作者： 中國四川省樂山市中醫(yī)院（614000) 湯一新 熊維美
日本國神戶東洋醫(yī)學(xué)院（541) 邵 輝 白 莉
《金匱要略》對(duì)
脾陰虛證未嘗直接論述，但記載了脾陰虛多種兼證及不同角度的治法，為后世發(fā)展的脾陰學(xué)說奠定了臨床證治基礎(chǔ)。為全面深入地發(fā)掘《金匱要略》以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本文對(duì)《金匱要略》中的脾陰虛證治試作初步探討。
1風(fēng)氣百疾，滋脾法邪。《血痹
虛勞篇》說：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，
薯蕷丸主之。”陰陽氣血俱不足的虛勞病人容易感受外邪為病，而陰陽氣血俱不足，可因脾陰虧損、化源不足而引起。本病的治療，宜扶正為主，佐以法邪，以免單純袪風(fēng)，反傷正氣。扶正方面，著重調(diào)補(bǔ)脾胃，
脾胃健運(yùn)，飲食增加，自可達(dá)到滋生和恢復(fù)氣血陰陽的目的。仲景首重滋脾，以薯蕷、
大棗為主藥。周慎哉稱：“
山藥（按即薯蕷)則補(bǔ)脾陰�！睆堝a純謂：重用山藥以滋脾之陰”。成無己云：“大棗滋脾土�！笔硎毻枰允硎毴帧⒋髼棸倜稙榫�，輔以
人參七分、
茯苓五分、曲和
豆黃卷各十分，術(shù)、
姜各三分、
甘草二十八分調(diào)中益氣，歸、地各十分，
阿膠七分，穹、芍、
麥冬各六分養(yǎng)血滋陰，
柴胡五分、桂技十分、
防風(fēng)六分法風(fēng)散邪，
杏仁六分、
桔梗五分、
白斂二分理氣開郁。諸藥合用，滋脾壯氣，補(bǔ)袪兼施，扶正不戀邪，袪邪不傷正。再考其服法：“煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑�！贝怂�
蜂蜜，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，亦為補(bǔ)養(yǎng)脾陰之良藥。空腹酒服者，乃為顧及脾陰不足陰氣同虛的臨床特征，在滋脾袪邪的同時(shí)，兼顧脾氣之輸運(yùn)和飲食之消化。虛勞病變陰難驟補(bǔ)，服量過多恐滯氣機(jī)，遂以百丸為劑，緩緩圖之。綜觀全方，循滋脾之徑，收益氣之功，執(zhí)中州以灌四旁，扶正氣以袪風(fēng)邪，體現(xiàn)出扶正重視滋脾的主導(dǎo)思想，指導(dǎo)臨床卓有成效。近年來，我們將本方酌情加重甘淡滋脾的比例，．用以治療虛人
感冒百余例，均使御邪能力顯著增強(qiáng)，使長期的感冒得以次數(shù)減少，癥狀減輕，。舉案例之一如下：
余某，女，43歲， 3月15日就診。
身體虛弱，稍有不慎即患感冒。體倦頭昏，常伴食欲不振，口干不欲飲，手足煩熱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)微數(shù)。治予薯蕷丸全方（劑量分改g)，加
太子參、
蓮子、
芡實(shí)各30g，末之，煉蜜和丸，早晚各服10g，共服二月余。此后，很少患感冒，身體健康。
2臟陰不足，滋脾生津。《肺痿肺
癰咳嗽上氣篇》說：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，
麥門冬湯主之�！碧摕岱勿糁危屦B(yǎng)肺胃實(shí)屬首要，但人之一身，五臟互為影響，倘若肺金虧損耗奪母氣，或胃津傷而及脾，導(dǎo)致后天生化不旺時(shí)，又治當(dāng)權(quán)變，參用滋脾。甚至對(duì)某些尚未見到明顯生化不旺之征者，亦可發(fā)于機(jī)先，兼予滋脾。誠如李中梓所說：“補(bǔ)脾保肺，法當(dāng)兼行……燥熱而甚，能食而不瀉者，潤肺當(dāng)急，、而補(bǔ)脾藥不可缺。”仲景不僅重用麥門冬甘寒清養(yǎng)肺胃，也參用甘淡實(shí)脾之
粳米、大棗。其中粳米，柯韻伯謂，“稼檣作甘，氣味溫和，稟容平之性，為后天生養(yǎng)之資。”
