（一)放射復(fù)合傷（radiation combined injuries)時(shí)放射損傷常起主導(dǎo)作用
1．傷情輕重常主要取決于輻射劑量
放燒沖復(fù)合傷時(shí)，其死亡率和活存時(shí)間雖m.zxtf.net.cn/pharm/然也受燒傷和沖擊傷傷情程度的影響，但主要取決于核輻射的劑量。隨受照射劑量增大，傷情嚴(yán)重，死亡率升高，活存時(shí)間縮短。
2．病程經(jīng)過(guò)具有放射病特征
以放射損傷為主的放燒沖復(fù)合傷，其臨床經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸以放射損傷起主導(dǎo)作用，具有明顯的放射病特征。一般說(shuō)來(lái)，具有初期（休克期)、假愈期（假緩期)、極期和恢復(fù)期的病程階段性；有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨床癥狀。
（二)放射損傷與燒傷、沖擊傷的復(fù)合效應(yīng)
1．基本病程和整體的復(fù)合效應(yīng)
廣島和長(zhǎng)崎原子彈受害者中，放燒復(fù)合傷傷員較單純放射病和單純燒傷者死亡率高。
放射復(fù)合傷時(shí)，假愈期比受同等劑量照射的單純放射病縮短，極期提早出現(xiàn)，而恢復(fù)期并不提前。因此，病程中的極期延長(zhǎng)。放射損傷的各種主要癥狀如出血、發(fā)熱等，在放射復(fù)合傷時(shí)比單純放射病時(shí)發(fā)生早、較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)（圖9-2)。
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圖9－2 重度放燒沖復(fù)合傷和單純放射病臨床變化的比較（示意圖)
2．主要病理環(huán)節(jié)的復(fù)合效應(yīng)
（1)休克的發(fā)生率增加
在單純放射損傷時(shí)，早期休克是比較少見(jiàn)的。只有在受到很大劑量照射后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能嚴(yán)重障礙，方可出現(xiàn)休克。而在放射復(fù)合傷時(shí)，休克發(fā)生率增加，程度加重。根據(jù)日本廣島、長(zhǎng)崎傷員的調(diào)查資料，復(fù)合傷休克發(fā)生率為20％左右。嚴(yán)重的休克常是放射復(fù)合傷早期死亡的重要原因之一。放射復(fù)合傷時(shí)容易發(fā)生休克的可能因素有以下幾方面：
①受到致死劑量以上射線作用后，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)一系列容易引起休克的改變，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血管反應(yīng)性的改變、毛細(xì)血管的滲透性增加等等。再?gòu)?fù)合其它損傷后，由于二者的相互加重，使休克易于發(fā)生。
②燒傷、沖擊傷時(shí)的疼痛、失血、失液等能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血液濃縮、循環(huán)障礙、組織乏氧以及電解質(zhì)平衡失調(diào)，成為導(dǎo)致休克的重要因素。嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，組織蛋白質(zhì)凝固產(chǎn)生的毒性物質(zhì)能作用于心血管，使血壓下降，也是促使休克發(fā)生的因素。
③復(fù)合傷時(shí)感染加重，特別在極期常發(fā)生敗血癥，細(xì)菌毒素可引起中毒性休克。
（2)感染發(fā)生率高，出現(xiàn)早、程度重
