　方解：本方重用炙黃芪益氣健脾、升舉陽氣，太子參補(bǔ)益肺脾之氣，二藥合用益氣健脾為方中主藥；茯苓、白術(shù)、山藥補(bǔ)脾胃，配合參、芪，加強(qiáng)健脾益氣之力，為方中輔藥；而益智仁健脾補(bǔ)腎固精，芡實固腎健脾澀精，雞內(nèi)金澀精止遺，為方中佐制之藥；甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣，為方中之使。全方共奏健脾益氣止遺之功效。
　　典型病例1：翟某，女，6歲。1994年8月2日初診，間斷遺尿4～5年�；純簳r有遺尿，每于勞累后出現(xiàn)遺尿，平日易感冒，好倦乏，多自汗，語音低，食欲差，且食后即便，便中多夾有不消化食物。其面色萎黃，氣池發(fā)暗，舌淡紅，苔薄白，脈弱。尿檢正常。
　　辨證：肺脾氣虛，治宜健脾益氣。
　　方藥：黃芪10g，黨參10g，五味子6g，山藥10g，白術(shù)6g，蒼術(shù)6g，茯苓10g，炒薏米15g，益智仁10g，雞內(nèi)金10g，神曲15g，煅牡蠣15g。
　　患兒服藥5劑，納食有所好轉(zhuǎn)，5日內(nèi)遺尿2次。原方不變，又服7劑，僅1次遺尿，大便成形，聲音較前增大，其間未患感冒，但仍時有自汗。前方加浮小麥15g，麻黃根。
　　患兒又服10劑，自汗明顯減少，未再出現(xiàn)遺尿，納食、大便均正常。患兒癥狀已明顯改善，要求服丸藥，故改服人參健脾丸�；純哼B服丸藥3周，癥狀完全消失。1年后追訪，患兒一切正常。
　　按語本型病情一般較輕，患兒遺尿并非每日發(fā)生，常在勞累、飲水過多、情緒波動時出現(xiàn)，若能有效地防止上述情況，則可減少遺尿的發(fā)作。此患兒數(shù)年間，間斷發(fā)生遺尿，并伴有明顯的肺脾氣虛的主證：自汗、氣短、易感、倦怠乏力、納呆便溏等。但在治療用藥時，則重點在健脾益氣，不需另補(bǔ)其肺。因為祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：五行之中肺屬金，脾屬土，其相生相克關(guān)系為脾土生肺金，故補(bǔ)脾土可達(dá)到母壯及子的效果，使肺金充盛。因此，本例患兒的治療，重在健脾益氣，肺脾氣旺則水道得以通調(diào)，水濕得以運(yùn)化，使水液正常運(yùn)行，遺尿自然痊愈。
　　脾腎陽虛型主證：睡中小便自遺，溲淡無味，伴見面色咣白，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸腹痛，得溫則舒，納少，便溏，或五更泄瀉。舌淡，苔白，脈沉弱無力。
　　治法：溫腎健脾，固精止遺。
　　方藥：益智仁10g，補(bǔ)骨脂10g，肉桂3g，桑螵蛸10g，覆盆子10g，菟絲子10g，烏藥10g，芡實10g，蓮子10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g，雞內(nèi)金10g。
　　加減：腹痛甚者，加木香、干姜溫中止痛；五更瀉者，加吳茱萸、肉豆蔻溫中散寒止瀉。
　　方解：本方為一溫補(bǔ)之劑，故選用益智仁補(bǔ)腎助陽，固精縮尿，肉桂溫中散寒補(bǔ)陽，補(bǔ)骨脂助陽溫脾補(bǔ)腎，三藥合用，溫陽補(bǔ)腎健脾，為方中主藥。烏藥溫腎傲寒，菟絲子補(bǔ)腎陽，益陰精，桑螵蛸、覆盆子溫補(bǔ)肝腎，澀精縮尿，芡實、蓮子肉健脾益腎固精，同為方中輔藥。菖蒲、遠(yuǎn)志寧神開竅，芳化醒神，雞內(nèi)金澀精止遺，內(nèi)金配桑螵蛸可增強(qiáng)止遺尿的作用，故為方中佐使之品。全方重在溫補(bǔ)，以補(bǔ)腎健脾為基本原則。脾腎之陽得溫，則小兒遺尿自止。
