抑酸和抗菌療法治療幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍的比較

　　消化性潰瘍是胃酸和胃蛋白酶的消化作用所引起的疾病，抑制胃酸是本并不是的首選和傳統(tǒng)療法。近年的研究表明，胃粘膜防御能力的減弱亦是消化性潰瘍發(fā)生的重要原因。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori， Hp)是引起粘膜屏障破壞的主要因素之一，應用抗菌藥物消除Hp后潰瘍可得以痊愈。但抑酸和抗菌療法的比較以有兩者對Hp的作用各有何異同，尚少研究。因此，我人應用被公認為最強力的抑酸劑——H⁺—K⁺泵組滯劑洛賽克（losec，L)以及被認為有力的Hp消除藥——羥氨芐青霉素（amoxicilin，A)和滅滴靈（metronidazole，M)治療40例Hp陽性的活動期消化性潰瘍，著重研究治療后Hp的變化。

　　1　對象和方法

　　1.1　對象

　　經(jīng)電子胃鏡檢查證實為活動性消化性潰瘍者即在其胃竇部取材，經(jīng)細菌學和組織學檢查，證實為Hp陽性者40例列入本研究。其中十二指腸潰瘍31例，胃潰瘍4例，幽門管潰瘍5例。此40例均無下列疾病和用藥情況：①近期服用過致潰瘍藥物（如非類固醇性抗炎劑)；②內(nèi)鏡確定診斷前1周內(nèi)應用過抗?jié)�瘍藥物和抗生素；③合并有出血、穿孔及幽門梗阻；④合并嚴重的心、肺、肝腎疾病。

　　1.2　方法

　　 在內(nèi)鏡診斷后3d內(nèi)隨機將病人分為以下三組進行治療：①洛賽克（L)組，②羥氨芐青霉素（A)和滅滴靈（M)聯(lián)用組（AM組)，③活賽克、羥氨芐青霉素和滅滴靈聯(lián)用級（LAM組)。洛賽克劑量為20mg，每日1次；羥氨芐青霉素0.5g，每日4次；滅滴靈0.4g，每日3次。三組用藥均為14d。三組病例在性別、年齡、吸煙及飲酒習慣、潰瘍癥狀時間、近期發(fā)作時間、近年發(fā)作次數(shù)等臨床資料和內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較，差異無顯著性（P＞0.05)。

　　治療前后均由同一師進行檢查。凡內(nèi)鏡下見潰瘍消失或僅留疤痕為治愈，否則列為未愈合。

　　組織學檢查　在內(nèi)鏡下分別于胃竇前后壁、小彎側(cè)各取一塊活組織，作石蠟包埋，組織切片和HE染色，主要觀察炎癥情況。根據(jù)Sydney分類法，按固有膜中炎癥細胞浸潤的程度，將炎癥分為“－”，“＋”，“++”，“+++”四級。

　　Hp檢查　在內(nèi)鏡下，于距幽門5cm之范圍內(nèi)小彎側(cè)取4塊粘膜標本，分別用于：①尿素酶試驗：采用深圳愛利國醫(yī)學科技開發(fā)有限公司出品的1min快速尿素酶試劑，將組織塊置于試劑溶液內(nèi)，組織周圍溶液呈鮮紅色，即為試驗陽性；②細菌培養(yǎng)：取組織一塊接種于Skirrow選擇性培養(yǎng)基，置37℃微需氧條件（5％O₂，10％CO₂和85％N₂)下培養(yǎng)3d～4d進行觀察，根據(jù)菌落特征、細菌形態(tài)及染色性、觸酶和氧化酶試驗鑒別有無Hp生長；③涂片：在潔凈玻片上，用組織的粘膜面涂片，革蘭染色，油鏡下找Hp；④Warthin－Starry染色：觀察Hp，并根據(jù)油鏡下菌數(shù)，將結(jié)果分為“＋”，“++”，“+++”，“++++”四級。同時應用0.05mm回形尺，測定Hp長度和直徑。在每張玻片上，除去最大和最小的細菌后共測10個細菌，取其均值。凡上述四項檢查均為陰性，列為Hp清除。

　　電子顯微鏡檢查　將活檢標本切成1mm×1mm×1mm大小，固定于2.4％戊二醛中，磷酸緩沖液漂洗，1％酸固定，逐級丙酮脫水，Epon812浸透包埋，先切成半薄切片，甲苯胺藍染色，定向修塊，保留粘膜腔面，超薄切片40nm～60nm，鉛油染色，TEM—1200EX型透射電鏡觀察 。

　　2　結(jié)果

　　三組治療后，潰瘍愈合、Hp消失和炎癥減輕，結(jié)果見表1。

表1　消化性潰瘍40例治療結(jié)果

　　2.1　潰瘍改變

　　 三組中，LAM組全部愈合（100.00％)，但三組之間差異無顯著性（P＞0.05)。L組和AM組有少數(shù)未愈，均因有新潰瘍形成，且Hp均為陽性。

　　2.2　Hp改變

　　 治療結(jié)束后，Hp消除率以AM組最高，與單用洛賽克相比，差異有顯著性，而LAM和AM組之間差異無顯著性。有8例尿素酶試驗轉(zhuǎn)為陰性，而培養(yǎng)、涂片、W－S染色仍找到細菌，其中L組4例，AM組2例，LAM組2例。

