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答題思路
病歷摘要：患者男性，60歲。18時聚餐，飲39度白酒約250ml（平時可飲同類酒400ml而不醉)，半小時后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時來院急診。有高血壓病史8年，平時服心痛定10mg，每日三次，血壓波動在20～24／12～13.3kPa。平時無胸悶及心絞痛。體檢：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa。心律齊，肺聽診無異常，腹軟，劍突下壓痛（士)，無腹肌緊張，四肢活動正常。
1.提問：急診時的診斷應考慮哪些急性�。�
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
D.也急性胃腸炎
E．心絞痛
F.高血壓病
G．急性心肌梗塞
H．腦血管意外
I.胃穿孔
J．急性酒精中毒
答案：ABCDI
解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出病人的特點：①老年男性病人；②有高血壓病8年；③有聚餐及飲酒誘因；④急性發(fā)作上腹痛伴惡心；⑤體檢血壓較平時略低；⑥無腹膜刺激征;⑦無肢體功能障礙。然后根據(jù)提問的要求，對備選答案中的急性疾病進行分析。提問要求考慮是哪些疾病而不是哪種疾病，所以在選擇答案時應考慮可能的范圍。而且病人是急診，且提問的是哪些急性疾病，故不必更多的考慮患者以往患過何種慢性病。在提供的10項備選答案中，高血壓病已存在8年，平時服心痛定，血壓控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血壓是20／10kPa，比平時略低，而不急劇升高，雖然高血壓病是存在的，但不屬提問中的急性疾病，因此這是一個錯誤的答案。這就要求考生準確理解提問的內(nèi)容，而選出相應的答案，才不至于答非所問�；颊咂綍r可以飲39度的白酒400ml而不醉，此次病前只飲39度白酒250ml，而且病人無興奮、煩燥及嗜睡等方面的癥狀，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是個錯誤答案。而病人患病前有聚餐及飲酒的誘因，故消化系統(tǒng)的幾種疾病都是有可能的，應是正確答案。至于有無腦血管意外，應予考慮，因病人年齡60歲，有高血壓病史，加上飲酒的誘因，是有可能出現(xiàn)腦溢血或腦梗塞的，但患者無意識障礙，無瞳孔改變，無腦膜刺激征，無肢體功能障礙，故腦血管意外的可能性不大。在回答此問題時，比較困難的是有無急性心肌梗塞及心絞痛。因為沒有典型的心絞痛癥狀，亦無心電圖資料，因此很難肯定其有或無。但是患者年齡60歲，有高血壓病8年，有聚餐及飲酒誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，且伴有惡心，血壓又比平時略低，這些情況對一名心血管科醫(yī)生來說，也是心血管病變的線索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表現(xiàn)為腹痛及惡心，所以是不能輕易放過的，但卻無充分的根據(jù)，因此可以暫時作為無效答案，等待有關(guān)資料補充后再進一步分析。
2.提問：急診應進行哪些主要的檢查？
A．血常規(guī)
B．床邊心電圖
C．腹部平片
D．頭顱CT檢查
E．大便常規(guī)及潛血試驗
F.血清淀粉酶測定
G．纖維胃鏡檢查
H．血清心肌酶測定
答案：ABCF
解題思路：在回答此問時，要緊密結(jié)合病歷摘要，抓住病人的特點，準確理解提問。從8項備選答案來看，檢查著重是針對兩個方面，一是腹部疾病，另一個是心血管疾病。而且是主要的檢查項目，并非全面檢查。抓住了這些，很快便可確定進行頭顱CT檢查是錯誤的，因為無該檢查的指征。圍繞著腹部的檢查有5項。血常規(guī)檢查除了能了解病人的血紅蛋白，紅細胞情況之外，還可以排除腹部感染性疾��；拍腹部平片主要能排除腹部空腔臟器穿孔和梗阻，血清淀粉酶測定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在發(fā)病后4～5小時血清淀粉酶才開始升高。但作為一位老年人，有聚餐和飲酒后陣發(fā)性腹痛的病史，測定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基礎(chǔ)數(shù)值也是很有意義的。從病歷摘要看，病人無胃穿孔或消化道大出血的征象，纖維胃鏡檢查是一種介入性檢查，尚無明確的檢查指征。而對該病人是否做大便常規(guī)及潛血試驗無關(guān)緊要，可作為無效答案。所以，第1、3、6三項答案是正確的，第7項是錯誤的。圍繞著心血管疾病的檢查有兩項，作為老年高血壓病患者，有聚餐、飲酒的病因和陣發(fā)性腹痛的癥狀，需要排除心臟疾病，故做床邊心電圖是非常必要的。就心肌梗塞而言，心電圖檢查的陽性結(jié)果往往要早于心肌酶測定。血清心肌酶檢查以CK的升高最早，平均在發(fā)病后6小時開始升高，24小時達高峰，2～4天恢復到病前水平；谷一草轉(zhuǎn)氨酶（AST)一般要在發(fā)病后6～12小時始升高；乳酸脫氫酶（LDH)升高則更遲。而本例是在發(fā)病后90分鐘左右已達急診室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范圍之內(nèi)，因此不是首選的檢查。但是作為一個心血管科的醫(yī)生，雖然知道其酶是正常的亦往往要進行一次檢查，以了解其動態(tài)變化，不僅對診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。但對一些非心血管專業(yè)的醫(yī)生可能不會考慮進行血清心肌酶檢查，也不能說錯，所以此項檢查列為無效答案較為合適。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
3.提示：進一步體檢，病人神志清，頸軟無抵抗，心肺聽診無異常，腹軟，上腹部無明顯壓痛及反跳痛，無包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運動正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。
提問：此時可以排除以下哪些疾病？
A．急性胃炎
B.急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E．心絞痛
F.腦血管意外
G.胃穿孔
答案：BCFG
解題思路：回答這個問題，主要是進行鑒別診斷，測試醫(yī)生的內(nèi)科基礎(chǔ)知識與綜合能力。從所提供的資料看，病人神志清醒，頸軟無抵抗，亦無頭痛之主訴，四肢運動正常，病理征陰性，這些資料均提示病人的神經(jīng)系統(tǒng)無受損的表現(xiàn)，尤其是無中樞神經(jīng)定位體征。這樣就初步排除了腦血管意外的診斷。還有一點就是病人有惡心，假如是腦血管意外，導致顱內(nèi)壓升高而引起惡心，則往往合并有頭痛、血壓升高、心率減慢，而病歷和提示中這些均不存在，故從這點也可以排除腦血管意外的診斷。病人發(fā)病后雖有腹痛，但腹壁始終是柔軟的，無壓痛及反跳痛，也就是說無腹膜刺激征，且肝濁音區(qū)存在，所以胃穿孔的診斷是不能成立的。而無腹膜刺激征，加上墨菲氏征陰性、無黃疸、無向右肩的放射痛，所以急性膽囊炎也可以排除。同樣的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心絞痛、急性胃炎尚無法進行鑒別或排除。
