顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來痛苦和困難，同時(shí)也給國家造成很大負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。
顱腦損傷可分為：
1．閉合性顱腦損傷其特征為傷后顱腔與外界不相通，若顱底骨折且骨折線通過氣竇或巖骨，伴有硬腦膜撕裂時(shí)，則可發(fā)生腦脊淮鼻漏或耳漏。這類顱腦損傷屬于內(nèi)開放性，但處理與閉合顱腦損傷的相同，故仍列為閉合性顱腦損傷。閉合性顱腦損傷由損傷程度不同可分為輕、中、重三型。輕型指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折；中型主要指輕的腦挫傷，有或無顱骨骨折或蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征；重型指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。
2．開放性顱腦損傷系由鈍器或銳器造成的顱腦損傷，此時(shí)頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通。
3．火器性顱腦損傷戰(zhàn)爭時(shí)期，由槍彈或彈片造成的開放性顱腦損傷。火器傷可分為以下幾種類型：
（1)頭皮軟組織傷僅頭皮損傷，顱骨完好，有時(shí)局部有腦挫傷。
（2)非穿透傷有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜完好，但可有局部腦挫傷。
（3)穿透傷 頭皮、顱骨及硬腦膜皆有破裂，腦組織多遭嚴(yán)重?fù)p傷。穿透傷根據(jù)創(chuàng)傷形式又分為盲管傷、貫通傷和切線傷三種。
對(duì)顱腦損傷后昏迷的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，一定要保證病人的呼吸道通暢，使病人得到充足的氧氣供應(yīng)，同時(shí)要維持血壓和良好的末梢循環(huán)。否則不僅評(píng)定結(jié)果不可靠，還會(huì)延誤病人搶救。
對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查應(yīng)力求迅速，而且，應(yīng)客觀地予以評(píng)價(jià)。
傷后昏迷的深度和損傷嚴(yán)重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow comascale,GCS)來測量（表4-2-1)。
表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表
| 眼 | 開啟 | 自發(fā)的 | 4 |
| 聽到言語或口頭命令時(shí) | 3 | ||
| 有疼痛刺激時(shí) | 2 | ||
| 無反應(yīng) | 1 | ||
| 最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) | 對(duì)口頭命令 | 能遵從 | 6 |
| 對(duì)疼痛刺激 | 指出疼處 | 5 | |
| 回撤反應(yīng) | 4 | ||
| 異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直) | 3 | ||
| 異常伸展（去小腦強(qiáng)直) | 2 | ||
| 無反應(yīng) | 1 | ||
| 最佳的言語反應(yīng) | 能朝向發(fā)音的方向 | 5 | |
| 錯(cuò)亂的會(huì)話 | 4 | ||
| 不合適的言詞 | 3 | ||
| 不理解聲音 | 2 | ||
| 無反應(yīng) | 1 |
按表計(jì)分小于8者為重度顱腦損傷；9～12者為中度損傷；13～15者為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時(shí)內(nèi)“眼開啟”項(xiàng)計(jì)分小于3者，傷后6個(gè)月會(huì)有40～0%死亡或變?yōu)橹参锶耍粋?2小時(shí)“最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)”項(xiàng)僅1～2分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨摺?/p>
顱腦外傷后，決定預(yù)后最重要的因素是腦損傷的程度，它由昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間來標(biāo)志。文獻(xiàn)報(bào)告昏迷持續(xù)超過一周，常會(huì)有智能或軀體上的永久性殘疾，或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發(fā)生在損傷后的2～3天內(nèi)。
影響顱腦損傷康復(fù)的原因很多，表內(nèi)容可供參考。
表4-2-2所列諸因素中大部是不需解釋的，大多數(shù)的恢復(fù)是在外傷后的6個(gè)月內(nèi)，其后恢復(fù)變慢。故對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定的時(shí)間也影響對(duì)預(yù)后的預(yù)測。此外，預(yù)后也與外傷后康復(fù)程序的開始時(shí)間有關(guān)，開始早者效果較好，并可預(yù)防軀體并發(fā)癥。
由Jennett等所修訂的格拉斯哥預(yù)后量表（表4-2-3)，可在統(tǒng)計(jì)學(xué)上表明早期臨床表現(xiàn)與預(yù)后的相互關(guān)系。
表4-2-2 康復(fù)預(yù)后方面的神經(jīng)學(xué)預(yù)測
| 康復(fù)潛力和預(yù)后良好的因素 | 康復(fù)潛力和預(yù)后均差的因素 |
| 1．昏迷短于6小時(shí) | 1．昏迷長于30日 |
| 2．PTm.zxtf.net.cn/shiti/A小于24小時(shí) | 2．PTA大于30日 |
| 3．GCS大于7 | 3．GCS小于5 |
| 4．為局部性腦損傷 | 4．為彌漫性腦損傷 |
| 5．ICP正常 | 5．ICP增高 |
| 6．無顱內(nèi)血腫 | 6．有顱內(nèi)血腫 |
| 7．腦室大小正常 | 腦室擴(kuò)大 |
| 8．無腦水腫 | 有腦水腫 |
| 9．無顱內(nèi)感染 | 9．有顱內(nèi)感染 |
| 10．無傷后癲癇 | 10．有傷后癲癇 |
| 11．沖撞引起的凹陷性骨折 | 11．沖撞引起的嚴(yán)重性閉合損傷 |
