經(jīng)方讀書(shū)社:槐杏醫(yī)話：傷寒論復(fù)習(xí)和疑問(wèn)階段小結(jié)(桂枝類方)

   通過(guò)近階段復(fù)習(xí)，加深了對(duì)部分傷寒條文的理解。尤其是桂枝類方，在解讀過(guò)程中對(duì)一些疑問(wèn)提出了一些尚不成熟的看法，供同道探討批評(píng)和指正。
   中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)平衡是人體健康的前提條件、基本要求和重要標(biāo)志。健康就是人體處于一種可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)。即陰陽(yáng)在生命活動(dòng)過(guò)程中，處于一種即使有波動(dòng)有盛衰也能通過(guò)自身能力調(diào)整并恢復(fù)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。這種動(dòng)態(tài)平衡一旦被打破，人體即進(jìn)入病理狀態(tài)。
   人體維持可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)，分有無(wú)明顯不適兩種。一是身體無(wú)任何不適，人體處于陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，二是身體出現(xiàn)了這樣那樣的不適，甚至有些已經(jīng)處于病理狀態(tài)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的自我調(diào)整，這些不適又消失了，人體又恢復(fù)到平衡狀態(tài)。第二種狀態(tài)可以稱之為疾病自愈。醫(yī)生除了自身體會(huì)，一般是看不到此類疾病的。當(dāng)病人帶著疾病找醫(yī)生時(shí)，基本上是病人不能自愈了才需要請(qǐng)醫(yī)生看，尋找?guī)椭�。�?duì)疾病自愈機(jī)制的研究并不多。
   從陰陽(yáng)狀態(tài)來(lái)看，人體大致處于陰陽(yáng)自和，陰陽(yáng)失和（無(wú)盛衰或允許兼有不明顯的盛衰)、陰陽(yáng)盛衰（明顯)和亡陰和或亡陽(yáng)四種狀態(tài)。
   本文論述的重點(diǎn)就是第二種，以第三種來(lái)對(duì)比論述，其他暫不涉及。容以后復(fù)習(xí)更多條文以后再行總結(jié)。從陰陽(yáng)狀態(tài)，適宜治則治法和藥物的關(guān)系來(lái)探討桂枝湯及部分增損方的作用機(jī)理，供同道參考。
一 
   疾病產(chǎn)生的主要原因是人體已經(jīng)難以通過(guò)自身能力有效調(diào)整陰陽(yáng)的波動(dòng)和盛衰，使其恢復(fù)平衡狀態(tài)。必須借助藥物的幫助，才能治愈疾病，恢復(fù)健康。這種自身不能調(diào)整的波動(dòng)和盛衰，大致有兩種表現(xiàn)：一是產(chǎn)生了明顯的陰陽(yáng)盛衰，二是陰陽(yáng)沒(méi)有產(chǎn)生明顯的盛衰，但因陰陽(yáng)的相互位置關(guān)系變動(dòng)影響，相互關(guān)系功能改變的影響，導(dǎo)致陰陽(yáng)相離不相守，不能同行同周流，出現(xiàn)了營(yíng)衛(wèi)失和陰陽(yáng)失和脾胃失和而致的病理改變。此三種失和一原三歧，本質(zhì)相同。這種失和是導(dǎo)致陰陽(yáng)波動(dòng)的主要原因，如表現(xiàn)在肌表的衛(wèi)陽(yáng)的浮越，營(yíng)陰的郁滯，心陽(yáng)的郁滯，腹中的陰分沉結(jié)等等。其本質(zhì)是陰陽(yáng)之行不循常道。
   疾病具有明顯的陰陽(yáng)盛衰，需要用對(duì)陰陽(yáng)具有明顯增損作用的藥物來(lái)治療。如補(bǔ)陽(yáng)藥，滋陰藥等。其治則為瀉有余補(bǔ)不足，治法為補(bǔ)陽(yáng)和陰或滋陰和陽(yáng)，如壯水之水以鎮(zhèn)陽(yáng)光，益火之源以消陰翳等。以補(bǔ)瀉為主的方法達(dá)到恢復(fù)陰陽(yáng)平和的目的。陰陽(yáng)狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系。即沒(méi)有明顯的陰陽(yáng)盛衰，一般不用對(duì)陰陽(yáng)具有明顯增損作用的藥物。比如陽(yáng)虛不甚，慎用補(bǔ)陽(yáng)，陰虛不甚，慎用滋陰等等。
   疾病不具有明顯的陰陽(yáng)盛衰，但有陰陽(yáng)失和相離不相守陰陽(yáng)之行不循常道導(dǎo)致的陽(yáng)郁陽(yáng)浮陰滯陰結(jié)等病理現(xiàn)象。因整體陰陽(yáng)盛衰不明顯，所以要用對(duì)陰陽(yáng)增損不明顯的藥物來(lái)治療。而且藥物的作用主要用來(lái)重置陰陽(yáng)，使其回歸本位得循常道，達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的目的。所以其治則是和調(diào)陰陽(yáng)，治法是調(diào)和陰陽(yáng)，也可言調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和脾胃，選用擅長(zhǎng)調(diào)和又不至于對(duì)整體陰陽(yáng)有明顯增損作用的桂枝和芍藥為主要主藥。二藥的主要作用在于調(diào)和陰陽(yáng)，且對(duì)整體陰陽(yáng)無(wú)明顯的增損作用。同樣，陰陽(yáng)狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系。在陰陽(yáng)沒(méi)有明顯盛衰的情況下，可以用桂枝芍藥等為主治療很多病機(jī)屬于營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)乃至脾胃失其和調(diào)的疾病。當(dāng)然，當(dāng)兼有盛衰而仍宜用桂枝和或芍藥的情況下可以兼用補(bǔ)或?yàn)a，以共奏調(diào)和陰陽(yáng)平衡陰陽(yáng)之目的。此主要以和法為主恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡。