感染在單純放射病、燒傷和沖擊傷中都比較突出，但復(fù)合傷時(shí)感染發(fā)生更早、更多、更重。復(fù)合傷時(shí)發(fā)熱和感染灶開(kāi)始時(shí)間均早于放射病。在極重度復(fù)合傷中，常見(jiàn)休克剛過(guò)，感染接踵而來(lái)，甚至休克期和感染期重迭，發(fā)生早期敗血癥。在傷后2～3天內(nèi)死亡者，心臟和脾臟等組織內(nèi)均能培養(yǎng)出細(xì)菌。從感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病約有75％的動(dòng)物主要死于感染，而相應(yīng)劑量的放射復(fù)合傷，則約有90％主要死于感染。需強(qiáng)調(diào)指出，在實(shí)戰(zhàn)條件下，放射復(fù)合傷并發(fā)厭氧菌感染機(jī)會(huì)增多，傷情明顯加重，預(yù)后嚴(yán)重。
復(fù)合傷時(shí)感染加重的原因是：機(jī)體代謝紊亂，休克更為嚴(yán)重，全身抵抗力降低；單核吞噬系統(tǒng)吞噬功能抑制，白細(xì)胞數(shù)減少和功能降低，血清殺菌力下降、特異性和非特異性免疫功能減弱，從而使機(jī)體抗感染的細(xì)胞歷素和體液因素都受以更大的削弱。此外，燒傷創(chuàng)面、創(chuàng)傷傷口破壞了機(jī)體局部的屏障作用，壞死組織也成為利于細(xì)菌孽生繁殖的場(chǎng)所。細(xì)菌也可通過(guò)燒傷痂皮內(nèi)的毛囊腔隙進(jìn)入痂下，發(fā)生早期痂下感染。痂皮軟化溶解后，則更利于細(xì)菌的滋長(zhǎng)和直接蔓延。
（3)出血明顯
放射復(fù)合傷時(shí)，血小板數(shù)下降比單純放射病更快，也更低。在血小板數(shù)下降的同時(shí)，可見(jiàn)毛細(xì)管脆性增加和凝血障礙逐漸明顯。胃腸出血嚴(yán)重，胃腸粘膜常發(fā)生斑片狀出血。腸道有鉤蟲(chóng)感染處出血更為嚴(yán)重。滲出的血液積留在腸壁，并從大便排出，形成血便，從而加重貧血的發(fā)生。出血處粘膜常m.zxtf.net.cn/yaoshi/陷于壞死，在此基礎(chǔ)上更易發(fā)生腸道感染。復(fù)合傷時(shí)，臨床出血癥候群一般也比單純放射病提早出現(xiàn)，且更為嚴(yán)重。
復(fù)合傷的出血，早期主要是創(chuàng)傷、燒傷所致的血管通透性增高引起的創(chuàng)傷性出血；極期則主要是放射損傷所致的血小板顯著減少而引起的廣泛性出血。出血后不僅使全身喪失血量，而且使創(chuàng)傷、燒傷局部血液供應(yīng)減少甚至斷絕，使組織離散。組織中的凝血還可為細(xì)菌滋生提供條件。
3．重要臟器的復(fù)合效應(yīng)
（1)胃腸系統(tǒng)損傷明顯
放射復(fù)合傷時(shí)，由于小腸粘膜上皮，尤其是隱窩的干細(xì)胞庫(kù)對(duì)射線十分敏感，故很容易受到破壞。大劑量照射后，小腸隱窩核分裂相消失，出現(xiàn)核壞死。未壞死的細(xì)胞核邊緣不清晰，核膜缺損，核扭曲。染色質(zhì)間顆粒減少消失。絨毛各段上皮細(xì)胞壞死脫落。傷后2天，絨毛枯瘦，上皮細(xì)胞變矮、增寬。隱窩進(jìn)行性破壞、崩解。隱窩和絨毛下部主要由畸形細(xì)胞構(gòu)成�；渭�(xì)胞的異常核分裂，有的發(fā)生增殖死亡。腸上皮壞死細(xì)胞清除遲緩。小腸3H-TdR摻入率降低，小腸腸壁血循環(huán)障礙，腸壁各層淤血水腫明顯。有時(shí)由于腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等原因，可以并發(fā)腸套疊。腸套疊多發(fā)生于回腸，一旦發(fā)生，將造成急性梗阻。在臨床上常表現(xiàn)出胃腸道功能紊亂。食欲減退、厭食、拒食、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀出現(xiàn)早、且嚴(yán)重。腹瀉常為水樣便或血水樣便。
（2)造血器官損傷加重