| 12．無需應(yīng)用抗驚厥藥物 | 12．離不開抗驚闕藥物 |
| 13．無需應(yīng)用影響精神的藥物 | 13．離不開影響精神性的藥物 |
| 14．功能恢復(fù)速度快 | 14．功能恢復(fù)速度慢 |
| 15．EEG正常 | EEG異常 |
| 16．誘發(fā)電位正常 | 16．誘發(fā)電位異常 |
注：表中PTA指外傷后遺癥，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指顱內(nèi)壓，EEG指腦電圖
表4-2-3 格拉斯哥預(yù)后量表
| 1．植物狀態(tài)： 反應(yīng)性降低有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài)，病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng) |
| 2．嚴(yán)重殘疾： 以有意識(shí)為特征一種預(yù)后，由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙和言語障礙，患者24小時(shí)要人照顧 |
| 3．中等殘疾： 是一種在日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)上均能獨(dú)立，但仍有殘疾的一種預(yù)后�；颊呖杀憩F(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹 |
| 4．恢復(fù)良好： 患者能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，可能有輕度持久性遺患 |
顱腦腡傷引起的功能障礙是多種多樣的，各患者之間的差異甚大，因而不能用一個(gè)統(tǒng)一的模式對(duì)所有患者進(jìn)行康復(fù)，其治療計(jì)劃應(yīng)因人而異。
顱腦損傷的康復(fù)往往是長期的。因此，在有短期計(jì)劃的同時(shí)要有長期計(jì)劃。前者在于挽救生命，穩(wěn)定病情。后者在于針對(duì)患者存在的問題，有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)，使之能生活獨(dú)立，重返家庭和社會(huì)。
損傷后軀體方面的障礙，1年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知、行為和社會(huì)心理方面的問題往往持續(xù)很長。因此，在急性期過后、病情穩(wěn)定時(shí)，宜作全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查，以制定長期康復(fù)的目標(biāo)。
如同時(shí)有行為、情緒、認(rèn)知方面的障礙，必須首先予以處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對(duì)待康復(fù)治療，或因注意力、記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。
認(rèn)知的康復(fù)常是長期的，因此必須教給患者家屬一些能長期在家進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)用方法。
一、急性期的處理
1．必要的藥物和手術(shù)治療對(duì)重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用①脫水療法顱內(nèi)壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴(yán)重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應(yīng)用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。用時(shí)溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)腦水腫有預(yù)防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等改善腦代謝的藥物對(duì)神經(jīng)恢復(fù)有一定的幫助。⑤手術(shù)閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理；開放性者要及時(shí)清創(chuàng)及修復(fù)。
2．預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。
3．預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓形成。
4．矯正不良姿勢(shì)由于高級(jí)中樞受創(chuàng)傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現(xiàn)一些特殊的姿勢(shì)。一些異常姿勢(shì)的表現(xiàn)，其反射機(jī)制和對(duì)抗此姿勢(shì)的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP)如表（4-2-4)。
表4-2-4 矯正異常姿勢(shì)的反射機(jī)制
| 表現(xiàn) | 反射 | RIP |
| 足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻 | 正支持反應(yīng)：伸肌占優(yōu)勢(shì) | 背屈趾，將足底的承重點(diǎn)轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈 |
| 頭轉(zhuǎn)向左或右 | 不對(duì)稱性張力性頸反射（ATNR)：頦朝向側(cè)伸肌張力增加；枕向側(cè)屈肌張力增加 | 使頭和頸保持于中線 |
| 上肢屈肌嚴(yán)重痙攣，下肢伸肌嚴(yán)重痙攣 | 對(duì)稱性張力性反射（STNR)：屈頭時(shí)增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時(shí)結(jié)果相反 | 使頭后伸以克服之 |
| 仰臥時(shí)嚴(yán)重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收 | 張力性迷路反射擊（TLR)：仰臥時(shí)伸肌占優(yōu)勢(shì)；俯臥時(shí)屈肌占優(yōu)勢(shì) | 仰臥時(shí)外展髖和屈膝 |
