吳鞠通作為繼葉天士以后的又一位名留青史的溫病大家，其“三焦辨證”是我們每一個(gè)學(xué)中醫(yī)的后學(xué)者必須學(xué)習(xí)和掌握的，他的《溫病條辨》也作為經(jīng)典著作，要求每個(gè)“學(xué)經(jīng)典、做臨床”的中醫(yī)必須研讀。
《溫病條辨》名遍大江南北，令溫病學(xué)說(shuō)得以發(fā)展、定型。世人無(wú)不知“桑菊”、“銀翹”。以至“古方不能治今病”、“南人無(wú)
傷寒”、“傷寒方不能治溫病”、“學(xué)傷寒但守其法而不泥其方”等論調(diào)，甚囂塵上。溫病、傷寒兩種學(xué)說(shuō)似乎勢(shì)如水火。
吳氏生于公元1758年6月（清乾隆23年)，卒于公元1836年2月（清道光16年)，享年79歲。這位一代名醫(yī)除了給后人留下了一本《溫病條辨》以外，還留下了一本《吳鞠通醫(yī)案》。《吳鞠通醫(yī)案》分“溫病”、“傷寒”、“雜病”、“婦科”、“兒科”等，共四卷，此書(shū)集中了吳氏畢生精力之薈萃。論知名度《吳鞠通醫(yī)案》可能遠(yuǎn)不如《溫病條辨》，吳氏溫病以外之臨床風(fēng)格，鮮被人關(guān)注。
黃仕沛老師曾經(jīng)對(duì)此書(shū)中所涉經(jīng)方進(jìn)行了粗略統(tǒng)計(jì)，書(shū)中所用不下四十多方。誠(chéng)如《溫病條辨?朱彬序》曰：“余來(lái)京師，獲交吳子鞠通，見(jiàn)其治疾，一以仲景為依歸，而變化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎之中，非有得于仲景之深者不能。”
黃師曾錄書(shū)中數(shù)案試自賞析之，并寫(xiě)成《<吳鞠通醫(yī)案>經(jīng)方醫(yī)案（選)賞析》收錄于《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中供同好參考。
嘗觀《吳鞠通醫(yī)案》吳氏運(yùn)用經(jīng)方，法度嚴(yán)謹(jǐn)、尤重方證、藥簡(jiǎn)力宏，絕非承襲葉氏淡薄輕靈風(fēng)格。為何吳氏這兩本書(shū)中的臨床風(fēng)格會(huì)判若兩人？難道吳鞠通“但覺(jué)今是而昨非”,早年使用經(jīng)方，晚年轉(zhuǎn)而研究溫病，最終創(chuàng)立了三焦辨證？
試看下面兩則醫(yī)案：
（1)
桂枝湯案（錄自《吳鞠通醫(yī)案?暑溫門(mén)》)
鞠通自醫(yī)，丁己六月十三日，時(shí)年四十歲。
先暑后風(fēng)，大汗如雨，惡寒不可解，先服
桂枝湯一帖，為君之桂枝用二兩，盡劑毫無(wú)效驗(yàn)。次日用桂枝八兩，服半劑愈。
按：桂枝湯為群方之魁，吳氏于《溫病條辨》中列為第一方。吳氏自醫(yī)，有是證用是方，方證對(duì)應(yīng)，并沒(méi)有因循“先夏至日為病溫，后下至日為病暑”，而拘于病名用藥。所以曹穎甫門(mén)人
姜佐景嘆曰：“桂枝湯實(shí)為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉。”曹氏也說(shuō)：“桂枝湯方獨(dú)于夏令為宜也�！辈苁稀督�(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中錄桂枝湯案六例，其中三例是暑天用的。廣東經(jīng)方名家陳伯壇治兩廣總督譚鐘麟暑天惡寒厚衣，
發(fā)熱汗出，月余不愈，陳伯壇以一劑桂枝湯用九錢(qián)桂枝。次日痊愈，自始陳伯壇“陳一劑”之名滿(mǎn)羊城。
見(jiàn)現(xiàn)今時(shí)醫(yī)，每以溫病派自稱(chēng)，終身未用過(guò)桂枝，必是一個(gè)“燥”字橫在胸中，臨床雖見(jiàn)桂枝湯證，亦視而不見(jiàn)。何以吳鞠通卻無(wú)門(mén)戶(hù)之見(jiàn)？
（2)
麻黃附子甘草湯案（錄自《吳鞠通醫(yī)案?腫脹門(mén)》)