4.提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。
提問：該病人明確的診斷有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．變異型心絞痛
E.高血壓病
F．急性心包炎
G．膽心綜合征
答案：CE
解題思路：當病人進行床邊心電圖檢查以后，發(fā)現(xiàn)心電圖STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，診斷已較明確，但仍須對ST段抬高進行鑒別，主要考慮的有急性心肌梗塞、急性心包炎、變異型心絞痛、膽心綜合征等。這四種情況的鑒別在于：急性心包炎的ST段抬高常發(fā)生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即馬鞍型，其抬高幅度較小，一般小于5mm，而且出現(xiàn)的導聯(lián)較廣泛，多數(shù)伴有竇性心動過速和低電壓，而且在急性期尚無心包積液時，可有持續(xù)胸痛及心包摩擦音，這幾點可以進行鑒別。該例ST段抬高局限于下壁導聯(lián)，呈弓背向上型，無竇性心動過速及低電壓，無心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而變異型心絞痛常發(fā)生于夜間，尤其是后半夜更易發(fā)生，而此病人疼痛是在晚上20時左右。其次多數(shù)變異型心絞痛病人的發(fā)作呈定時性，尤其是在迷走神經(jīng)興奮時更易出現(xiàn)，而此病人在飲酒之后發(fā)作，心率亦較快，處于交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)下。第三點，變異型心絞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且隨心絞痛的消失而降至正常。這里只有一次心電圖，尚無更多證據(jù)完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞來分析則更好，因為此病人有高血壓病史8年，年齡60歲，發(fā)病前有飲酒誘因，有胸骨下段壓榨樣疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高達1.lmv，并有對應導聯(lián)的ST段壓低，所以診斷急性心肌梗塞是毫無疑問的。還請考生注意，提問是明確的診斷有哪些，那顯然應包括高血壓病。而膽心綜合征則罕見有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考慮。
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5.提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。
提問：此時的急診措施應包括以下哪些？
A．絕對臥床
B．持續(xù)吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持續(xù)心電監(jiān)護
E．持續(xù)靜滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．靜注速尿促進酒精排泄
H．極化液的應用
I．β一阻滯劑的應用
J．用西地蘭或地戈辛
答案：ABCDEF
解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對預后有重要的意義。絕對臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護心肌。而心電監(jiān)護有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗塞時，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護更多的心肌，反而因其強心作用，使心肌耗氧增加，擴大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個24小時以內(nèi)，一般來說是禁忌應用的，除非病人心衰十分嚴重，不用此類藥會導致病人死亡。該患者雖有飲酒，但并無酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。極化液的應用是有幫助的，在教科書中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯，故亦作為無效答案。為避免長期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導，根據(jù)報道，早期應用可以提高病后的生存率。但合并有傳導阻滯、竇性心動過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應用方面，尚有爭論，故作為無效答案更合適。醫(yī).學.全.在.線m.zxtf.net.cn
6.提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時未能徹底緩解。
提問：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應證？
A．年齡60歲
B．發(fā)病5小時
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血壓病
E．飲酒之后
F.無心律失常
G.無心衰
答案：ABCFG
解題思路：關(guān)于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來的一大進步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設備和人力。而靜脈溶栓則較簡單，再通率約45～60％，因此被大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項均是適應證之一、因為年齡越小，全身的動脈硬化程度越輕，溶栓引起腦出血及其他部位出血的機會相對較少。就一般經(jīng)驗而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當然，有不少超過60歲的病人進行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至于溶栓距發(fā)病的時間則是比較重要的，因為血栓形成的早期溶栓，再通的機率較高，可達95％。所以世界上大多數(shù)學者均主張在發(fā)病6小時以內(nèi)進行溶栓最好。但這也不是絕對的，也有的學者認為雖然超過6小時，但只要沒有禁忌證，也可以進行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時后進行溶栓而獲成功。第6、7兩項，提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無特殊聯(lián)系，不影響正常治療的進行。
7.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬單位，疼痛迅速緩解。
提問：以下哪些指標是冠脈再通的臨床指標？
A．疼痛迅速緩解
B．心電圖恢復正常
C.出現(xiàn)Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脈造影血管暢通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動過速
