桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教授 江 偉
病例1 李X X，女31歲，干部，以雙下肢水腫2周前來(lái)就診。
患者平素易患感冒，納差，大便溏，日3次，乏力，小便少，1979年曾因雙下肢水腫在外院診斷為急性腎炎。經(jīng)用中西藥治療(藥名不詳)，水腫消退。近2周來(lái)因勞累而雙下肢水腫復(fù)發(fā)，入院時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)紅，舌體胖大，舌苔薄白膩，脈細(xì)緩�；�(yàn)：內(nèi)生肌酐清除(CCr)試驗(yàn)：80ral／分鐘，尿常規(guī)蛋白(++m.zxtf.net.cn/wsj/+)，血壓14.6／9．3kPa。
辨證：脾氣虛弱，水濕泛濫。治法：補(bǔ)氣健脾，利水消腫。方藥：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，淮山藥15g，扁豆15g，大腹皮10g，陳皮10g，甘草6g。水煎服，每日1劑。
治療經(jīng)過(guò)：服藥6劑后，自覺乏力，納差癥減輕，15劑后雙下肢水腫漸退，上方加減治療1個(gè)月后，復(fù)查尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)陰，追訪2年未復(fù)發(fā)。
病例2 趙X X，男，33歲，工人，以顏面、雙下肢水腫1個(gè)月來(lái)院就診。
患者入院時(shí)顏面、雙下肢水腫，曾在外院診斷為腎炎(普通型)。查尿常規(guī)蛋白(++)，高倍視野紅細(xì)胞2?個(gè)，白細(xì)胞2?個(gè)。目的咽干，腰酸痛，小便短黃，大便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。
辨證：腎陰虧虛，氣不化水，治法：滋陰補(bǔ)腎，利水消腫。方藥：生地15g，山萸肉15尾，淮山藥20g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮10g，知母10g，黃柏10g，水煎服，每日1劑。
治療經(jīng)過(guò)：服藥10劑后，咽干，腰酸痛明顯減輕，上方續(xù)服及加減治療2個(gè)月，顏面、雙下肢水腫消失，復(fù)查尿常規(guī)正常，病愈出院后正常上班。
病例3 王X X，女，30歲，農(nóng)民，以下肢浮腫并腹水1年，加重2個(gè)月入院。
患者2個(gè)月前因感冒而下肢浮腫及腹水加重。入院診斷為慢性腎炎(普通型)。癥見口干不欲飲，口苦，尿少黃，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查蛋白(++)。
辨證：濕熱雍盛，蘊(yùn)于肌膚。治法：清熱利濕，利水消腫。方藥：杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁g，通草4g，滑石15g，茯苓15g，川樸10g，大腹皮10g，甘草6g。
治療經(jīng)過(guò)：服藥3劑后，下肢浮腫略為減輕，續(xù)服10劑，腹水減輕，服藥月余，腹水及下肢浮腫消失，復(fù)查尿常規(guī)蛋白(+)，繼續(xù)用此方加減治療半月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰出院。
【學(xué)生甲】以上所舉3例均為水腫病人，為什么治法不同?