放射復(fù)合傷造血系統(tǒng)的變化以放射損傷的變化規(guī)律為主導(dǎo)。重度以上復(fù)合傷時(shí)，白細(xì)胞數(shù)傷后很快出現(xiàn)迅速下降，比單純放射病提早達(dá)最低值，最低值水平低、持續(xù)久。紅細(xì)胞初期升高，爾后進(jìn)行性降低，貧血程度較單傷重，恢復(fù)較慢。
放射復(fù)合傷后，骨髓造血組織損傷明顯加重，造血細(xì)胞減少，造血組織幾乎全為脂肪細(xì)胞所代替。骨髓發(fā)生空虛的時(shí)間較相應(yīng)劑量的單純放射病提前；放射復(fù)合傷時(shí)，粒系造血抑制主要是中幼粒細(xì)胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚細(xì)胞受到抑制，并且較單純照射更為嚴(yán)重。放射復(fù)合傷貧血是大細(xì)胞低色素性的。此時(shí)骨髓幼稚紅細(xì)胞受到明顯抑制，紅系造血祖細(xì)胞受抑制出現(xiàn)早、恢復(fù)遲。放射復(fù)合傷貧血的原因，除紅系統(tǒng)造血抑制外，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境可加速紅細(xì)胞破壞，使紅細(xì)胞的半生存期縮短。
放射復(fù)合傷時(shí)，除造血實(shí)質(zhì)細(xì)胞受累外，造血微環(huán)境也受到明顯影響。傷后骨髓細(xì)胞貼壁率降低和骨髓基質(zhì)祖細(xì)胞減少均較單傷明顯。放射復(fù)合傷傷后2天，造血組織及外周血中的核酸含量，無(wú)論是DNA或RNA，都有隨照射劑增加而顯著降低的趨勢(shì)。DNA較RNA減少更為明顯。
4．對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響
放射復(fù)合傷時(shí)，燒傷和創(chuàng)傷局部改變的特點(diǎn)是：
（1)炎癥反應(yīng)減弱，局部白細(xì)胞浸潤(rùn)減少，外觀表現(xiàn)創(chuàng)面滲出減少、干燥、色暗、傷口收縮不良，壞死組織脫落遲緩。
（2)易并發(fā)感染，出血、組織壞死更加嚴(yán)重，甚至發(fā)生創(chuàng)面潰爛，壞死組織中可有大量細(xì)菌繁殖。
（3)燒傷、創(chuàng)傷和骨折的愈合時(shí)間推遲，肉芽組織形成不良，脆弱、蒼白、易出血。骨折時(shí)骨痂形成慢，容易發(fā)生假關(guān)節(jié)。
以上變化是全身防御機(jī)能低下的局部反映。
（一)燒沖復(fù)合傷（burn-blast combined injuries)燒傷常在整體傷情中起主導(dǎo)作用
以燒傷為主的復(fù)合傷，沖擊傷一般為輕度或中度。所以，此類復(fù)合傷的臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸主要取決于燒傷的嚴(yán)重程度。例如：燒沖復(fù)合傷動(dòng)物的活存時(shí)間與燒傷時(shí)的光沖量呈顯著正相關(guān)，燒沖復(fù)合傷外周血白細(xì)胞數(shù)的變化與燒傷面積有關(guān)。燒沖復(fù)合傷時(shí)血便的發(fā)生率和燒傷面積的關(guān)系也非常密切，且燒傷面積越大，血便發(fā)生越早。
燒沖復(fù)合傷基本是燒傷的病程特征，即經(jīng)歷休克期、感染期和恢復(fù)期。主要臨床表現(xiàn)是休克、呼吸系統(tǒng)癥狀。局部創(chuàng)面和全身感染也較嚴(yán)重。重癥以上常出現(xiàn)肝、腎功能障礙。
（二)休克和感染問(wèn)題
1．休克發(fā)生率高：重度以上燒沖復(fù)合傷傷員，在燒傷引起液體喪失和疼痛和基礎(chǔ)上，又附加了沖擊傷所致的出血和疼痛，將使休克更容易發(fā)生，比單純燒傷時(shí)發(fā)生得早、且程度重。極重度傷員可以立即出現(xiàn)嚴(yán)重的早期休克，尤其是合并顱腦損傷和重度臟器出血時(shí)，休克就更加嚴(yán)重。中度以下燒沖復(fù)合傷一般無(wú)明顯休克。