　　典型病例2：焦某，男，12歲。1995年1月8日初診，患兒遺尿10余年。自幼遺尿，幾乎每夜均遺，尤其是冬季寒涼之時，病情更甚，常一夜三四遺，家長不堪其苦�；颊呦�7月早產(chǎn)兒，保胎兒，平素體質(zhì)差，易感冒，體重及身高均不及正常兒童，外觀年齡較正常兒童小2～3歲，形體瘦小，面色蒼白，納少，時有腹痛，喜溫喜按，每日清晨大便，溏便無味。舌淡，苔白，脈弱。
　　辨證：脾腎兩虛，陽氣虛弱，治以補(bǔ)腎健脾止遺。
　　方藥：補(bǔ)骨脂10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，芡實，山藥15g，覆盆子10g，雞內(nèi)金10g，肉豆蔻6g，仙茅，仙靈脾10g，烏藥10g，炙甘草6g。
　　服藥7劑，患兒遺尿次數(shù)明顯減少，納食增加。原方不變，繼服14劑，患兒在后1周內(nèi)，僅有一次遺尿，腹痛次數(shù)明顯減少，疼痛程度亦減輕，但大便仍見溏薄。故方中加入蒼術(shù)10g，炒薏米15g健脾止瀉，木香3g行氣止痛。
　　患兒又服14劑，遺尿消失，腹痛消失，大便為軟便，日一行，并且1月內(nèi)，亦無感冒。以上方為基礎(chǔ)，調(diào)制丸劑，又服1月，停藥。1年半后，復(fù)見該小兒體壯如牛，幾不相認(rèn)，言遺尿未作。
　　按語此患兒系保胎而存，又早產(chǎn)而致，為先天腎氣不足；生后納少，腹痛，稀便，易感均說明其后天脾氣更虧。因脾腎兩虛，致其身長、體重均低于正常兒童，瘦小多病，其遺尿亦較重，其舌脈亦支持中醫(yī)辨證。此患兒癥狀較為典型，且癥情較重，故選用補(bǔ)骨脂、益智仁溫陽補(bǔ)腎健脾，并輔佐桑螵蛸、芡實、山藥、覆盆子、肉蔻、烏藥等益先天補(bǔ)后天，止遺縮尿。本方重在補(bǔ)腎健脾，因患兒虛寒較重，故多選用辛溫之品，以助陽散寒，使患兒陽氣充盛，脾氣旺則水濕運(yùn)化有常，腎氣旺則固攝膀胱，使小水貯泄有序。因此患兒服藥后，癥狀逐漸減輕，身體日趨健壯，遺尿終得痊愈。
　　膀胱濕熱型主證：夜間遺尿，次數(shù)及尿量均不多，但色黃味臊，或伴見白天尿頻尿急，偶有尿痛，或伴見肛門癢，煩急易怒，大便干而不爽。舌紅，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。
　　治法：清熱祛濕止遺。
　　方藥：滑石10g，生甘草6g，黃柏6g，蒼術(shù)10g，川萆薜10g，通草3g，竹葉3g，蔚蓄10g，瞿麥10g，白果10g，雞內(nèi)金6g，茯苓15g。
　　加減：夜寐易驚者，加蟬衣、鉤藤、朱茯苓鎮(zhèn)驚安神；肛門癢者，加百部、苦楝根皮殺蟲止癢。
　　方解：本方為六一散、二妙散、八正散之加減方。方中以滑石、黃柏清熱祛濕通淋為方中主藥；輔以蔚蓄、瞿麥、草薜、通草等藥，可加強(qiáng)利水通淋、清熱祛濕的作用。上述諸藥，或甘淡寒，或苦寒，皆俱有寒性，故方中佐以蒼術(shù)辛苦溫之品，燥濕健脾，可防他藥寒性太過，傷及小兒脾胃；更佐以茯苓甘淡平，健脾寧心安神，利水滲濕，使小兒中焦得以安定，脾胃得以運(yùn)轉(zhuǎn)，水濕得以運(yùn)化，致濕邪無以肆虐。此外竹葉清心除煩利尿，雞內(nèi)金澀精止遺，健胃消食，白果除濕收斂等皆為方中之佐藥。生草清熱解毒，調(diào)和諸藥，為方中之使藥。全方共奏清熱除濕、健脾止遺之功效。
　　典型病例3：蘇某，女，4歲。1994年7月13日初診，遺尿2周。家長訴患兒l歲多就不再尿床，近2周患兒卻時有尿床，不僅夜間遺尿，白天在幼兒園午睡時亦尿床，故在幼兒園老師督促下來診。老師反應(yīng)：患兒脾氣煩急，并有尿頻尿急，其尿臊味較大。小兒訴肛門及外陰瘙癢，其納食一般，大便偏于，日二行，夜寐不安，偶有啼哭。舌尖紅，苔黃白厚略膩，脈滑數(shù)。查體：肛門、尿道口、陰道口潮紅。
　　尿常規(guī)：尿蛋白（一)，紅細(xì)胞（一)，白細(xì)胞3～10／卜IP。
