C某,女,46歲(2009年)。
形貌:膚白胖,滿月臉,唇紅,面大鼻小。身高:161CM,體重:152斤。
2009年05月16日初診于國(guó)醫(yī)堂。
主訴:口干、乏力1年余加重伴
咳嗽、泛酸一月;
現(xiàn)病史:1年前因口干、乏力在風(fēng)濕科確診為干燥綜合癥,始服用強(qiáng)的松龍及帕夫林,癥狀無(wú)明顯改善,體重逐漸增加。近一月開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性加劇,痰少,一咳小便就漏出來(lái),且逐漸出現(xiàn)一咳則
嘔吐酸水,飯后亦有返流現(xiàn)象,口干,胃納一般,時(shí)腹脹,大便干,2至3天一行,小便偏黃。月經(jīng)量少。因夜間咳嗽不定時(shí),故夜眠變差、易醒。因半年前發(fā)現(xiàn)患甲減一直在服雷替斯,每日一片。
既往史及手術(shù)史:“脾切除”史;“膽汁返流性胃炎”史。查體:腹大,劍突下按之壓痛。雙下肢無(wú)
水腫。舌質(zhì)紅、老,苔膩,脈弦。黃師處方:———,15劑,每日一劑,水煎服。
2009年08月15日 二診:初診方服至10劑,咳嗽、返流均消失。口干、乏力略有改善,食欲亢進(jìn),大便干結(jié)。舌質(zhì)紅苔膩。目前在服強(qiáng)的松龍6片,滿月臉略退。黃師處方:上方加
丹皮、
赤芍各15克,15劑,每日一劑,水煎服。2009年12月15日三診:患者體胖、面胖,發(fā)稀,發(fā)稍黃,體重已達(dá)170斤。血壓升高至120-150/95mmHg。口干減輕,仍頭昏乏力,且經(jīng)前乳脹甚,大便不調(diào),時(shí)干時(shí)稀。肝功能、B超等實(shí)檢均提示中、重度
脂肪肝。
黃師處方:上方加青
陳皮各10克,15劑,每日一劑,水煎服。
2011年08月09日四診:已兩月未服中藥,西藥在減少中。由去年開(kāi)始,晨練時(shí)感體力上升,已停經(jīng)半年,
無(wú)乳房脹痛,時(shí)飯后有反流感,大小便正常,睡眠可。舌紅、苔膩,脈滑。
黃師處方:———,15劑,隔日一劑,水煎服。
2012年04月24日五診:訴頭昏,乏力,時(shí)咳,氣壓低時(shí)略胸悶,餐后返流不適,全身輕度浮腫。大便偏稀。舌質(zhì)紅、舌體偏大。去年11月開(kāi)始血壓上升穩(wěn)定在170/100mmHg,血脂較高。胸部CT 提示:肺部纖維化。目前在服藥物:強(qiáng)的松龍,
秋水仙堿,羥基氯喹,帕夫林,左旋
甲狀腺素片,
非洛地平緩釋片,雅施達(dá)、
阿托伐他汀鈣等12種藥物。患者說(shuō);“我不敢停西藥,但是病是越治越多,西藥是越服越多,我來(lái)找黃教授是因?yàn)榉酥兴幾屛易晕腋杏X(jué)好,變輕松!”
黃師處方:———, 15劑,隔日一劑,水煎服。
(請(qǐng)你分別寫(xiě)出三張?zhí)幏,并談(wù)勗摪冈\療意見(jiàn))