2．感染發(fā)生早、程度重：重度以上燒沖復(fù)合傷，傷后均有持續(xù)性發(fā)燒，全身感染嚴(yán)重，常出現(xiàn)繼發(fā)性休克。肺部受沖擊傷后，血管通透性增加，所發(fā)生的肺出血，肺水腫較易并發(fā)肺部感染，出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管肺炎、成為這類傷員的致死原因。
（三)燒傷創(chuàng)面問(wèn)題
燒傷和外傷發(fā)生在同一部位時(shí)，局部反應(yīng)常較單一傷更為劇烈，血循環(huán)障礙嚴(yán)重，創(chuàng)面組織水腫顯著，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，局部組織壞死較重，并發(fā)癥多，骨髓炎和氣性壞疽發(fā)生率較高，傷口愈合多較單純外傷有所延緩。
（四)內(nèi)臟損傷問(wèn)題
1．心肺功能障礙：燒沖復(fù)合傷時(shí)，心肺損傷的發(fā)生率較高，較重傷情常伴有不同程度的心肺功能障礙。臨床上常出現(xiàn)胸悶、胸痛、心區(qū)不適、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困難、缺氧紫紺，以至呼吸衰竭和心力衰竭等癥象。心電圖檢查常見(jiàn)心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波變平、倒置和低電壓等。燒沖復(fù)合傷時(shí)心肺損傷的發(fā)生原因，可以是光輻射和沖擊波直接作用的損傷效應(yīng)，也可以是通過(guò)休克和感染等因素而產(chǎn)生的繼發(fā)效應(yīng)。
2．腎臟損傷：嚴(yán)重?zé)龥_復(fù)合傷時(shí)，腎功能障礙十分突出。常出現(xiàn)少尿、血尿、無(wú)尿、血中非蛋白氮增高，發(fā)生腎衰。腎功能障礙可由以下一些全身性和腎局部的因素造成：
（1)嚴(yán)重傷情早期多有休克、血壓下降，腎血流量減少，導(dǎo)至腎濾過(guò)下降甚至停止。
（2)全身嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，內(nèi)臟淤血十分嚴(yán)重。腎臟淤血可致濾過(guò)率下降。
（3)腎臟發(fā)生變性壞死，但更主要的是腎小球的病變。腎小球缺血，導(dǎo)致濾過(guò)減少甚至停止，嚴(yán)重腎小球缺血可引起急性腎功能衰竭和尿毒癥。
3．造血功能變化：燒沖復(fù)合傷時(shí)，可見(jiàn)骨髓幼稚細(xì)胞腫脹、局灶性熔解。傷后3天有核細(xì)胞減少，變得稀疏。骨髓巨噬細(xì)胞退變，中性粒細(xì)胞進(jìn)入巨核細(xì)胞胞漿進(jìn)行噬食，即巨核細(xì)胞被噬現(xiàn)象。進(jìn)入巨核細(xì)胞體內(nèi)的中性細(xì)胞以三種方式進(jìn)行噬食：一是包繞、吞噬巨核細(xì)胞胞漿；二是釋出溶酶體顆粒；三是釋放水解酶類，以分解消化巨核細(xì)胞成分。說(shuō)明中性粒細(xì)胞也可參與吞噬自身細(xì)胞反應(yīng)。這些變化是嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)血小板數(shù)量減少、功能降低的主要原因之一。
外周血白細(xì)胞變化隨傷情而不同。中、重度燒沖復(fù)合傷常先升高、后下降，爾后再升高。但嚴(yán)重傷情時(shí)，傷后白細(xì)胞可一直處于低下?tīng)顟B(tài)。燒沖復(fù)合傷時(shí)，血紅蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比單純沖擊傷或單純燒傷更為顯著。隨著病程發(fā)展，血紅蛋白值持續(xù)下降，貧血也比較嚴(yán)重。