甲寅二月初四日，陳，三十二歲，太陰所至，發(fā)為（月真)脹者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯（月真)脹矣。厥陰所至，發(fā)為（月真)脹者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦（月真)脹矣。此癥起于肝經(jīng)郁勃，從頭面腫起，腹固脹大，的系蠱脹，而非
水腫。何以知之？滿(mǎn)腹青筋暴起如蟲(chóng)紋，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太陽(yáng)之陽(yáng)、泄厥陰之陰為要。醫(yī)者誤用八味丸，反攝少陰之陰，又重加
牡蠣澀陰戀陰，使陽(yáng)不得行，而陰凝日甚，六脈沉弦而細(xì)，耳無(wú)所聞，目無(wú)所見(jiàn)，口中血塊累累續(xù)出，經(jīng)所謂血脈凝泣者是也。勢(shì)太危急，不敢驟然用藥，思至陽(yáng)而極靈者，莫如龍，非龍不足以行水，而開(kāi)介屬之翕，惟
鯉魚(yú)三十六鱗能化龍，孫真人曾用之矣。但孫真人千金原方去鱗甲用醋煮，茲改用活鯉魚(yú)大者一尾，得六斤，不去鱗甲，不破肚，加蔥一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鯉魚(yú)湯一晝夜，耳聞如舊，目視如舊，口中血塊全無(wú)，神清氣爽，但腫脹未消。
初五日，經(jīng)謂病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此癥始于上腫，當(dāng)發(fā)其汗，與《金匱要略》麻黃附子甘草湯。
麻黃（去節(jié))二兩，熟附子一兩六錢(qián)，
炙甘草一兩二錢(qián)，煮成五飯碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗為度。
此方甫立，未書(shū)分量，陳頌箒先生一見(jiàn)，云：“斷然無(wú)效”。予曰：“此方在先生用誠(chéng)然不效，予用或可效耳。”王先生名謨，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，并無(wú)增減，何以為吳用則利，陳用則否？豈無(wú)知之草木，獨(dú)聽(tīng)吾兄使令哉？”余曰：“蓋有故也。陳先生之性情忠厚，其膽最小，伊恐麻黃發(fā)陽(yáng)，必用八分，附子護(hù)陽(yáng)，用至一錢(qián)，以監(jiān)麻黃，又恐麻黃、附子皆慓悍藥也，甘草平，遂用一錢(qián)二分，又監(jiān)制麻黃、附子，服一帖無(wú)汗，改用八味丸矣。八味陰柔藥多，乃敢大用，如何能效？”陳蔭山先生入室內(nèi)，取二十八日陳頌箒所用原方，分量一毫不差。在坐六、七人皆嘩然，笑曰：“何吳先生之神也？”余曰：“余常與頌箒先生一同醫(yī)病，故知之深矣。”于是麻黃去凈節(jié)用二兩，附子大者一枚，得一兩六錢(qián)，少麻黃四錢(qián)，讓麻黃出頭，甘草用一兩二錢(qián)，又少附子四錢(qián)，讓麻黃、附子出頭，甘草但坐鎮(zhèn)中州而已。眾見(jiàn)分量，又大嘩曰：“麻黃可如是用乎？”頌箒先生云：“不妨，如有過(guò)差，吾敢保�！北娫疲骸熬冒朔郑锤易沐X(qián)，反敢保二兩之多乎？”頌箒云：“吾在菊溪先生處治產(chǎn)后郁冒，用
當(dāng)歸二錢(qián)，吳兄痛責(zé)，謂當(dāng)歸血中氣藥，最能竄陽(yáng)，產(chǎn)后陰虛陽(yáng)越，例在禁條，豈可用乎？夫麻黃之去當(dāng)歸，奚啻十百，吾用當(dāng)歸，伊責(zé)之甚，豈伊用麻黃又如是之多，竟無(wú)定見(jiàn)乎？”余曰：“人之所以畏麻黃如虎者，為其能大汗
亡陽(yáng)也。未有汗不出而陽(yáng)亡于內(nèi)者，湯雖多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽(yáng)哉？但此癥閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗，余明日再來(lái)發(fā)汗�！辈〖沂几屹I(mǎi)藥，而仙芝堂藥鋪竟不賣(mài)，謂錢(qián)字想是先生誤寫(xiě)兩字。主人親自去買(mǎi)，方得藥。服盡劑，竟無(wú)汗。
