北京中醫(yī)藥大學教授 劉興志
王x x，男，65歲，工人。
罹患喘咳，常服清熱、化痰、鎮(zhèn)咳之劑，突然于1994年11月29日呃逆頻發(fā)，胃脘疼痛，口干思飲，飲而不多，嗜臥，大便色黑不爽，舌邊尖紅，苔中黃，脈弦細。曾先后服用生姜半夏湯、柴胡疏肝湯、香砂平胃散，療效不顯，拖延20余日。納差、惡心，苔白厚膩，脈弦滑，于12月19日開始服六君子湯合平胃散而效，至元月9日治愈。
繼于2月2日因受寒后出現呃逆，繼續(xù)服用上方數劑未奏效，改用溫膽湯、半夏瀉心湯仍無效，亦曾求治于西醫(yī)，服多種西藥也未獲效，乃于2月12日前來就診。
癥見：呃逆頻作，音低言微，口干而苦，思飲不多，煩躁易怒，入睡困難，稍寐則多惡夢，耳鳴，知饑思食，但食后即吐，胃脘偶有隱痛，大便干燥3日未行。舌質紅苔黃，脈弦，左尤甚。診斷為寒熱錯雜，腑氣不通。治宜辛苦升降，通腑泄熱。處方：黃連6g，干姜9g，半夏15g，大黃9g，枳實6g，杷葉6go2劑水煎服。
2月14日又診：呃逆大減，已能進食，大便已行，睡眠略安，咳嗽有痰，小便少。舌紅、苔白厚而膩，脈弦。經治后腑氣雖通，但濕濁尚存，脾胃氣機未復，故仍宜和胃降逆，行氣導滯。乃擬：代赭石15g，半夏15g，枳實10g，萊菔子10g，厚樸15g，陳皮10g，杏仁10g，砂仁10g，大黃6g，枇杷葉6g。水煎服。
服上方僅2劑，呃逆頓止，諸恙皆愈。經隨防病未再發(fā)作。
【醫(yī)生甲】呃逆是常見病，請老師談一下對此病的認識。
【老師】呃逆又稱為撨軘。《景岳全書·呃逆》篇云“噦者，呃逆也”。臨床上以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為特征。首先應當分清虛實寒熱及有無兼挾。若噦聲響亮頻密相連為實；聲音低微，半時一聲為虛；暴起為實，久病多為不良之兆。寒者口和身涼，逆氣清冷，舌淡，脈沉遲；熱者口渴煩躁，舌紅脈滑數。挾食則有飲食失節(jié)，脘腹脹滿等象。關于其病因、病理，在《素問·宣明五氣篇》云“胃為氣逆為噦”�！鹅`樞·口問》篇云“谷入于胃，乃傳之肺……寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆于胃，而胃腑不受，復出于胃，故呃逆也”。指出其為中上二焦病變，后世醫(yī)家認為呃逆皆由胃氣上逆動膈所致。治宜和胃降逆平呃。
我曾在臨床上遇肝硬化食道靜脈曲張，行脾切除術后之呃逆，辨為胃陰枯竭，氣失和降。用養(yǎng)陰和胃降逆而效。有的患者用溫腎和胃降逆法奏效，有的用行氣和胃降逆。有的用溫胃降逆法等等。曾記得秦伯未老師用益氣降逆法治愈胃切除術后之呃逆�？傊槍唧w病情，根據不同的對象，施以辨證論治。
【醫(yī)生乙】為何服六君平胃而愈?
【老師】患者年邁，脾胃素虛，屢服寒涼，中氣受損，故云：“中氣不足便是寒”。故脘痛喜溫喜按；氣不攝血而便黑；脾虛胃弱，運化失司，水濕內停。古云：脾為陰土。脾主濕，脾與濕關系最為密切。脾虛生濕，濕邪過盛極易困脾，：二者形成惡性循環(huán)。因此在臨床上運用健脾燥濕之平胃散，主要是祛除過盛的水濕之邪，減輕脾運化的負擔，使脾恢復正常運化功能。主要見癥苔厚膩，脈滑或緩或濡。這種情況屢見不鮮，臨床上如果出現上述舌脈，伴有脘腹脹滿，不思食，惡心呃逆等癥，即可按本法治療，投藥即霍然取效。倘若臨床遇見脾虛而又濕邪過盛，一方面祛除過盛的水濕，選用平胃散；另一方面須健脾助運杜絕產生水濕之源，選用六君子湯。本案屬于這種情況，故選用六君子湯合平胃散。
【醫(yī)生丙】為何本案系脾虛濕盛，急轉之下改為辛苦升降，通腑泄熱之劑呢?
【老師】臨癥之時，隨病情變化，緊緊抓住病機，隨癥治之。《內經》云“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之。虛者責之，實者責之”�；颊咚伢w脾虛濕盛，感寒致使胃氣失和而呃逆，故用干姜、半夏溫中散寒，和胃降逆；濕邪蘊久化熱成實，故用大黃黃連瀉心湯加枳實；全方共奏辛苦升降，通腑泄熱。經過治療后熱雖清腑氣亦通，但濕滯尚存，脾胃氣機未恢復，故選用代赭石、半夏和胃降逆，用厚樸、陳皮、砂仁芳化燥濕；大黃、枳實、萊菔子行氣導滯，濕邪祛，脾氣健，胃氣降．何逆之有。
患者病愈之后，要注意飲食有節(jié)，寒溫適度，勞逸結合。不 要過食滋膩之品，滋陰之劑，以免損傷脾胃，造成濕邪內生。平時可服健脾燥濕、理氣和胃之香砂六君子湯或丸。
余在臨床上經常遇見急慢性胃炎，胃脘痞滿，或脘腹堵悶不舒，噯腐吞酸，灼熱嘈雜，惡心嘔吐或呃逆頻作，口苦咽干，大便不通。苔黃白相兼而厚，質紅，脈滑而弦或兼見數。運用辛苦升降，通腑泄熱之法，屢見效果。例如一男患者，陳www.med126.comX，36歲，胃中堵悶疼痛，有灼熱感，返酸惡心，呃逆頻作，煩躁不食，口燥咽干，大便不通，3日未解。舌苔黃白而厚，脈弦而滑。擬用上法，投代赭石、半夏、黃連、枳實、大黃、炙枇杷葉、生姜。水煎服。僅服2劑，大便通，脘中堵悶疼痛若失，惡心呃逆除，思食有味，口干，苔白脈弦緩而細。改擬北沙參、白術、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙，健脾益氣，和胃降逆而愈。中醫(yī)認為，胃主受納，以降為貴。本案第一診以通降為主治療，選代赭石、半夏和胃降逆；大黃、枳實m.zxtf.net.cn/sanji/通腑泄熱；黃連、半夏苦辛開降，降逆止嘔；大黃、黃連清熱和胃散結。諸藥配合胃氣得以通降，功能恢復，故諸癥痊愈。脾主運化，脾氣宜升。故第二診以六君子湯健脾助運，升清降濁以善其后。