 二
如前所述，桂枝和芍藥的使用前提正治預(yù)期和作用特點(diǎn)，是調(diào)和而非增損。
  傳統(tǒng)認(rèn)為桂枝補(bǔ)陽(yáng)的一個(gè)未被引起重視的原因，可能就是芍藥之用為營(yíng)陰外泄，需要補(bǔ)充汗源之說(shuō)。但自汗出者，為何就是營(yíng)陰外泄？桂枝湯證有口渴欲飲等陰分不足之見(jiàn)證否?即便到了漏汗不止的桂枝湯加附子湯證，傷寒論治也沒(méi)有加補(bǔ)陰補(bǔ)津液藥物，可見(jiàn)一般。如果如傳統(tǒng)認(rèn)為的那樣丟失的是營(yíng)陰，則必然導(dǎo)致陰虛證，或者同時(shí)在損失陽(yáng)氣。那得病之初就是陰陽(yáng)兩虛證了。事實(shí)顯然不是。調(diào)和而非增損，既是桂枝芍藥使用 的前提條件也是正治愈病邪去正安的基本要求。會(huì)不會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)得調(diào)和，整體陰陽(yáng)出現(xiàn)同增通損的現(xiàn)象？打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，和睦夫妻也有失和失調(diào)的時(shí)候，每次有效溝通關(guān)系調(diào)和后，感情基礎(chǔ)是否會(huì)更加堅(jiān)實(shí)？當(dāng)然前提是依然和睦，而且引起失和的原因也不能是不可調(diào)和的原則性問(wèn)題。因?yàn)橐呀?jīng)不適合調(diào)和的辦法來(lái)解決了。此是后話，暫不先表。
傷寒言桂枝湯證衛(wèi)強(qiáng)而營(yíng)弱。衛(wèi)強(qiáng)是是指衛(wèi)陽(yáng)浮越不循常道因浮因郁積聚而見(jiàn)多。假令桂枝解肌祛風(fēng)消除病邪收斂通散浮陽(yáng)使衛(wèi)陽(yáng)復(fù)位，則所謂衛(wèi)強(qiáng)則消失，這是病理性衛(wèi)強(qiáng)而不是正常衛(wèi)氣之增強(qiáng)。桂枝的作用結(jié)果看似損掉了這部分衛(wèi)陽(yáng)，但實(shí)質(zhì)是把這部分衛(wèi)陽(yáng)搬回到原來(lái)應(yīng)該和營(yíng)陰相隨行周流的位置。正常衛(wèi)陽(yáng)依賴于整體正陽(yáng)，桂枝不得傷正陽(yáng)，當(dāng)然不得傷正常衛(wèi)陽(yáng)。同理自汗出者，也非營(yíng)陰外泄，內(nèi)經(jīng)仍歸咎于傷于風(fēng)衛(wèi)氣不循常道所致。芍藥之用亦不得對(duì)整體陰陽(yáng)盛衰有明顯影響，當(dāng)然不用作補(bǔ)充營(yíng)陰。所以也不存在芍藥為營(yíng)陰外泄而設(shè)之理。因?yàn)椴淮嬖诿黠@的陰虛，所以不需要補(bǔ)陰。