初六日，眾見(jiàn)汗不出，僉謂汗不出者死，此癥不可為矣。予曰：“不然，若竟系死癥，鯉魚(yú)湯不見(jiàn)效矣�！庇嗷弥倬跋葞煿鹬弥喟l(fā)胃家汗法，竟用原方分量一劑，再備用一帖，又用活鯉魚(yú)一尾，得四斤，煮如前法。服
麻黃湯一飯碗，即接服鯉魚(yú)湯一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大約每一次汗出寸許。二帖倶?lè)辏庺~(yú)湯一鍋，合一晝夜亦服盡。汗至伏
兔而已，未過(guò)膝也。臍以上腫倶消，腹仍大。
初七日，經(jīng)謂汗出不至足者死，此癥未全活。雖腰以上腫消，而腹仍大，腰以下，其腫如故。因用腰以下腫當(dāng)利小便例，與
五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不減。陳蔭山云：“先生前用麻黃，其效如神，茲小便涓滴不下，奈何？祈轉(zhuǎn)方�！庇嘣唬骸安≈圆恍д�，藥不精良耳。今日先生去求好
肉桂，若仍系前所用之桂，明天予不能立方，方固無(wú)可轉(zhuǎn)也。”
二十二日，陳蔭山購(gòu)得新鮮紫油安邊青花桂一枝，重八錢(qián)，乞余視之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脫耳。”膀胱者，州都之官，氣化則能出焉。氣虛亦不能化，于是五苓散二兩，加桂四錢(qián)，頂高遼參三錢(qián)。服之盡劑。病者所睡是棕床，余囑其備大盆二、三枚，置之床下，溺完被濕不可動(dòng)，俟明日予親視挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半。予辰正至其家，視其周身如空布袋，又如腐皮，于是用調(diào)理脾胃，百日全愈。
按：吳氏此案實(shí)在太妙！妙在鞠通謹(jǐn)守仲景法度，又活用仲景方。《傷寒論》302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發(fā)微汗。以二三日無(wú)里 證，故微發(fā)汗也�！贝朔皆瓰樯訇幉∮斜碜C而設(shè)，故以麻黃解表“發(fā)微汗”，以附子甘草溫陽(yáng)，所謂“無(wú)里證”是無(wú)
四逆湯之“下利清谷不止”等里證。而麻附甘草湯實(shí)含甘草麻黃湯。甘草麻黃湯原為治水之劑�！督饏T要略?水氣病》曰：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之�！薄肚Ы鹨�?卷二十一》：“諸皮中浮水攻面目，身體從腰以上腫，皆經(jīng)此湯發(fā)（甘草麻黃湯)，悉愈。”可見(jiàn)吳氏活用麻附甘草湯，變溫陽(yáng)解表之劑為溫陽(yáng)治水之劑。
看過(guò)上面兩則醫(yī)案，大家是否能夠領(lǐng)略到吳鞠通如經(jīng)方大家一般的用藥風(fēng)格？請(qǐng)大家注意，第1例是吳氏40歲時(shí)的自醫(yī)案，第2例是甲寅二月初四日，即1794年，當(dāng)時(shí)吳氏36歲。根據(jù)史料，此時(shí)正是吳鞠通編纂《溫病條辨》的時(shí)候。
根據(jù)《溫病條辨》吳鞠通的自序，他19歲喪父后，“慨然棄舉子業(yè)專(zhuān)事方術(shù)”。4年后喪子，又過(guò)了3年，在“檢校《四庫(kù)全書(shū)》”時(shí)，得明季吳又可《
溫疫論》。于是“進(jìn)與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有得，然未敢輕治一人”。乾隆五十八年癸丑（公元1793年)，吳鞠通35歲時(shí)，北京溫疫大流行，死者不可勝數(shù)。他看到一般醫(yī)家沿用治療傷寒的方法來(lái)治療溫病，常常招致失敗，很痛心，他說(shuō)：“生民何辜，不死于病，而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無(wú)醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精，不若不學(xué)醫(yī)也。”于是他在諸友敦促下，決心走匡醫(yī)救世之路，不到一月內(nèi)，他治療“大抵已成壞病而存活的就有數(shù)十人之多。
