發(fā)熱3周、
咳嗽2天
北京協(xié)和醫(yī)院感染科 王平 范洪偉 王煥玲
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病歷摘要
患者男性,29歲。因“持續(xù)發(fā)熱3周,咳嗽2天”于2007年3月2日入院。
患者于2007年2月7日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱,Tmax 40℃,伴畏寒、寒顫,無鼻塞、流涕,無
心悸、
胸痛,無咳嗽、氣短,無
腹痛、
腹瀉、尿頻、尿急和尿痛等不適。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“
上呼吸道感染”,予
青霉素240萬單位靜脈點滴,每日2次(4天),治療無效,患者體溫仍波動于37.5℃~40℃。
2月11外院查血常規(guī):白細胞(WBC) 17×109/L,血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)正常;腎綜合征出血熱病毒抗體陰性;X線胸片正常。予
頭孢曲松靜脈點滴6天無效。8天后外院做超聲心動圖(UCG)發(fā)現(xiàn)有三尖瓣中度關(guān)閉不全。胸部CT顯示雙肺散在團片影、斑片影,其中右肺下葉后基底段病灶中心似可見氣液平面,部分病灶內(nèi)可見小透亮影,雙側(cè)少量
胸腔積液,少量
心包積液(圖1A、1B)。腹部B超發(fā)現(xiàn)脾略大。給予左
氧氟沙星0.5 g靜脈點滴,每日1次,聯(lián)合
阿奇霉素0.25 g/d,治療7天無效。2月26日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予
利福平、
異煙肼 、
吡嗪酰胺和
乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療,以及頭孢地尼抗感染治療2天,患者體溫?zé)o下降,并出現(xiàn)咳嗽,咳少量灰黑色痰,無胸痛、咯血、氣短等不適。此時外院血培養(yǎng)分離出“
松鼠葡萄球菌”,遂于2007年3月1日就診于我院急診。
查血常規(guī):WBC 17×109/L,Hb 108 g/L,PLT 299×109/L,予
萬古霉素1g靜脈點滴,每12小時1次,為進一步診治收入我院感染科。既往體健。
分析討論
患者為青年男性,急性病程,表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱。病初無明顯伴隨癥狀,后期出現(xiàn)咳嗽、咳灰黑色痰。血白細胞明顯升高,外院血培養(yǎng)一次陽性且為葡萄球菌,胸部CT示肺內(nèi)多發(fā)團片影,其內(nèi)可見多發(fā)空洞形成。診斷首先考慮
肺膿腫。本例分離到的松鼠葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS),CoNS是院內(nèi)感染的常見致病菌,不是院外感染的常見致病菌,且是血培養(yǎng)最常見污染菌。辨別其為致病菌還是污染菌,需結(jié)合臨床資料及實驗室數(shù)據(jù)。有研究表明,致病菌陽性報警時間短于污染菌。48小時內(nèi)報警60%為致病菌,大于48小時報警100%為污染菌。多次血培養(yǎng)為同一細菌提示為致病菌。致病菌與污染菌在藥敏譜上無差異�？上У氖峭庠貉囵B(yǎng)資料未提供陽性報警時間,但結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)符合葡萄球菌
敗血癥所致
肺炎特點,考慮為致病菌可能性大。但是引起肺多發(fā)膿腫的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌。還有一點引起了我們的注意,一個既往健康的患者為什么會出現(xiàn)三尖瓣中度反流,是外院心臟彩超檢查錯誤,還是患者確實存在三尖瓣病變?因此要格外注意心臟的體格檢查,特別是心臟雜音。
體格檢查:體溫39.4℃,脈搏 123 次/分,呼吸 20 次/分,血壓120/60 mmHg。一般狀況好,輕度貧血貌,右下肺呼吸音略低,未及干濕羅音,三尖瓣區(qū)有3~4/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下及右頸部傳導(dǎo)。腹部無異常體征。
患者的體格檢查與心臟彩超相符合,表明患者確實存在
三尖瓣關(guān)閉不全。三尖瓣關(guān)閉不全多由
肺動脈高壓及三尖瓣擴張引起。常見于
二尖瓣狹窄及慢性肺心病、累及右心室的下壁
