內科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第9期

內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期

問題索引：

一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機制？

二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現和分類？

三、【問題】肺炎旁胸水的實驗室檢查？

四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

五、【問題】肺炎旁胸水的治療？

六、【問題】惡性胸水的病因和發(fā)病機制？

七、【問題】惡性胸水的臨床表現？

八、【問題】惡性胸水的實驗室檢查？

九、【問題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？

十、【問題】惡性胸水的治療？

具體解答：

一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機制？

【解答】病因和發(fā)病機制

常由于細菌性肺炎累及胸膜所致，也可見于肺膿腫、支氣管擴張或肺癌合并感染等。其他的病因包括氣胸行胸腔穿刺術或胸腔插管引流術后的并發(fā)癥，食管穿孔，鄰近部位的化膿性感染直接侵蝕、穿破或通過淋巴引流累及胸膜腔，以及支氣管胸膜瘺等。

任何可引起肺部感染的細菌均可產生胸腔積液。

二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現和分類？

【解答】臨床表現和分類

（一)臨床表現 急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。

（二)分類

1.Light分類法 1類:無意義的胸腔積液；2類:典型的類肺炎性胸腔積液；3類:邊緣性復雜性類肺炎性胸腔積液；4類:單純性復雜性類肺炎性胸腔積液；5類:復合性復雜性類肺炎性胸腔積液；6類:單純性膿胸；7類:復合性膿胸。

2.ACCP分類法 1類:胸液為少量游離積液；2類:胸液為小至中量游離積液；3類:胸液符合以下三項指標中的至少一項。①胸液量＞1/2單側胸腔，胸液為包裹性，或伴壁層胸膜增厚；②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽性；③胸液pH＜7.20，或胸液葡萄糖＜3.3mmol/L。4類:胸液為膿液。

三、【問題】肺炎旁胸水的實驗室檢查？

【解答】實驗室檢查

胸腔積液早期為無菌性漿液性滲出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，細胞分類以多形核細胞為主。隨病情加重，發(fā)展為典型類肺炎性胸腔積液，表現為膿性滲出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒細胞總數在10×109/L以上，此時胸腔積液涂片革蘭染色或細菌培養(yǎng)可陽性。

四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

根據臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷確定肺部炎癥，對每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在。該病須與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。

五、【問題】肺炎旁胸水的治療？

【解答】治療

（一)抗生素選擇 所有類肺炎性胸腔積液患者均給予抗生素治療。初始的抗生素選擇主要基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性，以及患者病情的嚴重程度；另一方面需要考慮抗生素透入胸腔積液的能力。

（二)胸腔積液的處理

1.臨床觀察。

2.治療性胸腔穿刺。

3.胸腔插管引流。

4.胸腔內注入纖溶藥物。

5.電視輔助胸腔鏡手術。

6.胸膜剝脫術。

7.開窗引流。

六、【問題】惡性胸水的病因和發(fā)病機制？

【解答】病因和發(fā)病機制

惡性胸腔積液病因中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常見的三大原因，其他卵巢癌胸膜轉移、肉瘤、胃腸道腫瘤和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可引起惡性胸腔積液。

發(fā)病機制是胸膜的通透性增高。

七、【問題】惡性胸水的臨床表現？

【解答】臨床表現（包括間皮瘤)

最常見的癥狀是呼吸困難、胸部鈍痛、體重減輕、全身乏力、食欲缺乏。惡性胸膜間皮瘤患者胸痛通常較嚴重，呈酸痛感，難以控制。患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失，可伴氣管、縱隔向健側移位。

八、【問題】惡性胸水的實驗室檢查？

【解答】實驗室檢查

外觀為血性或黃色渾濁狀，大多為滲出液，少數為漏出液。胸水腫瘤標志物檢查常為陽性，ADA常小于40U/L。在惡性胸腔積液病人中，大約60％病人第1次送檢標本中就能查到癌細胞，如果連續(xù)3次分別取樣，則陽性率可達90％。

九、【問題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

診斷應結合病史、體格檢查及相應的實驗室檢查。若40歲以上患者出現無發(fā)熱的血性胸腔積液，或原發(fā)癌已明確的患者；并有血性滲出液，或增長速度快的胸腔積液時，應高度疑診為惡性胸腔積液。只有在胸腔積液或胸膜組織活檢中發(fā)現惡性腫瘤細胞，才能明確診斷。

須與心源性胸腔積液、結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液相鑒別。

十、【問題】惡性胸水的治療？

【解答】治療

1.全身化療

2.胸膜腔內化療。

3.縱隔放射治療。

4.留置胸腔導管引流。

5.化學性胸膜粘連術。

6.其他治療 癥狀治療、胸-腹腔分流術、胸膜切除術等。

7.惡性胸膜間皮瘤的治療 手術治療、放射治療及化療僅能起到有限的延長生存期或改善生存質量的姑息作用。

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