答案：ADEH
解題思路：在回答此問時要注意所指的是“臨床指標”，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標，但不是臨床指標，因此是錯誤的答案，這一點很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會進一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時左右，而溶栓的病人則提前到14小時左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢復再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性早搏、室性心動過速以及室顫等。以上四條為溶栓成功的臨床指標。Q波是心肌壞死的標志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯誤的答案。而心電圖恢復正常，這在冠脈沒有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。
8.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動過速。
提問：此時的處理要點是什么？
A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴
B．靜脈補鉀
C．繼續(xù)觀察，暫不處理
D．加大硝酸甘油靜滴的劑量
E．應用鎮(zhèn)靜劑
F．電擊復律
G．停用抗凝劑
H．床邊晚電位檢查
I．抽血查電解質(zhì)
答案：ABDEHI
解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動過速產(chǎn)生的原因。對于該病人，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無直接的根據(jù)，因此，抽血查電解質(zhì)，行床邊晚電位檢查，均無什么不對。在處理原則上還是首選藥物治療，一般對室性心動過速，多數(shù)采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無效的情況下才考慮用電擊復律。而此病人是陣發(fā)室性心動過速，故不須用電擊復律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應用，以及靜脈補鉀，這對病人不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當?shù)模驗榧毙孕募」Ｈ牟∏楸旧砭捅容^危重，如果嚴重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險。至于停用抗凝劑，則毫無根據(jù)，更不可取。
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9.提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復律。
提問：電擊復律時，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復律
B．用直流電電擊復律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復律
H．用非同步電擊復律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復律
J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復律
答案：BCEGI醫(yī)學全在線www.med126.com
解題思路：在答題時，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律與竇性心律相比，重要臟器的血循環(huán)量要減少30％左右，也就是說，房顫時心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個誘因，就是心臟負荷過重（輸液量大且滴速過快)造成房顫發(fā)作。但經(jīng)過利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。也就是說誘因去除了，病因也經(jīng)過靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復律的適應證的。復律的方法有兩大類，一是藥物復律，二是電復律。電復律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。而本提問里的10個答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識。以是或否的方法組成5組答案。在考慮電擊所采用的電流時，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因為直流電可以在極短的時間內(nèi)足以使所有心肌同時除極，而對心肌的損傷降到最小，同時達到復律的目的。在考慮答題時，千萬不要從表面現(xiàn)象看問題（非心血管科醫(yī)生)，認為輸入是交流電、輸出也是交流電，那就錯了。心房纖顫時心室率快，對血循環(huán)影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對洋地黃類藥物比較敏感，此時如不停藥一段時間就進行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴重的心律失常。因此，在電復律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復律的機理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動全部消掉，使竇房結(jié)恢復自主的電活動形成竇性心律。而要達到瞬間將心臟所有的電活動消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機會越大，但對心臟的損害也越大。從大量的動物試驗以及臨床經(jīng)驗看，對于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達到除顫的目的，而只有心室纖顫時才用300—400瓦秒的能量。在回答第四組問題時，所謂的同步，就是電擊放電的時間由心電圖的R波來觸發(fā)，而不是由操作者來控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動周期的某點上，而不致于盲目的沒時間控制的，有可能落在易損期上的危險，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時，沒有R波，才用非同步電擊。對于電復律，很多病人都不了解，一聽到要用電擊來治療時，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對其進行詳細的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負擔，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復律。