心肌梗死、右心衰竭晚期,以及心肌病。少見于風(fēng)濕性三尖瓣炎、三尖瓣
感染性心內(nèi)膜炎、三尖瓣脫垂、先天性畸形。本例患者沒有右
心功能不全的癥狀和體征。綜合考慮患者有發(fā)熱、三尖瓣反流以及單次血培養(yǎng)陽性,臨床高度懷疑三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎�；颊唠p肺多發(fā)團塊、空洞性病變是單純的肺膿腫還是三尖瓣感染導(dǎo)致的化膿性肺梗死?需立即進一步行UCG、血培養(yǎng)和肺通氣/灌注顯像(V/Q)等檢查。
實驗室檢查 血常規(guī):WBC 15.86×109/L,Hb 86 g/L,PLT 232×109/L。尿常規(guī)正常。轉(zhuǎn)氨酶正常,
白蛋白 20 g/L,肌酐和
尿素氮正常。D-二聚體(D-Dimer) 815 μg/L。血氣分析(自然狀態(tài)):PH 7.457,PCO2 37.3 mmHg,PO2 107.4 mmHg。
UCG發(fā)現(xiàn)三尖瓣中度關(guān)閉不全,前葉贅生物(14.5 mm×7.1 mm)。肺V/Q 顯像見雙肺多發(fā)灌注缺損,通氣顯像與灌注顯像不匹配,提示
肺栓塞,栓塞區(qū)分布與胸部CT上團塊、空洞分布相符合。
檢查證實患者存在三尖瓣前葉贅生物和肺栓塞。根據(jù)Duke診斷標(biāo)準,本患者有一個主要標(biāo)準,即超聲心動圖示瓣膜結(jié)構(gòu)上血流途徑中的贅生物;和三個次要標(biāo)準中高熱、血管表現(xiàn)(化膿性肺梗死)和單次血培養(yǎng)陽性。因此診斷三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎明確。
入院后立即對患者進行3次血培養(yǎng),同時將萬古霉素劑量增至1 g 靜脈點滴,每8小時1次,觀察5天,患者體溫?zé)o下降,仍每日有畏寒、寒戰(zhàn)發(fā)作,體溫達40℃。
本病例診斷基本明確,選用敏感抗生素治療,但是患者體溫?zé)o下降。分析其可能原因有:(1)外院血培養(yǎng)菌種的鑒定及藥敏是否正確;(2)是否存在血培養(yǎng)未培養(yǎng)出的混和感染,如混合厭氧菌、真菌等。患者贅生物直徑大于1.5 cm,早期即有大血管栓塞表現(xiàn),應(yīng)警惕真菌感染;(3)抗生素強度不夠,感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療原則為應(yīng)用殺菌劑;選用具協(xié)同作用抗生素聯(lián)合應(yīng)用;采用最大劑量;靜脈給藥;以及療程至體溫正常后4~6周。此時病原學(xué)檢查至關(guān)重要。
我院血培養(yǎng)為糞腸球菌和卵擬桿菌,糞腸球菌對高濃度
慶大霉素敏感。隨即調(diào)整抗生素為
氨芐西林/舒巴坦3 g q8h +萬古霉素1 g q8h +
甲硝唑0.5 q12h 靜點。但是治療8天,患者病情仍無改善。
腸球菌為感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌,混合感染在感染性心內(nèi)膜炎中亦不少見。該患者的糞腸球菌藥敏顯示對氨芐西林敏感,因而首選抗生素為氨芐西林而非萬古霉素,所以較合適的治療方案應(yīng)為舒巴坦鈉/氨芐西林鈉聯(lián)合氨基糖苷類。
再次調(diào)整抗生素方案為氨芐西林/舒巴坦3g q8h +丁胺卡那0.4 qd + 甲硝唑0.5 q12h靜點。12天后患者體溫降至 38℃左右,仍未降至正常。
足量敏感殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用20天左右,治療效果不理想。90%病人在開始敏感抗生素治療后2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常,因而如果發(fā)熱超過2周時應(yīng)考慮(1)感染未控制;(2)局部遷徙性感染灶;(3)藥物熱,特別是體溫恢復(fù)正常后再次發(fā)熱;(4)合并其他院內(nèi)感染。該患者是感染性心內(nèi)膜炎未控制,還是因為肺部多發(fā)化膿性梗死存在所以體溫控制較慢?區(qū)分這個問題對決定下一步是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。
復(fù)查UCG:三尖瓣中度關(guān)閉不全,三尖瓣前葉贅生物(18 mm×10 mm)較前增大。3月15日胸部CT與2月26日的比較,雙肺大部分團塊、結(jié)節(jié)、空洞影有所縮小,邊緣變清,部分病灶消失,但是肺內(nèi)出現(xiàn)新增結(jié)節(jié)團塊影。(圖2A、圖2B)