麥門冬湯以上述三藥潤肺滋脾為基礎(chǔ)，參以人參、甘草益氣生津，少佐
半夏下氣化痰肺潤脾滋，津液得充，虛火收斂，上逆自平。可見仲景治療肺
胃陰虛、虛火上炎之證， 滋脾潤肺、培土生金。筆者受本方證治啟示，臨床治療肺胃陰虛，每于甘寒之中參入甘淡滋脾，待病情緩解，則以甘淡為主，佐以甘寒，對(duì)縮短病程、促進(jìn)康復(fù)，頗多助益。
滋脾生津之治，非僅肺痿一篇。《婦人雜病篇》：“婦人
臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，
甘麥大棗湯主之。”此病源于情志仰郁，或思慮過度，肝郁化火傷陰，以致內(nèi)臟陰液不足，以心脾受損的見證為主，但并非僅此一端。正如秦景明所說：“意外思慮……脾土真陰受傷。”仲景治用大棗、
小麥甘淡性平，滋脾益陰，參合甘草益氣，令脾陰充沛，心液得滋：則陰精裕而郁火熄，臟不躁而心神寧。用甘麥大棗湯加味滋脾養(yǎng)心柔肝，確屬有效方劑。筆者一九七九年八月治樂山市福祿供銷社職工家屬馬某，女，56歲，有反復(fù)發(fā)作之精神病史。此次病發(fā)十余天，語言錯(cuò)亂，時(shí)喜時(shí)悲，精神恍憾，舌脈俱虛。治予
歸脾湯、
酸棗仁湯之類，多劑療效不著。后改用甘麥大棗湯加蓮米滋脾養(yǎng)心為主，隨證參合原用方藥，藥僅六劑，諸癥皆消。繼以此法調(diào)理一月，病無復(fù)發(fā)。
3津虧火衰，滋脾溫腎。《
消渴小便不利
淋病篇》說，“小便不利者，有水氣，其人苦渴，括簍
瞿麥丸主之。”此病燥氣聚于上，寒氣滯于下，治此津虧火衰之證，沖景仍重滋脾調(diào)中。試看方中對(duì)甘淡滋脾的薯蕷、茯苓均予最重量各取三兩，此意自可無疑。方以薯蕷、茯苓輸運(yùn)水津于中焦，參用括簍根二兩甘寒生津于上，瞿麥一兩滲導(dǎo)水氣于下，并以炮
附子一枚溫補(bǔ)腎陽，暖水化氣，仍煉蜜丸，共收潤燥化氣行水之功。或問：水濕停聚，何談滋脾？唐容川云：“水陰不滋，則水邪亦不能去，治水之邪即以治氣，與滋水之陰即以補(bǔ)氣者，固并行而不悖也�！笨梢姡唐⑴c溫化并用的先河，系由仲景本方開創(chuàng)。已故樂山名醫(yī)喻昌輝老先生受本方啟示，治療脾腎俱虛之
水腫病變，常用甘淡滋脾為主，合以溫腎之品，往往有助于消除久利久腫的惡性循環(huán)弊病，避免了溫陽利水而傷陰，陰傷氣乏更水停，常常收效鞏固。對(duì)此，筆者在“喻昌輝老中醫(yī)甘淡實(shí)脾臨床經(jīng)驗(yàn)”一文（見《中醫(yī)雜志》1990（12)：10－12)曾作詳細(xì)介紹。此外，仲景于溫補(bǔ)腎陽的
腎氣丸中也加山藥補(bǔ)脾陰，實(shí)是“善補(bǔ)陽
者，必于陰中求陽”的先聲。
4氣虛津傷，益氣滋脾�！�
嘔吐噦下利病》篇說：“
胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”此證病機(jī)可由脾胃氣陰兩虛，脾津匱乏，胃虛氣逆，以致不能磨谷消食，可見朝食暮吐、暮食朝吐，或脾虛津虧，大便結(jié)，時(shí)久不愈。治用人參益氣養(yǎng)胃生津，半夏降逆開痞止嘔，也參予蜂蜜滋脾潤腸。脾胃氣陰足而大腸潤，水谷得輸，中州得轉(zhuǎn)，胃氣和降，則胃反可愈，
便秘可除。本方用治幽門梗阻及頑固的神經(jīng)性嘔吐證屬脾胃氣陰兩虛者，確有一定療效。
尚值一提的是本方煎煮法：“以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍�！边@是仲景對(duì)甘淡滋脾法的另一重要發(fā)明。此令甘味散入水中，水蜜交融，形成甘淡之性，使甘能滋脾，淡能滲濕，寓補(bǔ)于瀉，滋而不膩。后世胡慎柔謂此“養(yǎng)脾陰之秘法”。唐容川注日：“取燥氣盡去，遂成甘淡之味，蓋土本無味，無味即為淡，淡即土之正味也。方取淡以養(yǎng)脾，深得其旨�！焙现实m別開生面，實(shí)亦不外仲景“揚(yáng)蜜二百四十遍”之余緒。惜仲景首創(chuàng)的這甘淡養(yǎng)脾之分支，歷代尚少問津。