| 健側(cè)用力時(shí)，病側(cè)出現(xiàn)痙攣 | 聯(lián)合反應(yīng)（AA)：一側(cè)用力時(shí)誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強(qiáng) | 避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動(dòng) |
此外，還可以出現(xiàn)去小腦強(qiáng)直（decerebrate rigidity)或去皮層強(qiáng)直（decorticate rigidity)，前者表現(xiàn)為上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻；后者表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。已如前述，這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢(shì)上予以矯正。
偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)估及康復(fù)治療請(qǐng)參閱中風(fēng)康復(fù)章節(jié)。
二、知覺障礙的處理
知覺（perception)障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復(fù)訓(xùn)練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認(rèn)、視覺空間失認(rèn)、圖象背景分辨困難、體像失認(rèn)、單側(cè)忽略、手指失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、疾病失認(rèn)等，應(yīng)先行處理，在作業(yè)療法中加強(qiáng)相關(guān)的訓(xùn)練。
三、認(rèn)知障礙的處理
（一)認(rèn)知（cognition)障礙的表現(xiàn)與評(píng)價(jià)
認(rèn)知障礙有多方面的表現(xiàn)，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意患者的下列能力：聽從簡單或復(fù)雜指導(dǎo)的能力；在一個(gè)過程中追溯幾個(gè)步驟的能力；設(shè)計(jì)出有次序的步驟去完成任務(wù)的能力；專心于現(xiàn)有任務(wù)的能力；預(yù)測和理解因果關(guān)系的能力；解決問題的能力；一天天繼續(xù)學(xué)習(xí)下去的能力；解釋標(biāo)志和符號(hào)的能力；能及在每日生活中進(jìn)行心算和筆算的能力等。在評(píng)價(jià)時(shí)要注意結(jié)合患者的文化背景。
為更科學(xué)、更客觀地評(píng)介顱腦損傷患者在認(rèn)知等方面的神經(jīng)心理的障礙，可采用著名的（Halstead-Reitan測驗(yàn)。)此組的5種基本測驗(yàn)列于表（4-2-5)中。
表4-2-5 Halstead-Reitan測驗(yàn)（供15歲及更年長的的成人用)
| 測驗(yàn)名稱 | 簡介 | 所測內(nèi)容 |
| 1．范疇測驗(yàn) （category test) | 將155張圖片分為7個(gè)子測驗(yàn)組，頭6組各按一定的規(guī)則分類，第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗(yàn)時(shí)將四個(gè)按鍵放在患者面前，讓患者在圖形出現(xiàn)時(shí)按指定的原則按相應(yīng)的鍵，如在第一組圖片中出現(xiàn)中文數(shù)字“三”時(shí)，應(yīng)按第三個(gè)鍵；在第二組中出現(xiàn)兩個(gè)小人圖形時(shí)應(yīng)按第二個(gè)鍵；在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個(gè)圖形時(shí)，應(yīng)按第一個(gè)鍵（因三角與其他不同)等，按正確時(shí)立刻給與悅耳的鈴聲反饋；按不正確時(shí)則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯(cuò)的數(shù)目作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 注意、集中、概念形成、抽象推理，精煉能力，產(chǎn)生和檢驗(yàn)假設(shè)的能力；專注于積極利用反饋的能力；從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力 |
| 2.觸摸測驗(yàn) （tactual performance test) | 取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊，鋸下取出的各種開頭的小塊形板，留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目，讓他摸一下槽板和形板，然后讓他盡可能快地將各形板放回槽板內(nèi)相應(yīng)的位置上，先用利手，后用非利手最后用雙手各進(jìn)行一次。然后將槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標(biāo)準(zhǔn)為將全部形板放回槽板中所需的總時(shí)間，將能正確繪出的形板塊數(shù)作為記憶評(píng)分；將能正確記住形板在槽板內(nèi)的位置數(shù)作為定位記分 | 觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運(yùn)動(dòng)-空間的綜合能力；在運(yùn)動(dòng)方面的解決問題的能力；從一個(gè)測驗(yàn)向下一個(gè)測驗(yàn)轉(zhuǎn)移的能力；伴隨發(fā)生的學(xué)習(xí)能力 |
| 3．節(jié)律測驗(yàn) （rhythm test) | 在錄音機(jī)上用錄音帶依次向患者提供30對(duì)有節(jié)律的音樂聲，其中15對(duì)相同，15對(duì)不同，讓患者傾聽時(shí)指出是相同還是不同，記下判斷錯(cuò)誤的次數(shù)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 注意、集中、非言語聲的記憶，非言語聲的聽覺鑒別包括對(duì)節(jié)律形式的鑒別 |