（請(qǐng)注意！次年，1794年，吳氏36歲，就是上面所引用的吳鞠通用麻黃附子甘草湯治療水腫的那一年。)
繼而，他通過(guò)幾年的臨床實(shí)踐，和“采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微”并創(chuàng)立“三焦辨證”作為溫病的辨證方法，于是他決心寫(xiě)一部溫病專(zhuān)著，以“濟(jì)病者之苦，醫(yī)醫(yī)士之病。”然而“未敢輕易落筆”。
嘉慶三年戊午（公元1798年，吳鞠通40歲，也就是桂枝湯案的同一年)，他的同鄉(xiāng)汪瑟庵（即汪廷珍，淮安人，歷經(jīng)嘉慶、道光兩朝官至禮部尚書(shū))先生對(duì)他說(shuō)：明年己未年，屬濕土主運(yùn)，可能造成溫疫流行，望你速成《溫病條辨》一書(shū)，以“益于民生”。他苦心孤詣，歷十?dāng)?shù)年，(吳氏55歲的時(shí)候)，終于寫(xiě)成《溫病條辨》并刊行。
從上述情況分析，吳氏上述兩則重用經(jīng)方的醫(yī)案是他40歲左右，而他創(chuàng)立“三焦辨證”，決心和動(dòng)手編纂《溫病條辨》也是同一時(shí)期。那么吳鞠通兩書(shū)臨床風(fēng)格迥異，因?yàn)樗暗X(jué)今是而非”，而改變了風(fēng)格的可能性并不大。
《吳鞠通醫(yī)案》是后人根據(jù)他由乾隆五十九年甲寅（公元1794年)迄于道光十三年癸已（公元1833年)40年的醫(yī)案整理而成。此書(shū)為后人整理，跨度40年，其用藥風(fēng)格真實(shí)性應(yīng)該是相當(dāng)高的�！秴蔷贤ㄡt(yī)案》中所用的方包括：桂枝、麻黃、
柴胡、四逆、瀉心、白虎、承氣類(lèi)方以及小方如
澤瀉湯、甘桔湯、
半夏秫米湯，雜方如
烏梅丸、栝蔞
薤白半夏湯、
枳實(shí)薤
白桂枝湯、木
防已湯、
旋覆花湯……儼然另一《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》。
那么吳鞠通為什么要寫(xiě)下這本與自己用藥風(fēng)格迥異的《溫病條辨》呢？
《溫病條辨》是吳鞠通按照《臨證指南醫(yī)案》中葉天士的用藥，歸納并擬定方證、方名而編成的。吳氏并非葉天士的親炙弟子，他按《臨證指南醫(yī)案》歸納出來(lái)的方證，是否能反應(yīng)葉氏風(fēng)格呢？他就沒(méi)有可能是如徐靈胎所說(shuō)：“窺附其門(mén)墻，盜取其余論者，事事相反”？
其實(shí)《臨證指南醫(yī)案》只是葉氏日常臨床醫(yī)案記錄的一部流水賬式的記錄，徐靈胎批葉案時(shí)就提出了這點(diǎn)。而且此書(shū)并非出自葉氏之手，只是后人編輯成書(shū)。吳氏這么一位私淑葉天士的醫(yī)家，根據(jù)這樣一本流水賬式的記錄，根據(jù)葉天士一人一時(shí)一案，歸納出溫病學(xué)派的經(jīng)典《溫病條辨》的一系列方證，未免使人產(chǎn)生種種質(zhì)疑。
很多醫(yī)家都認(rèn)為，傷寒、溫病的區(qū)別在衛(wèi)分、表分，溫病后期是離不開(kāi)傷寒方的。翻開(kāi)《溫病條辨》我們也不難發(fā)現(xiàn)白虎、承氣、四逆、理中、半夏
瀉心湯、五苓散、
梔子豉湯諸方的身影。作為《溫病條辨》藍(lán)本的《臨證指南醫(yī)案》中，使用經(jīng)方的醫(yī)案何嘗不是比比皆是？那么吳氏的《溫病條辨》在傷寒之外另立一個(gè)理論體系，其臨床意義到底是不是如后世認(rèn)為的那么大呢？