   衛(wèi)陽(yáng)衛(wèi)外，并對(duì)營(yíng)陰產(chǎn)生溫煦作用。若衛(wèi)陽(yáng)浮越，離開(kāi)本位，則就減弱或失去這種溫煦作用，必然導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰功能的減弱。營(yíng)陰性本偏于安靜，凝滯，趨下，易于沉結(jié)。正常情況下必須得到衛(wèi)陽(yáng)得溫煦才能與其相隨行周流。陽(yáng)加之陰謂之汗，今營(yíng)陰所得之溫煦大大減少，無(wú)陽(yáng)之加陰何以成汗？桂枝湯證的自汗出與營(yíng)陰沒(méi)有明顯的因果關(guān)系。
  傷寒之用桂枝芍藥，當(dāng)為肉桂和赤芍。下文所言桂枝與肉桂同，芍藥即赤芍，不再一一說(shuō)明。
  桂枝辛溫散收，芍藥酸涼散斂。
  從散的角度看，桂枝辛溫散，赤芍酸涼散，一散陽(yáng)郁，桂枝甘草湯是也，一散陰結(jié)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是也，芍藥甘草湯亦是也。且都能出入營(yíng)血分。從收的角度看，桂枝能收不下之浮陽(yáng)，桂枝甘草龍骨牡蠣湯是也（后世亦有肉桂引火歸元之說(shuō))，赤芍酸能斂不起之沉陰，小建中是也。此能散能收之藥性特點(diǎn)暗合人體陰陽(yáng)升降之機(jī)。
   陽(yáng)趨上，上極而能下，陰趨下，下極而能上。陽(yáng)不上則郁，上而不下則浮。陰不下則結(jié)，下而不上則沉。陽(yáng)在下不上則清陽(yáng)下陷，陰在上不下則濁音陰不降。此與陰陽(yáng)相離不相守之陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)脾胃失和可以互為因果。治之總屬調(diào)和，或用桂枝原方，或隨證增損藥物以治。
   從桂枝湯及其加減方來(lái)看，整體失和，上下兼顧，則桂芍同用，同用基礎(chǔ)上還兼上或下的不同見(jiàn)證，則或加桂或加芍，或去桂或去芍，各隨證以治。如不同用，則上以留桂為主，下以留芍為主。
轉(zhuǎn)錄一段蘿卜網(wǎng)友的：
【桂枝湯之曹穎甫版】桂枝能活“動(dòng)脈”之血，芍藥能活“靜脈”之血。動(dòng)脈之血由心臟放射，外達(dá)于毛細(xì)血管，桂枝助之發(fā)散，為陽(yáng)；靜脈之血由毛細(xì)血管收回，內(nèi)歸于心臟，芍藥助之收斂，為陰。收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無(wú)端，是故收斂并無(wú)停滯之意，發(fā)散更非不復(fù)之謂。
收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無(wú)端，是故收斂并無(wú)停滯之意，發(fā)散更非不復(fù)之謂。此言同
或再加，活動(dòng)脈血者，桂枝甘草湯是也，活靜脈血者，芍藥甘草湯是也？

