三、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)
�、笮妥儜B(tài)反應(yīng)又名免疫復(fù)合物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)（immune complex mediated hypersensitivity)。免疫復(fù)合物是抗原和抗體相結(jié)合的產(chǎn)物，在生理情況下它能及時(shí)被吞噬系統(tǒng)所清除。如免疫復(fù)合物是沉積于血管壁進(jìn)而引起血管炎癥，則導(dǎo)致疾病。引起人體免疫復(fù)合物疾病的抗原種類(lèi)繁多，有微生物（細(xì)菌、病毒等)、寄生蟲(chóng)、異體蛋白（食物、血清等)、藥物（青霉素、普魯卡因酰胺等)、自身抗原（變性IgG、核酸等)、腫瘤抗原（腫瘤相關(guān)抗原、癌胚抗原等)及其他原因不明性抗原。至于抗體則限于能被補(bǔ)體固定的IgG和IgM，而非IgA、IgD或IgE。
免疫復(fù)合物沉積引起組織損傷的主要環(huán)節(jié)是固定并激活補(bǔ)體，產(chǎn)生生物活性介質(zhì)，而導(dǎo)致組織損傷及炎癥反應(yīng)，包括：
1．補(bǔ)體激活 補(bǔ)體激活所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)有：①通過(guò)釋放C3b促進(jìn)吞噬作用；②提供趨化因子（C5b、C567)，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞游走；③釋放過(guò)敏毒素（C3a，C5a)，增加血管通透性和引起平滑肌收縮；④攻擊細(xì)胞膜造成細(xì)胞膜損傷甚至溶解（C5b～9復(fù)合體)。
2．血小板聚集和Ⅻ因子激活免疫復(fù)合物可引起血小板聚集和Ⅻ因子（Hageman factor)激活，兩者均可促進(jìn)炎癥過(guò)程和微血栓形成，從而導(dǎo)致缺血和壞死。
3．炎癥介質(zhì)釋放白細(xì)胞吞噬抗原抗體復(fù)合物后可釋放多種炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、擴(kuò)張血管的肽類(lèi)物質(zhì)、陽(yáng)性趨化物質(zhì)以及多種溶解體酶，其中的蛋白酶能消化基底膜、膠原、彈力纖及軟骨。此外，激活的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基也可引起組織損害。
�、笮妥儜B(tài)反應(yīng)因復(fù)合物沉積部位的不同，導(dǎo)致的免疫復(fù)合物病有局限性與全身性?xún)深?lèi)。
局限性免疫復(fù)合物沉積引起的變態(tài)反應(yīng)又稱(chēng)Arthus 反應(yīng)，是急性免疫復(fù)合物性血管炎所致的局部組織壞死，常發(fā)生在皮膚。實(shí)驗(yàn)性Arthus反應(yīng)可采用具有循環(huán)抗體的免疫動(dòng)物以相應(yīng)的抗原作皮下注射來(lái)引起，當(dāng)注射在皮下的抗原彌散到局部血管時(shí)，即可與血液中的抗體相結(jié)合而形成免疫復(fù)合物沉積于血管壁，激發(fā)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為局部水腫、出血和壞死，血管壁纖維素樣壞死明顯，常伴有血栓形成，局部的缺血更加重了組織的損害。
全身性免疫復(fù)合物病又稱(chēng)血清病（serum sickness)，乃因抗原抗體在循環(huán)中形成可溶性復(fù)合物在組織中沉積而致病。其中，一次大量免疫復(fù)合物形成并在多器官沉積，引起急性血清�。欢磸�(fù)持續(xù)沉積則引起慢性血清病。血清病常累及的部位是腎、心血管、關(guān)節(jié)滑膜、皮膚等血管豐富的組織。
急性血清病的臨床表現(xiàn)根據(jù)免疫復(fù)合物的量和形成的速度而異。當(dāng)大量異體蛋白注入含有大量相應(yīng)抗體的血液時(shí)，迅速形成高濃度的免疫復(fù)合物，可導(dǎo)致虛脫。這是由于補(bǔ)體被激活，中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，血小板激肽的釋放，以及凝血與纖溶系統(tǒng)被激活所致。臨床表現(xiàn)與過(guò)敏性休克相似。經(jīng)典的血清病是在首次注射異體蛋白7～10天(產(chǎn)生抗體)后出現(xiàn),臨床上表現(xiàn)為短暫的發(fā)熱、皮膚蕁麻疹、周?chē)P(guān)節(jié)腫脹、淋巴結(jié)腫大和蛋白尿等，血清補(bǔ)體含量明顯降低。免疫復(fù)合物沉積所致的血管病表現(xiàn)為管壁纖維素樣壞死伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光或免疫電鏡檢查可證實(shí)管壁有抗體和補(bǔ)體存在。
慢性血清病是在持久抗原血癥，免疫復(fù)合物形成和沉積所致。慢性免疫復(fù)合物病最常累及腎，引起膜性腎小球腎炎。
四、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)
Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)又名遲發(fā)型超敏反應(yīng)，是特異性致敏T細(xì)胞所介導(dǎo)，其中包括經(jīng)典的遲發(fā)型超敏反應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)，兩者均系致敏T細(xì)胞接觸特異性抗原而引起，分別受到MHC－Ⅱ類(lèi)和MHC－Ⅰ類(lèi)抗原的限止。在遲發(fā)型超敏反應(yīng)中，有其他細(xì)胞的參與，其中巨噬細(xì)胞為主要的效應(yīng)細(xì)胞。在細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)中，致敏T細(xì)胞本身具有效應(yīng)功能，可直接攻擊靶細(xì)胞。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)是各種細(xì)胞內(nèi)感染，特別是結(jié)核桿菌、病毒、真菌和寄生蟲(chóng)感染所致的免疫反應(yīng)。其他如化學(xué)物質(zhì)所引起的接觸性皮炎及移植排斥也屬本型反應(yīng)。
1．遲發(fā)型超敏反應(yīng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)最經(jīng)典的例子是結(jié)核菌素反應(yīng)。結(jié)核菌素是結(jié)核菌的蛋白脂多糖成分。對(duì)先前已致敏的個(gè)體，皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，8～12小時(shí)后局部出現(xiàn)硬結(jié)。一般在1～3天達(dá)到高峰。鏡下可見(jiàn)表皮和真皮淺部有多量單核細(xì)胞的聚集和多少不等的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管通透性明顯增高，間質(zhì)中有較多纖維蛋白的沉積。
本反應(yīng)的發(fā)生主要由CD4＋T細(xì)胞介導(dǎo)，當(dāng)機(jī)體再次接觸特異性抗原時(shí)，致敏CD4＋細(xì)胞受刺激，激活分裂并釋放各種生物活性物質(zhì)，名為淋巴因子（lymphokines)，淋巴因子和其他細(xì)胞因子（cytokines)一樣，通過(guò)三種方式產(chǎn)生效應(yīng)，以促成遲發(fā)型超敏反應(yīng)的發(fā)生，即①自分泌（autocrine)機(jī)制，CD4＋細(xì)胞分泌的白介素2（IL－2)作用于CD4＋細(xì)胞表面的IL－2受體而使CD4＋細(xì)胞本身進(jìn)一步激活、增生并分泌；②旁分泌（paracrine)機(jī)制，CD4＋細(xì)胞分泌的干擾素（IFN－γ)等作用于鄰近的巨噬細(xì)胞,將其激活、聚集并分泌單核因子如IL－1、PDGF等，導(dǎo)致肉芽腫性炎癥的形成和發(fā)展；③內(nèi)分泌（endocrine)機(jī)制，使遠(yuǎn)處或系統(tǒng)細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)，例如CD4＋細(xì)胞等分泌的腫瘤壞死因子（TNF－α)和淋巴毒因子（lymphotoxin)可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，前者增加其前列環(huán)素的分泌，使血管擴(kuò)張，后者使之表達(dá)淋巴細(xì)胞粘附分子（ELAM－1)有利于淋巴、單核細(xì)胞粘附并游出。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
2．細(xì)胞毒反應(yīng) 由CD8＋T細(xì)胞所介導(dǎo)，此種淋巴細(xì)胞又名細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL)，其溶細(xì)胞作用是通過(guò)CTL表面的特異性受體對(duì)靶細(xì)胞表面抗原的識(shí)別、結(jié)合而受啟動(dòng)，通過(guò)細(xì)胞與細(xì)胞的直接接觸，最終導(dǎo)致靶細(xì)胞膜的溶解和細(xì)胞的壞死。
因此總的說(shuō)來(lái)，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)病變的特點(diǎn)是以單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥和組織壞死。如果局部有些難以降解的抗原刺激持續(xù)存在，則在單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上，數(shù)周后可出現(xiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)，形成典型的肉芽腫。胞內(nèi)寄生菌（如結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌)，某些真菌（如莢膜組織胞漿菌、新型隱球菌)，某些寄生蟲(chóng)（如血吸蟲(chóng)卵的可溶性抗原)感染以及病素感染，器官移植排斥反應(yīng)，腫瘤免疫等常出現(xiàn)明顯的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。
需要指出的是免疫反應(yīng)可通過(guò)上述四大類(lèi)機(jī)制引起病變，但以一個(gè)疾病而言，由于抗原的特性，機(jī)體的反應(yīng)情況以及病程發(fā)展的不同階段，可以同時(shí)或先后出現(xiàn)不同類(lèi)型的變態(tài)反應(yīng)，將在以下幾種疾病中進(jìn)一步說(shuō)明。