【老師】問(wèn)得很好，之所以治法不同，就是因?yàn)橥环N病，因各地自然環(huán)境、生活條件不同，其表現(xiàn)各異，治法也就不同，這就是《內(nèi)經(jīng)》中“異法方宜”的含義。中醫(yī)治病的精髓在于辨證施治，通過(guò)辨證而了解其病因，通過(guò)臨床癥狀的辨證分析而達(dá)到“同病異治”的目的。水腫病在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“風(fēng)水”、“皮水”、“石水”，《內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·水熱穴論)有撋穌擼烈躋玻?？？ 至陰者，盛水也；肺者，太陽(yáng)也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也”。從而指出風(fēng)水之病，其本在腎，其末在肺，病本在腎，但因肺失宣暢，不能通調(diào)水道，又可影響及腎，以致小便減少，水腫形成。臨床上凡見到水腫病，不可不加分析地去利水消腫，而要辨證求因，注重調(diào)理肺腎及各臟腑的機(jī)能，才能達(dá)到腫消病愈的目的。
【學(xué)生乙】請(qǐng)老師結(jié)合3個(gè)病例，談一下?lián)水肿敳〉谋孀C施治。
【老師】病例1為脾虛型水腫，此型特點(diǎn)以脾虛證表現(xiàn)為主，如：面色萎黃，納差，乏力，腹脹，痞滿，大便溏，脈象緩弱。脾主為胃行其津液，散精于肺，以輸布全身，如勞倦過(guò)度，飲食失時(shí)，脾氣虧虛，水液不能蒸化，停聚不行，泛濫橫溢，遂成水腫，故治以補(bǔ)氣健脾，利水消腫。方中黨參補(bǔ)氣健脾；茯苓、扁豆健脾利濕；白術(shù)健脾燥濕，配大腹皮、陳皮行氣利水消腫；淮山藥健脾胃、益肺腎www.med126.com，有氣陰雙補(bǔ)之功。諸藥合用，共奏健脾利水之效。
病例2為腎虛型水腫。此型特點(diǎn)以腎虛證表現(xiàn)為主。腎陰虛表現(xiàn)，如：腰膝酸軟，疼痛，五心煩熱，咽干口燥，小便黃少，遺精，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，如：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)胖嫩，脈細(xì)弱。人體在正常情況下，水液通過(guò)胃的受納、脾的傳輸、肺的敷布，通過(guò)三焦，清者運(yùn)行于臟腑，濁者化為汗與尿排出體外，使體內(nèi)水液代謝維持著相對(duì)的平衡。在這個(gè)代謝過(guò)程中，腎的氣化是貫徹始終的。如果生育不節(jié)，房勞過(guò)度，致腎的氣化失常，關(guān)門開合不利，就會(huì)引起水液代謝的障礙而發(fā)生水腫。所以內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)“腎者，水臟，主津液”�！端貑�(wèn)·水熱穴論》又說(shuō)“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腑腫，腑腫者，聚水而生病也”。腎陰虛治法以滋補(bǔ)腎陰為主，方如六味地黃丸、左歸丸加減。本例病例用方即是六味地黃丸加味而成，方中生地滋補(bǔ)腎陰，涼血清熱；山萸肉滋陰補(bǔ)腎；淮山藥脾腎雙補(bǔ)；茯苓健脾利濕；澤瀉清熱利濕，配丹皮利水消腫；知母、黃柏清腎中虛熱。諸藥合用，共達(dá)補(bǔ)腎養(yǎng)陰，利水消腫之功。腎陽(yáng)虛水腫，治法以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水消腫為主，方如濟(jì)生腎氣丸、右歸丸之類加減。
病例3為濕熱型水腫，此型特點(diǎn)以濕熱證表現(xiàn)為主。如胸脘痞悶，口苦，口粘，口干不欲飲，納呆，大便溏泄不爽，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。該病多因居處潮濕，或冒水涉水，水濕之氣內(nèi)侵，濕郁化熱，濕熱交蒸，膀胱輸化無(wú)權(quán)，均可導(dǎo)致水腫。方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濁與厚樸同用，燥濕化濁之力頗強(qiáng)，薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡滲濕之品，使?jié)裥皬南露�；滑石清熱。�?shù)藥合用，則辛開肺氣于上，甘淡滲濕于下，芳香燥濕于中，配大腹皮行氣利水消腫，則濕熱水腫自然消退。
在治療方法上，如《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》說(shuō)“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”。意為：調(diào)和臟腑陰陽(yáng)二脈，去瘀血，消積水，使汗液暢達(dá)，小便通利。又有《金匱要略·水氣病)篇中指出，撝鈑興擼韻輪�，当利小便Ｖe隕現(xiàn)祝?？？ 當(dāng)發(fā)汗乃愈”。上述治療原則，迄今仍有指導(dǎo)臨床的實(shí)際意義�，F(xiàn)在治療水腫，主要有發(fā)汗、利尿、逐水以及健脾益氣，溫腎降濁等法，而這些方法的具體運(yùn)用或一法獨(dú)進(jìn)，或數(shù)法合施，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，須視疾病的輕重緩急而選擇應(yīng)用。
綜合以上3例，臨床表現(xiàn)都有水腫的癥狀，但具體的臨床特點(diǎn)不同，治法各異，均能達(dá)到腫消病愈的目的，所以在治療疾病時(shí)，需要了解病情，因地制宜，因人而異，同病異法，異病同治，才能深刻理解和靈活應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》中的“異法方宜”。