　　對18例在治療前后W－S染色均陽性者，測細菌長度和直徑，見治療后細菌長度較治療前明顯變短（表2)。

表2　治療前后細菌之大小

　　2.3　胃竇炎癥改變

　　 治療前，40例患者胃竇部均伴有程度不等的炎癥，上皮細胞間和固有層內(nèi)有多形核白細胞浸潤；治療后后AM組與LAM組胃粘膜炎癥均明顯減輕（83.3％，80.0％)，而L組炎癥減輕程度不理想（46.6％)，與上述兩組的療效相比，差異有顯著性（P＜0.05)。比較炎癥改變與Hp之關系，治療后Hp消除的22例中19例（86.7％)胃竇部炎癥減輕，表現(xiàn)為多表核白細胞和單核細胞浸潤減少。治療后18例Hp仍陽性者，僅9例胃竇部炎癥好轉(zhuǎn)，與Hp消失的比例相比，差異有顯著性（P＜0.01)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，炎癥改變似乎與Hp尿素酶試驗陽性相關見表3。8例細菌培養(yǎng)和涂片、W－S染色仍陽性而尿素酶陰性者，有6例炎癥減輕，與尿素酶陽性相比，差異有顯著性（P＜0.05)，而與兩者均陽性的情況相比，差異無顯著性。

表3　治療后Hp尿素酶和胃竇炎的情況

　　2.4　電鏡檢查

　　 L組1例，AM組1例進行電鏡檢查。治療前，有Hp存在的胃上皮細胞表面微絨毛脫落、倒伏，細胞內(nèi)粘液顆粒減少，部分細菌變性壞死，細胞間連接部位增寬。治療后2例患者尿素酶試驗陰性，但均在電鏡下發(fā)現(xiàn)有Hp存在，而胃上皮細胞表面的微絨毛修復完整，粘液顆粒增多，上皮細胞間連接緊密，其中AM組1例Hp形態(tài)發(fā)生了改變，部分呈球形、腎形、逗點形或啞鈴狀。

　　3　討論

　　十二指腸潰瘍患者90％～100％有Hp感染，Hp致十二指腸潰瘍機理眾說不一。Wyatt等認為，高胃酸快速進入十二指腸誘導十二指腸粘膜胃型上皮化生，Hp在胃上皮化生處生長，十二指腸粘膜在高胃酸和Hp共同作用下產(chǎn)生活動性慢性炎癥反應，粘膜防御能力減弱，加上胃酸的消化作用而形成潰瘍。因此，治療消化性潰瘍可以從兩方面著手：①抑制胃酸；②消除Hp。本文3個治療組之間，潰瘍愈合率無統(tǒng)計學差異。但洛賽克與抗生素并用組療效最佳，潰瘍愈合率達100％，而其他兩組均有少數(shù)病例未愈，系因有新潰瘍形成，且Hp均為陽性，說明難治性潰瘍與Hp存在有密切關系。近有報道，洛賽克除了抑制胃酸分泌外，還有抑菌的作用，其機理可能是對細菌的毒性作用。我們發(fā)現(xiàn)在洛賽克組治療后Hp仍陽性者，有4例尿素酶活性減弱，可見洛賽克在治療Hp陽性的潰瘍病患者時，除了抑制胃酸活動以外，可能還與其能抑制尿素酶的活性有關。三組藥物治療后，胃炎均有不同程度的好轉(zhuǎn)，用抗菌藥物治療的病例，其療效（86.7％)優(yōu)于單用洛賽克者（46.7％)（P＜0.05)。治療后觀察胃炎的好轉(zhuǎn)情況，以Hp、尿素酶均轉(zhuǎn)陰者最佳 （86.7％)；兩者均陽性者，胃炎好轉(zhuǎn)不到1/3。Cox在體外培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)一些尿素酶陰性的Hp，這些細菌除了缺乏尿素酶活性外，其表現(xiàn)與陽性者無差別�？磥�，雖然在炎癥形成中可能有多種因素參與，但尿素酶起著主要作用。電鏡檢查的2例尿素酶試驗均為陰性，鏡下見Hp生長的胃上皮細胞微絨毛修復，粘液顆粒增多，細胞間緊密連接。

　　體外培養(yǎng)表明，Hp在培養(yǎng)基pH增高及培養(yǎng)基營養(yǎng)成分減少或培養(yǎng)時間延長的情況下，細菌的形態(tài)可發(fā)生改變。雖短棒狀，逗點形，甚至全部變?yōu)榍蛐�。我們測量18例治療前后細菌的長度改變，其差異有非常顯著性（P＜0.01)，而直徑改變差異無顯著性（P＞0.05)，并發(fā)現(xiàn)1例在W－S染色玻片上細菌呈球形改變。上述改變也說明洛賽克和抗生素對細菌的生長具有影響，可能是細菌對不利因素的一種適應性改變，并可能與潰瘍復發(fā)有關。

　　綜上所述，Hp與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關，因此治療Hp陽性的消化性潰瘍不能忽視抗菌治療。洛賽克與抗菌藥物能使細菌形態(tài)改變，尿素酶活性減弱，Hp致病力下降。洛賽克治療消化性潰瘍治愈率高除與強力抑制胃酸有關外，可能還與抑制Hp生長有關。

王礪利¹　徐克成²　左建生²　蔡德巍³　孟憲鏞³

¹江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院消化科（214100)

²廣東省深圳市蛇口聯(lián)合醫(yī)院（518003)

³南通醫(yī)學院消化內(nèi)科（南參226000)