放射診斷學:第四節(jié)　骨與關(guān)節(jié)外傷

骨與關(guān)節(jié)外傷無論在平時或戰(zhàn)時X線檢查都是不可缺少的檢查手段。它不僅可發(fā)現(xiàn)骨折、脫位、感染及異物存留，而且可提供有效地處理及了解病變發(fā)展的客觀資料。

一、骨折（Fracture)

骨、關(guān)節(jié)外傷最常見，表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性的斷裂，常并發(fā)不同程度的軟組織損傷。

進行X線診斷時，應(yīng)注意觀察骨折的X線表現(xiàn)、類型、部位、移位和愈合等情況。

（一)骨折的X線表現(xiàn)

1．骨折線 骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂后出現(xiàn)的縫隙，在X線片上顯示為透光的線狀影，稱為骨折線。它的邊緣清楚銳利，寬窄不一致，斷端的拐角處常呈尖刺狀。骨折線的形狀有橫形、縱形、斜形、螺旋形、“T”形或“Y”形等。有的骨折線需要在多種位置的攝片X線片上仔細觀察方可確認，或在外傷后1－2周內(nèi)復(fù)查，才能顯示。

2．密度增高的致密線影或條狀影當骨折兩斷端相互插入時或當凹入的骨塊和相鄰的顱板重迭時，在X線片上顯示為致密的線狀影或條狀影。前者為嵌入性骨折，后者見于顱骨凹陷骨折。

3．骨小扭曲紊亂 多見于松質(zhì)骨骨折或青枝骨折。

4．碎骨片 表現(xiàn)為主骨附近邊緣銳利的游離骨片。

5．壓縮變形椎體的壓縮骨折常使椎體呈前窄后寬的楔狀變形，骨折線常不明顯。跟骨骨折也可發(fā)生壓縮現(xiàn)象。

6．軟組織改變骨折周圍軟組織不同程度的腫脹或氣腫，這是骨折的間接征象。

（二)骨折的類型

1．四肢骨骨折（圖2－37)

圖2－37 骨折類型

A.線狀（縱行)骨折 B. 橫行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折

（1)線狀骨折（Linear fracture)：骨折線呈長度不定的細線狀透光影，須仔細觀察以免漏診。常見于顱骨及四肢長骨。

（2)橫行骨折（Ttansversefracture)：骨折線呈橫的走行，骨折面橫斷，經(jīng)過整復(fù)和外固定后不易錯位。

（3)斜行骨折（Obliquefracture)：骨折線呈斜的走行。屬于不穩(wěn)定性骨折。

（4)螺旋骨折（Spiralfracture)：骨折線呈螺旋狀走行，也屬于不穩(wěn)定性骨折。

（5)青枝骨折（Greenstickfracture)：是一種不完全性骨折，骨折線未貫穿骨的全徑。常見于兒童的四肢長骨。X線表現(xiàn)為部分骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂，無移位，但可有彎曲變形。

（6)骨骺分離（Epiphysealseparation)：即由于外傷而使骨骺脫離原來位置。常見于肘關(guān)節(jié)。輕微分離常需與健側(cè)對比方可確診（圖2－38)

圖2－38 橈骨遠端骨骺分離合并骨骺骨折

及尺骨遠段骨折

（7)嵌入性骨折（Impactedfracture)：兩端互相插入，互相交錯。X線表現(xiàn)為骨折密度增大，不見骨折線，移位少或無移位。

（8)粉碎性骨折（Comminutedfracture)：骨折產(chǎn)生兩塊以上的骨塊時稱之粉碎性骨折。

（9)多發(fā)性骨折（Multiplefracture)：即多數(shù)骨骼發(fā)生骨折，常見于骨盆及肋骨。

（10)撕脫骨折（Avulsionfracture)：是同于肌腱牽拉而使其附著處一小骨塊斷離。常見于肱骨內(nèi)上髁或外上髁、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝及外踝（圖2－39)。

2．脊椎壓縮骨折（Compressionfracture of spine)常見于下胸椎及上腰椎。X線側(cè)位片上常見椎體壓縮呈不同程度的楔狀變形，椎間隙不變窄（圖2－40)