從復(fù)查情況看三尖瓣贅生物較前增大,既往肺部栓塞灶較前吸收,但在治療過程中仍有新發(fā)栓塞,患者雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療3周,但是體溫控制不佳,因而有手術(shù)治療指征。
2007年3月26日在全麻、低溫、體外循環(huán)下,患者接受三尖瓣贅生物切除、自體心包三尖瓣成形術(shù),術(shù)中見三尖瓣前葉附著一枚贅生物,寬基底、表面暗紅色、內(nèi)膜化,長約3 cm(圖3、圖4)。術(shù)后第4日患者體溫降至正常,Hb迅速恢復(fù)正常。術(shù)后繼續(xù)用氨芐西林/舒巴坦、丁胺卡那和甲硝唑治療4周。切除瓣膜組織培養(yǎng)未分離出致病菌。
術(shù)中見贅生物大,長約3 cm,內(nèi)膜化,藥物難以進入贅生物內(nèi),這也可以解釋患者內(nèi)科保守治療效果不佳,需外科手術(shù)治療。
三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎不伴有周圍血管栓塞現(xiàn)象,而是以肺部表現(xiàn)為主,且由于右房室間壓力階差小,三尖瓣關(guān)閉不全雜音較輕柔短促,容易漏診或誤診,多發(fā)生于靜脈導(dǎo)管、心臟起搏器、靜脈藥癮者,但也發(fā)生于無易感因素的正常自體瓣膜。
本例患者就是如此。自身瓣膜心內(nèi)膜炎病原菌中腸球菌約占10%,其中87.5%為糞腸球菌。腸球菌所致感染性心內(nèi)膜炎常對藥物治療反應(yīng)差,對青霉素多耐藥,而對氨芐西林敏感。因而對其最佳治療推薦聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林和氨基糖苷類,但若該腸球菌對氨基糖苷類高度耐藥(慶大霉素MIC>500 μg/ml)則該聯(lián)合方案無效,此時治療用青霉素或氨芐西林靜脈點滴8~12周,必要時手術(shù)。近年來出現(xiàn)萬古霉素耐藥的腸球菌,該類菌株所致感染無確切有效治療方案,利奈唑脘、鏈陽霉素等可能有效。感染性心內(nèi)膜炎單用藥物治療有時效果差,應(yīng)與手術(shù)聯(lián)合治療降低死亡率。充血性
心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者最強的手術(shù)指征,手術(shù)時病人的血流動力學(xué)狀態(tài)是手術(shù)死亡率的主要決定因素。瓣周侵襲性病變和抗生素治療感染控制不好者也需手術(shù)治療。瓣膜修復(fù)術(shù)后心內(nèi)膜炎是另一手術(shù)適應(yīng)證,特別是金葡菌所致者,盡管術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高。有些病原菌(例如
銅綠假單胞菌、布氏桿菌、伯納特立克次體、真菌、腸球菌、金葡菌)所致的感染性心內(nèi)膜炎單純藥物治療往往效果不佳,需要手術(shù)治療。
血流動力學(xué)不穩(wěn)定和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后的兩個決定因素,右心感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后相對較好。感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)多出現(xiàn)于停用抗生素后2個月內(nèi),自然瓣膜腸球菌復(fù)發(fā)率為8%~20%,瓣膜置換術(shù)前血培養(yǎng)陽性、術(shù)后贅生物培養(yǎng)陽性是復(fù)發(fā)的危險因素。本例病人術(shù)前4次血培養(yǎng)陰性,術(shù)后贅生物細菌、真菌涂片及培養(yǎng)均陰性,因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較小。
點 評
感染性心內(nèi)膜炎是臨床造成發(fā)熱患者容易被漏診的病因之一。其中以肺部感染為主要表現(xiàn),不伴有周圍血管栓塞現(xiàn)象且心臟體征不明顯的三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎更易被忽視。因此,對常見的肺部感染患者要注意檢查心臟三尖瓣膜情況,除外該病。一經(jīng)診斷,要注意抗生素的使用技巧和把握及時手術(shù)的指征。(朱峰)