　　辨證：濕熱下注膀胱，治以清熱祛濕。
　　方藥：黃柏10g，蒼術(shù)6g，黃連3g，革薜10g，瞿麥，木通1.5g，車前子10g（包煎)，茯苓15g，使君子，百部6g，生薏米15g。
　　患兒內(nèi)服上藥，每日3次，并用苦參10g，百部10g，苦楝根皮10g，煎水，每晚外洗前后陰部，囑家長每日換洗患兒內(nèi)褲，并煮沸消毒。3日后癥狀明顯減輕，繼以前法治之，l周后諸癥全部消失，尿檢正常。
　　按語此患兒本無遺尿，近2周才見此癥狀，說明其為繼發(fā)性遺尿。根據(jù)問診所得及檢查結(jié)果，表明患兒感染蟯蟲，小蟲爬入前陰引發(fā)泌尿系感染所致。其舌脈及癥狀均顯示其證屬濕熱下注，故以黃柏苦寒清熱祛濕為主藥，配以辛苦溫之蒼術(shù)燥濕健脾，并配用革薛、瞿麥、車前子清熱祛濕，黃連清心除煩，茯苓、薏米健脾調(diào)中，使君子、百部驅(qū)蟲殺蟲，并配合外洗，內(nèi)外兼用可加強(qiáng)療效。方中雖無一味止遺之品，卻達(dá)到圍魏救趙，祛除病因，使遺尿自除的效果。
　　二、小結(jié)遺尿一證，在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早有論述，如《靈樞·九針論》中云：“膀胱不約為遺溺�！薄秲�(nèi)經(jīng)》中的論述具有言簡意賅的特點，本句論述實際包含兩層意思：一指排尿不能自控而遺尿之癥；一指小兒睡中遺尿，醒后方覺的病癥。后人進(jìn)一步發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的理論，巢元方在《諸病源候論》
　　中，把睡中不覺尿出單列一病，指出：“夫人有于睡眠不覺尿出者，是其稟質(zhì)陰氣偏盛，陽氣偏虛，則腎與膀胱俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿�！苯袢硕嘧駨拇苏f。
　　祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：尿液的生成與排泄，與氣化、水道和膀胱有關(guān)。五臟中肺為水之上源，脾在中焦，主運(yùn)化水濕，腎為水之下源，三臟之氣盛衰與否，直接影響尿的排泄功能。
　　遺尿的發(fā)生，與上述因素有關(guān)，但總以肺脾腎三臟之氣虛陽虛，不能通調(diào)水道，致膀胱不能約束尿液而遺。臨床觀察表明：內(nèi)蘊(yùn)熱邪或外感熱邪，與脾濕相合，濕熱下注膀胱，或感染蟯蟲，內(nèi)擾膀胱，也可導(dǎo)致小兒遺尿的發(fā)生，此類情況臨床時有發(fā)生，故列為一型。無論何型遺尿，均與膀胱有關(guān)，肺、脾、腎、肝等臟氣異常皆可致膀胱不約束，才發(fā)生遺尿。因此膀胱為本病之病位，也是本病的重要器官，正如《靈樞·九針論》所云：“膀胱不約為遺溺�！�
　　本病有虛有實，臨床觀察以虛證為多。濕熱下注型患者，雖不少見，但在遺尿病人中，所占比例尚小，并且其本多為虛證，只是I臨證表現(xiàn)為標(biāo)實而已。治療時，待其濕熱一去，仍需健脾固本，此為“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意。
　　遺尿一癥，多為臟腑功能障礙，此類患者一般見效快、Ⅳ多口療效好。若遺尿為器質(zhì)性病變所致，則僅靠服中藥效果較差，如骶椎隱裂，或脊柱裂，大腦發(fā)育不全，以及膀胱容積過小、畸形等，其中骶椎隱裂患兒引起的遺尿較多見。臨床對服藥效果不好者，應(yīng)予拍腹平片等檢查以鑒別。
　　總之，本病中醫(yī)責(zé)之肺、脾、腎三臟之虛及濕熱下注膀胱，治療當(dāng)固本止遺，或先治其標(biāo)，再治其本，并注意鑒別診斷，辨證治療，常獲上效。