圖2－39 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折

圖2－40 椎體壓縮骨折椎體壓縮

1／3，前上緣骨碎片向前移位

3．顱骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull)常見于顱骨外傷，骨塊入顱內(nèi)。X線片上可見顱骨的骨質(zhì)缺損及骨塊邊緣重迭所致的條狀致密影。根據(jù)切線位片可測量骨塊陷入的深度。

顱骨線狀骨折的骨折線需與顱縫、血管壓跡相鑒別（見表2－2)

表2－2　骨折線、腦膜中動脈、板障靜脈壓跡及顱縫鑒別表

4．病理性骨折（Pathologicalfracture)在骨骼原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折，稱之病理性骨折。X線片上除見骨折征象外還可見骨的病變。

5．應(yīng)力性骨折（Stress fracture)因長期負重或運動過度等輕微損傷累積發(fā)展為骨折時，稱之應(yīng)力性骨折，又名疲勞骨折或行軍骨折。由于應(yīng)力作用部位不同，骨折的部位也不同。例如行軍骨折常見于第二骨跖的遠端；劇烈運動后可在脛骨引起骨折。X線片上可見該處有不甚清楚的骨折線和少許骨膜反應(yīng)，結(jié)合病史不難確診。

6．火器傷骨折　可發(fā)生在任何部位，以四肢最多見�；鹌鱾�骨折為彈片或子彈引起的骨損傷，常將異物帶入體內(nèi)，容易引起繼發(fā)感染及其他嚴重合并癥。其特點為：

（1)骨折類型：常為粉碎性。四肢骨折常范圍大m.zxtf.net.cn/jianyan/、碎骨片移位明顯，可有大塊骨質(zhì)缺損。顱骨火器傷骨折則視彈片損傷顱骨的方式而分為盲管傷、貫通傷、切線傷、嵌入傷及反跳傷等。

（2)常有金屬異物存留（彈頭或彈片)

（3)常并發(fā)感染：早期常為厭氣菌感染， X線片上除見骨折及金屬異物外，還見軟組織內(nèi)有泡狀及條狀透光的氣影，即軟組織氣腫。此外還可有骨及軟組織化膿性感染。

（三)骨折的部位　骨折發(fā)生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科頸骨折、股骨頸骨折等。長骨骨干骨折常以上、中、下命名，如股骨上1／3骨折。當骨折靠近關(guān)節(jié)時，必須注意骨折線是否累及關(guān)面，以了解是否損傷關(guān)節(jié)。

（四)骨折的移位　骨折后應(yīng)了解斷端間的對位情況。為了治療的需要，描述骨折移位常以近側(cè)骨塊為準，決定遠側(cè)骨塊移位的方向。骨折移位的方向可分為前、后、內(nèi)、外、遠、近等，此外還有成角及旋轉(zhuǎn)移位。

復(fù)位時應(yīng)注意對位及對線，對位指兩斷端接觸面多少而言，例如4／5對位，90％對位等；對線系指兩骨塊的軸線所形成的角度而言，例如成角40^o（圖2－41及圖2－4m.zxtf.net.cn/yaoshi/2)。

圖2－41 股骨下1／3橫行骨折，遠段向上后內(nèi)移位，骨折兩斷端重迭

圖2－42 股骨下1／3橫行骨折，兩骨塊成角40^o

（五)骨折的愈合

1．骨折愈合的基本過程大致可分為以下三個時期

（1)肉芽組織修復(fù)期：骨折后，斷端之間、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。在骨折幾小時內(nèi)，血腫逐漸凝固，邊緣由膠元纖維構(gòu)成網(wǎng)狀包圍圈.一周后增生的骨外膜，即可顯示出與骨干平行而緊密相連的骨樣組織。在血腫的周圍富有細胞的肉芽組織迅速生長，肉芽組織內(nèi)有毛細血管擴張和充血現(xiàn)象。

（2)骨痂形成期：骨折1－2周后，血腫機化，骨外膜、骨內(nèi)膜成骨細胞增生，逐漸形成骨痂，密度也隨之增大，最后與骨皮質(zhì)融合。

（3)塑形期：機體為了適應(yīng)負重的需要，骨骼還進行重建，使斷骨恢復(fù)形態(tài)。

2．骨折愈合的X線表現(xiàn)