| 4．語音知覺測驗(yàn) （speech sounds perception test) | 在錄音機(jī)上用磁帶向患者提供語音。患者前方放一答卷，卷中四個(gè)字（另一組測驗(yàn)為四對(duì)字)為一組，每組中有一個(gè)（一對(duì))字為錄音機(jī)帶上所有的，讓患者聽到時(shí)在該字（該一對(duì)字)下劃線標(biāo)出。記下聽錯(cuò)數(shù)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 注意、集中、語音聽覺辨認(rèn)和字的匹配能力，高頻聲的感覺 |
| 5．手指敲擊測驗(yàn) （finger tapping test) | 將一機(jī)械計(jì)數(shù)器和一塊22.9×24cm的板相聯(lián)，讓患者用食指盡可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替進(jìn)行，直到得出每次交替時(shí)兩手敲打數(shù)之差小于5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數(shù)為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) | 運(yùn)動(dòng)速度，兩手精細(xì)運(yùn)動(dòng)的能力，建立和維持連續(xù)節(jié)律地敲打的能力；小腦基底節(jié)的功能（受累時(shí)不能完成) |
根據(jù)4-2-5的檢查結(jié)果，可以換算出腦的損傷指數(shù)（damage quotient,DQ)
DQ=劃入異常的測驗(yàn)數(shù)/總測驗(yàn)數(shù)
利用表4-2-5時(shí)，總測驗(yàn)數(shù)迫7計(jì)算，原因是觸摸操作試驗(yàn)（tactual performancetest,TPT)可分為三個(gè)：即TPT記時(shí)；TPT記形和TPT記位，再加上其余四類共有7個(gè)。
當(dāng)DQ=1/7～2/7時(shí)列為正常；DQ=3/7屬于輕度損傷；DQ=4/7屬于中度損傷；DQ≥5/7屬于重度損傷。
在治療過程中定期復(fù)查DQ，可以觀察腦損傷的康復(fù)情況。
不少學(xué)者根據(jù)需要在上述試驗(yàn)中增加一些試驗(yàn)。如有可能，尚可進(jìn)行更詳細(xì)的Luria-Nebraska神經(jīng)心理測驗(yàn)。
（二)簡便可行的認(rèn)知康復(fù)方法
由于我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面計(jì)算機(jī)的應(yīng)用尚未普及，加上價(jià)錢昂貴，一般單位和個(gè)人購買尚有困難，困引此處著重介紹一些簡單實(shí)用，無論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在患者回家后均可進(jìn)行的康復(fù)方法。
1．注意力和集中力訓(xùn)練
（1)訓(xùn)練1—猜測游戲（shell game)取兩個(gè)透明和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復(fù)數(shù)次，無誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動(dòng)容器后再問。
（2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)（cancellation task) 在16天白紙中都寫幾個(gè)大寫漢語拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母（大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。
（3)訓(xùn)練3—時(shí)間感time sense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動(dòng)并于10秒內(nèi)由患者自動(dòng)停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±（3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。
（4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序（number sequencing)讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。
（5)訓(xùn)練5—代幣法（taken economy programme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行�，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。
2．記憶的訓(xùn)練
（1)訓(xùn)練1視覺記憶（visual memory) 先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)（如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。
（2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)（map task)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯(cuò)誤，再增加難度（路程更長，繞彎更多等)。
（3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列（color block sequencing)
用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“－”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行（增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。
除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物（prosthetic memory aids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動(dòng)表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動(dòng)，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號(hào)碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱。