   三
   汗吐下燒針治之不愈或本屬誤治，損傷里陽(yáng)，如能繼續(xù)服用桂枝湯或隨證增損方，則可知里陽(yáng)受損不嚴(yán)重，必滿足整體陰陽(yáng)盛衰不明顯，此用調(diào)和法之前提條件和邪去正安的基本要求。
   此所指里陽(yáng)虛，傷寒認(rèn)為即是整體陽(yáng)虛。此陽(yáng)的概念是絕對(duì)意義上的人體正陽(yáng)，而且在使用桂枝湯或隨證增損方過(guò)程中不會(huì)有明顯改變，這個(gè)既是前提，也是正治的結(jié)果預(yù)期。除非出現(xiàn)誤治或因其他原因?qū)е逻M(jìn)一步受損達(dá)到需要補(bǔ)陽(yáng)的程度。這個(gè)與可用桂枝來(lái)治的很多病證中出現(xiàn)的郁陽(yáng)浮陽(yáng)概念有本質(zhì)區(qū)別。后者是邪陽(yáng)。其特點(diǎn)是并非僅以強(qiáng)弱為致病的機(jī)理，而以其位置的變動(dòng)及與陰相離不相守的程度為致病的主要機(jī)理，所以治療的手段和目的，是通過(guò)藥物的作用重置陽(yáng)氣，使其回復(fù)到正常位置與陰相守，隨陰而行，重歸正常周流，以和陰陽(yáng)。陰的理解亦如此。
   比如桂枝甘草湯證的心陽(yáng)郁，陽(yáng)郁則與陰相離，解郁則陽(yáng)散，散則隨陰而去則陰陽(yáng)和。比如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證的陽(yáng)浮上而不下，則與陰相離，以桂枝收斂浮陽(yáng)，并得龍骨牡蠣等助潛陽(yáng)而與陰相隨而去，則陰陽(yáng)和。比如桂枝湯本證，風(fēng)傷衛(wèi)而使衛(wèi)陽(yáng)浮越，則與陰相離，用桂枝解肌祛風(fēng)收斂浮陽(yáng)，回復(fù)本位與營(yíng)陰相守相隨而去，得營(yíng)衛(wèi)和而陰陽(yáng)和。
所以需要正確認(rèn)識(shí)陽(yáng)的概念，正陽(yáng)與斜陽(yáng)的區(qū)別，其次是明確邪陽(yáng)的病理特點(diǎn)。雖然因與陰相離而致肌表或某個(gè)局部表現(xiàn)出陽(yáng)氣的聚集增多，卻不是真正意義上的陽(yáng)強(qiáng)，這里多了，原來(lái)它待的地方就少了。比如心陽(yáng)浮越，浮越之處陽(yáng)多了，而心本臟部位就少了。派桂枝龍牡去請(qǐng)回來(lái)與陰相守相隨行而復(fù)歸周流，則陰陽(yáng)得以調(diào)和。所以桂枝和芍藥的作用是調(diào)整陰陽(yáng)的位置，重置陰陽(yáng)而和陰陽(yáng)，不是對(duì)人體陰陽(yáng)在總體上產(chǎn)生明顯的增損作用。