X線片上骨折愈合的表現(xiàn)和病理改變密切相關(guān)。主要反映骨折線的變化和骨痂的形成（圖2－43)。新鮮骨折線清楚銳利，偶爾，X線片上看不出骨折線，經(jīng)過2周左右，由于骨折線附近骨質(zhì)疏松而容易辨認，但斷端已不如新鮮骨折銳利。在愈合過程中，斷端間漸被內(nèi)骨痂填充，骨折線逐漸消失。骨折后2－4周開始在骨皮質(zhì)外面出現(xiàn)平行型骨膜反應(yīng)，兒童的骨折形成骨痂早，成人骨折的骨痂出現(xiàn)晚。骨痂逐漸發(fā)展，密度隨之增大，最后與骨皮質(zhì)融合。愈合過程中形成的骨痂沒有清楚的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，需經(jīng)過不斷塑形，使其外形逐漸恢復(fù)正常。這樣的骨折愈合方式即骨性愈合。大多數(shù)情況下骨折的愈合為骨性愈合，如上述。如斷端周圍的肉芽組織轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織，將骨折端聯(lián)在一起，則稱之纖維性愈合。X線片上可見斷端較光滑，透視下可見有一定活動度。

圖2－43 骨痂形成情況

（1)新鮮骨折（2)骨折，已有少量骨痂（3)骨折、有大量骨痂

3. 骨折延期愈合或不愈合

骨折因復(fù)位固定不良或其它因素，可出現(xiàn)延期愈合或不愈合。這時，在X線片上可見骨折線經(jīng)久不消失，骨痂少或沒有。有時，不愈合的骨折端受肢體活動的影響，X線片上可見斷端骨質(zhì)致密，骨髓腔封閉，斷端間距離加寬，有一定活動度，稱為假關(guān)節(jié)形成。

二、關(guān)節(jié)脫位（Dislocation of Joint)

構(gòu)成關(guān)節(jié)諸骨離開其正常位置稱脫位。它有時單獨發(fā)生，有時和骨折同時存在。依其程度可分為全脫位和半脫位；從病因上可分為外傷性、先天性和病理性三種。外傷性關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于活動范圍較大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，結(jié)構(gòu)薄弱的關(guān)節(jié)。因此，多見于肘、肩等關(guān)節(jié)。

（一)肘關(guān)節(jié)脫位

以后脫位為常見。X線表現(xiàn)為尺、橈骨近端向肱骨髁部后上脫位（圖2－44)。常伴有尺骨喙突或肱骨內(nèi)上髁骨折。

（二)肩關(guān)節(jié)脫位

以前脫位為常見。根據(jù)脫位的肱骨頭的位置又分為喙突下、肩胛盂下及鎖骨下脫位三種（圖2－45)。常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖2－46)。

（三)髖關(guān)節(jié)脫位

因強大的暴力所致。多向后上脫位（圖2－47)，少數(shù)可向前下脫位至閉孔處。

圖2－44 肘關(guān)節(jié)后脫位

圖2－45 肩關(guān)節(jié)脫位

圖2－46 肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

圖2－47 髖關(guān)節(jié)后上脫位

三、異物定位（Localization of Foreign Body)

異物定位對火器傷的診斷及治療很重要。

（一)正側(cè)位法：根據(jù)正位（即前后位或后前位)觀察金屬異物居于內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以及側(cè)位觀察金屬居于腹側(cè)或背側(cè)的情況，即可判斷異物的位置和深度，最好采取透視與攝片相結(jié)合辦法達到準確定位，同時作皮膚標記以便手術(shù)摘除（圖2－48)。

（二)插針法：多用于配合外科醫(yī)師四肢軟組織內(nèi)的異物定位和摘除。先在透視下轉(zhuǎn)動患者，找到異物距體表最近的一點，然后進行局部消毒及麻醉，再在透視下由此點將針插向異物。觸及異物后，立即注入美蘭，然后沿美蘭方向?qū)�異物摘除�?/p>

圖2－48 異物定位，正位及側(cè)位攝片法

正位及側(cè)位觀察，說明異物位于股骨下段后方軟組織內(nèi)