3．推理及解決總是能力的訓(xùn)練
如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問題能力的一些方法。
（1)訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息（ocating information in the newspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問患者有關(guān)報(bào)紙首頁的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等，如回答無誤，再請(qǐng)他指出報(bào)紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，可問他兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何？當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等？回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時(shí)交談中知患者希購一錄相機(jī)，可取一有出售錄相機(jī)廣告的報(bào)紙，問患者希購什么牌子和價(jià)值多少的錄相機(jī)，讓他從報(bào)上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。
（2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字（rdering mumber)給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進(jìn)已排好的三張之間，正確地?zé)o誤后，再給他幾個(gè)數(shù)卡，問他其中有什么共同之處（如m.zxtf.net.cn/zhicheng/有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等)？
（3)訓(xùn)練3—問題狀況的處理（roblem situation)給患者紙和筆，紙上寫有一個(gè)簡單動(dòng)作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動(dòng)作，都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動(dòng)作如油剪雞蛋、補(bǔ)自行車內(nèi)胎等，此時(shí)讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術(shù)者可以問他“這一步該放在哪里？”訓(xùn)練成功后，術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會(huì)上穿著不恰當(dāng)怎么辦”？等等。
（4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic)從工具動(dòng)物、植物、國家、職業(yè)、食品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對(duì)一些項(xiàng)目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如談到運(yùn)動(dòng)時(shí)，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運(yùn)動(dòng)時(shí)隊(duì)員有身體接觸等，這時(shí)患者必需除外一些不符合上述條件的項(xiàng)目，其中就有了決定的過程。成功后可進(jìn)而告訴患者，假設(shè)術(shù)者在雜貨店里習(xí)回食品，讓他通過向術(shù)者提問的方式猜出買的什么？鼓勵(lì)他先提一般的問題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術(shù)者回答后他才進(jìn)一步問特殊的問題，如術(shù)者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過無數(shù)的提問猜出結(jié)果，以后限制他必須用30次的提問猜出結(jié)果，成功后再限定為20次、15次等。
（5)訓(xùn)練5—分類（categorization) 給患者一張上面有30項(xiàng)物品名稱的單子，并告訴他30項(xiàng)物品都屬于三類（如食品、家具、衣服)物品中的一類，讓他進(jìn)行分類，如不能進(jìn)行，可幫助他。訓(xùn)練成功后，仍給他上面列有30項(xiàng)物品的清單，讓他進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品類后，再細(xì)分是植物、肉、奶品？等；成功后再給他一張清單，上面寫有成對(duì)的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報(bào)紙等，讓患者分別回答出每一對(duì)中有何共同之處？答案允許多于一人上，如書—報(bào)紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處。
（6)訓(xùn)練6—作預(yù)算（budgeting)讓患者假設(shè)一個(gè)家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目（可作6個(gè)月或1年的)，然后問患者那一個(gè)月的某一項(xiàng)（如電)花費(fèi)最高或最低？回答正確后，再讓他算算各項(xiàng)開支每年的總消耗是多少錢，如每年電費(fèi)花費(fèi)若干等，回答正確后，讓他改變各項(xiàng)開支的總消耗數(shù)然后再加入其他開支類別（如衣服、娛樂等)。問患者在上述預(yù)算內(nèi)每月要用多少錢才能生活？進(jìn)而讓他分解為每周多少錢？每小時(shí)需多少錢？
訓(xùn)練是多多樣的，進(jìn)行中并非一天就把某訓(xùn)練中的所有步驟都完成，一般在一個(gè)步驟連續(xù)2～3天完成得都正確后再進(jìn)入下一步。
上述訓(xùn)練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進(jìn)行，因此對(duì)家人亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，讓他們也掌握訓(xùn)練方法。