5燥熱內(nèi)結(jié)，滋脾瀉火。《五臟風(fēng)寒
積聚篇》說“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，
麻子仁丸主之。”這種
脾約證的根本機(jī)理，是
胃熱太盛與現(xiàn)代常見的脾陰虛主證有所區(qū)別，前者以大便干硬為主證，后者之大便干硬為兼證。仲景治用麻子仁、
芍藥、杏仁潤燥養(yǎng)陰，配
小承氣湯導(dǎo)滯瀉下，蜜丸甘緩潤下，陽明燥熱得泄，太陰津液得滋，脾約自可解除。是為潤下之祖方，甘淡之外的又一溪徑。本方對(duì)燥熱內(nèi)結(jié)、脾胃津傷之證，老少咸宜。筆者臨床對(duì)小兒便秘常用此方，、于通便增食，常有良效。老年便秘，若屬脾陰不足、燥熱內(nèi)結(jié)，用此方甚效。
此外；《金匱》尚有不用甘淡而寓存陰之意者。如嘔吐篇的
大黃甘草湯，消渴篇的
白虎加人參湯等等，均含救急存陰之意；所以，時(shí)振聲有脾陰虛熱盛陰傷酌用硝黃（《陜西中醫(yī)》1983 （2)：2)，唐容川有脾陰虛
知母石膏反能開胃（《
血證論》)之說。從表面看來，這些治法與滋養(yǎng)脾陰似屬南轅北轍，格格不入，但因抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)，及時(shí)祛邪或祛邪兼以扶正，杜絕耗津傷陰之途，與顧護(hù)脾陰確有一定關(guān)系。誠如王旭高所說：補(bǔ)臟陰為治本之緩圖，清郁熱乃救陰之先著，。”當(dāng)然，這僅是治療脾陰虛變證的權(quán)宜之計(jì)，不能與補(bǔ)養(yǎng)脾陰的正法混為一談。
6 重視食調(diào)，平淡養(yǎng)陰。食品之中，甘淡甚多。仲景每以食療之法輔助治療，對(duì)顧護(hù)脾陰起著重要作用。如白虎加入?yún)镁祝?a class="channel_keylink" href="http://m.zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113033104_81032.shtml" target="_blank">
葶藶大棗瀉肺湯用大棗，小健中湯用
飴糖，
五苓散用白飲送服……等等，各盡其妙，均蘊(yùn)顧護(hù)脾陰，調(diào)中和胃之意，其內(nèi)容豐富，美不勝收。
結(jié) 語
《金匱要略》一書，蘊(yùn)藏著脾陰學(xué)說的豐富內(nèi)容。脾陰虛在《金匱》，既有從癥狀體現(xiàn)者，也有從脈象、病機(jī)體現(xiàn)者，更多是從治法、處方、用藥等方面體現(xiàn)出來。綜觀其制劑之道，或寓滋脾于祛邪之方，或投甘淡于清熱之劑，或滋養(yǎng)他臟以養(yǎng)脾陰，或補(bǔ)益脾陰以灌四旁，或溫養(yǎng)與滋陰并用，或?yàn)a熱與護(hù)陰共存，或制作丸劑緩緩收功，或藥熬甘淡別開蹊徑，或補(bǔ)養(yǎng)于藥物，或調(diào)養(yǎng)于食品。治法繁多，不拘一洛，但始終貫穿扶脾益陰，只是針對(duì)不同的兼證、病理階段和脾陰虧損之程度，斟酌選用更為恰當(dāng)?shù)姆剿幎�。由于脾陰在生理、病理上具有重要的作用，今后，脾陰學(xué)說不僅在臨床治療中將益被重視，且必將迅速滲入養(yǎng)生學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)學(xué)等有關(guān)學(xué)科之中。因此，全面探討《金匱要略》以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想，深入開展對(duì)脾陰學(xué)說的研究，進(jìn)一步完善脾陰虛證治，是當(dāng)前中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床和科研工作中面臨的一個(gè)重要課題。
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