凡藥都有專能，陰陽(yáng)也只是一種中介解釋方法，其實(shí)我們后人的一些解釋實(shí)在很多已經(jīng)脫出仲景原意。若鉆而難出，其解自意強(qiáng)為。

明白。謝謝善意提醒。強(qiáng)調(diào)一家之言，個(gè)人體會(huì)而已，別無(wú)深意，不欲招致誤解，若覺(jué)無(wú)稽之談，則打醬油即可。

我始終相信不會(huì)有那么復(fù)雜的 。

極易通:我始終相信不會(huì)有那么復(fù)雜的 。?(2013-08-27 18:02)?700)this.width=700;" >

這個(gè)回復(fù)的深意能夠體會(huì)到。學(xué)習(xí)一下，我始終相信不學(xué)傷寒照樣能夠做個(gè)好醫(yī)生。

自汗出，是否就是營(yíng)陰外泄，而且自汗出的意思就是不治療的話這個(gè)癥狀會(huì)一直存在。自汗出就是營(yíng)陰外泄，難道不會(huì)導(dǎo)致陰虛?假如芍藥用來(lái)補(bǔ)營(yíng)陰，是否就是補(bǔ)陰之不足？陽(yáng)強(qiáng)就是衛(wèi)強(qiáng)，因營(yíng)陰弱代表陰虛，則衛(wèi)陽(yáng)強(qiáng)當(dāng)然代表陽(yáng)強(qiáng)。如此看來(lái)桂枝湯證的陰陽(yáng)狀態(tài)就是陽(yáng)強(qiáng)陰弱，這種情況才適合補(bǔ)瀉治則，損陽(yáng)益陰。但當(dāng)一個(gè)人得病后表現(xiàn)出明顯的陰陽(yáng)盛衰，所得之病應(yīng)屬陽(yáng)虛外感或陰虛外感。此又與桂枝湯證明顯不同。這個(gè)就是矛盾所在。芍藥補(bǔ)營(yíng)陰有大疑問(wèn)。有虛才能補(bǔ)，陰虛才能補(bǔ)。桂枝湯證有陰虛說(shuō)不通.
如果存在陰虛，那桂枝加附子湯的漏汗不止，陰虛更加嚴(yán)重，但傷寒為何只在桂枝湯的基礎(chǔ)上但加附子而沒(méi)有加任何補(bǔ)陰藥，這樣嚴(yán)重的營(yíng)陰外泄難道還不是陰虛？其實(shí)這個(gè)疑問(wèn)早就應(yīng)該有，而未見(jiàn)有合理解釋�？梢杂^察桂枝湯證，桂枝加附子湯證，根本就不可能出現(xiàn)明顯陰傷津虧的舌像。如果會(huì)出現(xiàn)，怎能不加補(bǔ)陰藥？陽(yáng)虛則自汗，陰虛則盜汗。這個(gè)也能解釋一部分疑惑。就桂枝加附子湯來(lái)說(shuō)，是在桂枝湯基礎(chǔ)上增加了陽(yáng)虛這種明顯陰陽(yáng)偏勝的成分，就是陽(yáng)虛，所以但加附子即可。反推這兩個(gè)方證因該與陰虛關(guān)系不大。芍藥補(bǔ)陰就成問(wèn)題

可能是營(yíng)陰因衛(wèi)陽(yáng)浮越離開(kāi)本位得不到溫煦，所以出現(xiàn)營(yíng)陰功能的減弱，而稱營(yíng)弱。營(yíng)陰屬陰性，本安靜，遲緩，趨下，今不得溫煦則更加容易郁滯沉結(jié)，不能隨衛(wèi)陽(yáng)正常隨行周流。是靜脈血回流功能減弱？陽(yáng)加之陰謂之汗，今營(yíng)陰自身功能持續(xù)減弱，更加失去活性，又失衛(wèi)陽(yáng)溫煦，何有陽(yáng)加之陰而得汗？后世陰虛盜汗的道理在哪里？入夜，衛(wèi)陽(yáng)潛入營(yíng)陰，因陽(yáng)加之陰，得病理性溫煦而營(yíng)陰本弱，所以盜汗出。今二者相離不相守，何有陰虛出汗之理？此推測(cè)主要希望得到釋疑，無(wú)他。

所以芍藥之用，仍因營(yíng)陰郁滯，以酸涼散之性并能出入營(yíng)血分而散營(yíng)陰之郁滯。此與桂枝辛溫散并能出入營(yíng)衛(wèi)而散衛(wèi)陽(yáng)之浮郁。衛(wèi)陽(yáng)不循常道，非常道則必不暢，故言既浮且郁。二藥之用相得益彰，共使失和之營(yíng)衛(wèi)歸于正常，相守相隨行循環(huán)往復(fù)周流不息。
桂枝湯證必惡寒。雖以風(fēng)邪為主，但畢竟兼寒邪，寒則傷營(yíng)，所以營(yíng)陰郁滯。此點(diǎn)看風(fēng)傷衛(wèi)寒傷陰，桂枝和麻黃皆存在，桂枝以風(fēng)傷衛(wèi)為主，麻黃以寒傷營(yíng)為主。而非言風(fēng)傷衛(wèi)即桂枝，寒傷營(yíng)就是麻黃�？倐�于風(fēng)寒之邪，一以風(fēng)為主兼寒，一以寒為主兼風(fēng)。所以桂枝營(yíng)陰郁滯輕，衛(wèi)陽(yáng)浮越為主因，用桂枝即可，芍藥散營(yíng)陰郁滯為輔。麻黃營(yíng)陰郁滯重，以麻黃用為解營(yíng)陰郁滯，輔以桂枝解衛(wèi)陽(yáng)浮郁為輔。如有此基本病理的相通性只是程度輕重偏頗，則麻黃湯是否成桂枝湯加減方了？營(yíng)陰郁滯之重已非芍藥而能勝任，非麻黃不開(kāi)此結(jié)？此點(diǎn)解釋如有不當(dāng)待復(fù)習(xí)麻黃湯類方后再加以總結(jié)更正。