就算傷寒、溫病的區(qū)別在衛(wèi)分、表分，衛(wèi)分、表分就沒(méi)有辛溫解表的機(jī)會(huì)嗎？《溫病條辨》為何開(kāi)篇第一方就是桂枝湯？上面所講的鞠通自醫(yī)案，先暑后風(fēng)，就出自《吳鞠通醫(yī)案?暑溫門(mén)》。鞠通自醫(yī)，為何不用他《溫病條辨》上焦篇的
銀翹散、桑菊飲呢？
而且，大家還需注意的是，吳鞠通雖是19歲喪父以后開(kāi)始自學(xué)中醫(yī)，但一直到35歲才決心走匡醫(yī)救世之路，正式行醫(yī)。他40歲開(kāi)始寫(xiě)《溫病條辨》，他創(chuàng)立“三焦辨證”也是40歲上下，此書(shū)最終在他55歲正式刊行。他“進(jìn)與病謀，退與心謀，十閱春秋”，其理論水平毋庸置疑。但是對(duì)于一個(gè)真正走上臨床沒(méi)幾年的醫(yī)生，我不能不產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：他那個(gè)時(shí)候到底有多少臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)�，他運(yùn)用葉氏的方，有多少心得呢？如此而言，吳氏就大有閉門(mén)造車(chē)之嫌了。
《溫病條辨》諸方其藥劑量是吳氏根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》中為數(shù)不多的有用藥劑量醫(yī)案歸納出來(lái)的，似乎承襲了葉氏淡薄輕靈風(fēng)格。《溫病條辨》中
木防己湯用
石膏六錢(qián)，但《吳鞠通醫(yī)案》中，吳氏并非如此用藥，他用木防己湯，石膏每每用至四兩、六兩、八兩、一斤，如《痰飲門(mén)?趙案》吳氏謂：“石膏少用萬(wàn)不見(jiàn)效”，此案“前后共用石膏百斤之多”，這是否是吳氏為寫(xiě)書(shū)而寫(xiě)書(shū)的又一證據(jù)？
更應(yīng)注意的是，吳氏的《溫病條辨》自序，并未見(jiàn)一字談及葉天士，而在《溫病條辨》的自注中，談及葉氏的也只有以下四處：
原病篇?上焦篇
屬性：本論詳加考核，準(zhǔn)古酌今，細(xì)立治法，除傷寒宗仲景法外，俾四時(shí)雜感，朗若列眉；未始非叔和有以肇其端，東垣、河間、安道、又可、嘉言、天士宏其議，而瑭得以善其后也。
銀翹散的方論：合而論之，經(jīng)謂“冬不藏精，春必溫病”又謂“藏于精者，春不病溫”又謂“病溫虛甚死”，可見(jiàn)病溫者，精氣先虛。此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法，所以迥出諸家也。
解產(chǎn)難?產(chǎn)后當(dāng)究奇經(jīng)論
屬性：產(chǎn)后虛在八脈，孫真人創(chuàng)論于前，葉天士暢明于后，婦科所當(dāng)首識(shí)者也。蓋八脈麗于肝腎，如樹(shù)木之有本也；陰陽(yáng)交媾，胎前產(chǎn)后，生生化化，全賴(lài)乎此。古語(yǔ)云∶醫(yī)道通乎仙道者，此其大門(mén)也。
解兒難?
瀉白散不可妄用論
屬性：錢(qián)氏制瀉白散，方用桑
白皮、
地骨皮、甘草、
粳米，治肺火皮膚蒸熱，日晡尤甚，喘咳氣急，面腫熱郁肺逆等證。歷來(lái)注此方者，只言其功，不知其弊，如李時(shí)珍以為瀉肺諸方之準(zhǔn)繩，雖明如王晉三、葉天士，猶率意用之。愚按此方治熱病后與小兒痘后，外感已盡真氣不得歸元，
咳嗽上氣，身虛熱者，甚良；若兼一毫外感，即不可用。
《溫病條辨》中70%-80%的方證源于葉氏，加減木防己湯，
三仁湯、
沙參麥冬湯、加減復(fù)脈湯等等諸方，均可在《臨證指南醫(yī)案》找到原型，為何他的書(shū)中并未提及源于葉氏？而且，吳氏在“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”的基礎(chǔ)上又另立“三焦辨證”，這未免使人不能不感到匪夷所思。
正如嶺南傷寒四大金剛易巨蓀所說(shuō)“溫病條辨陋書(shū)也”，雖然語(yǔ)似尖刻，但是當(dāng)年吳鞠通寫(xiě)《溫病條辨》“為寫(xiě)書(shū)而寫(xiě)書(shū)”是極有可能的。
