細(xì)菌性痢疾（bacilly dysentery)，簡(jiǎn)稱(chēng)菌痢是由痢疾桿菌引起的常見(jiàn)腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征。其基本病理?yè)p害為結(jié)腸粘膜的充血、水腫、出血等滲出性炎癥改變。因各型痢菌毒力不同，臨床表現(xiàn)輕重各異。
[病原學(xué)]
痢疾桿菌（dysentery bacilli)為腸桿菌科志賀菌屬(shigella)，革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀痢疾桿菌（S．dysenteriae)、福氏痢疾桿菌(S．fle xneri)、鮑氏痢疾桿菌(S.boydii)及宋內(nèi)痢疾桿菌(S．sonnei)，以及42個(gè)血清型（含亞型)。國(guó)外自六十年代后期逐漸以D群占優(yōu)勢(shì)，我國(guó)目前仍以B群為主(占62.8～77.3%)，D群次之，近年局部地區(qū)A群有增多趨勢(shì)。
痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，其中以D群最強(qiáng)，B群次之，A群最弱。日光照射30分鐘、加熱至60℃10分鐘或100℃1分鐘即可殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周，在糞便中存活時(shí)間的長(zhǎng)短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。
各型志賀菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素（脂多糖)，近來(lái)研究證明A群Ⅰ型及部分Ⅱ型、B群2a及個(gè)別D群可產(chǎn)生外毒素，該外毒素是神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用。均參與致病作用。尤其外毒素的毒力很強(qiáng)，可加重腸粘膜的炎性變化以及腸道外病變。
痢疾桿菌對(duì)抗藥物是產(chǎn)生耐藥性，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明其耐藥性日趨嚴(yán)重。耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱(chēng)R因子)在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。R質(zhì)粒為質(zhì)粒之一種。是染色體外遺物質(zhì)，由雙股環(huán)狀DNA分子組成，能自我自復(fù)制，攜帶某些遺傳信息，若與細(xì)菌染色體整合在一起，則與染色體同步復(fù)制。R質(zhì)粒在細(xì)菌細(xì)胞間的傳遞，主要是通過(guò)接合、傳導(dǎo)、轉(zhuǎn)化三個(gè)途徑，其中接合傳遞為其重要方式。R質(zhì)粒使細(xì)菌產(chǎn)生特異酶，可使抗菌藥物失效，當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗菌藥物)存在時(shí)即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細(xì)菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。
�。ㄒ�)傳染源 傳染源包括患者和帶菌者�；颊咧幸约毙苑羌毙缘湫途∨c慢性隱慝型菌痢為重要傳染源。
（二)傳播途徑 痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過(guò)污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受招標(biāo)。
�。ㄈ�)人群易感性 人群對(duì)痢疾桿菌普遍易感，學(xué)齡前兒童患病多，與有良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，成人患者同機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，加之患同型菌痢后無(wú)鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫，故造成重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病。
（四)流行病學(xué)特征 細(xì)菌性痢疾呈全年散發(fā)，以夏秋兩季多見(jiàn)，主要原因一是氣溫條件適合痢菌生長(zhǎng)繁殖，在20～30℃左右痢菌在主食及肉類(lèi)食品中4小時(shí)可增殖100～800倍，12小時(shí)超過(guò)50，000倍，在瓜果蔬菜中8～24小時(shí)可增殖20～800倍。二是蒼蠅多，傳播媒介多。三是天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品。四是胃腸道防御功能降低，如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋?zhuān)钟【芰ο陆�。部�?duì)因流動(dòng)性大，衛(wèi)生條件及設(shè)]施差時(shí)易致流行。
[發(fā)病機(jī)理與病理變化]
�。ㄒ�)發(fā)病機(jī)理
痢疾桿菌進(jìn)入胃，易被胃酸殺滅，未被殺滅的細(xì)菌到達(dá)腸道，正常人腸道菌群對(duì)外來(lái)菌有拮作用；腸粘膜表面可分泌特異性IgA，阻止細(xì)菌吸附侵襲。當(dāng)機(jī)抵抗力下降，或病原菌數(shù)量多時(shí)，痢菌借助于菌毛貼附并侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，隨之侵入鄰近上皮細(xì)胞，然后通過(guò)基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥。大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見(jiàn)。當(dāng)腸粘膜固有層下小血管循環(huán)障礙，水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死，形成淺表性潰瘍等炎性病變時(shí)，刺激腸壁神經(jīng)蓯使腸蠕動(dòng)增加，臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌可釋放外毒素，由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。
中毒型菌痢是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。病程中出現(xiàn)感染性休克（詳見(jiàn)感染性休克節(jié))、DIC、腦水腫及中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF)。慢性菌痢發(fā)生機(jī)理尚不明了，可能與急性期治療不及時(shí)、不徹底，或者機(jī)體抵抗力下降，尤其胃腸道的原有疾患或營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。
研究表明：志賀菌致病過(guò)程涉及多個(gè)毒力因子，毒力基因廣泛分布于染色體和180—220KD大質(zhì)粒上，其表達(dá)調(diào)控機(jī)理非常復(fù)雜，各種毒力因子在致病中的作用還待進(jìn)一步闡明。
�。ǘ�)病理變化
1．急性期菌痢 急性病變可累及整個(gè)結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點(diǎn)。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見(jiàn)潰瘍修復(fù)過(guò)程中呈干涸的爛泥坑樣改變。
2．慢性期菌痢 可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過(guò)程中呈凹陷性疤痕，周?chē)衬こ氏⑷鉅�，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見(jiàn)。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期 一般為1～3天（數(shù)小時(shí)至7天)。病前多有不潔飲食史。臨床上依據(jù)其病程及病情分為急性與慢性兩期以及六種臨床類(lèi)型。
�。ㄒ�)急性菌痢 可分為三種類(lèi)型。
1．急性典型 起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開(kāi)始呈稀泥糊狀或稀水樣，最多，繼則呈粘液或粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數(shù)十次不等，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。病程約一周左右。少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重，補(bǔ)液不及時(shí)脫水、酸中毒，電解質(zhì)紊亂，發(fā)生繼發(fā)性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼兒，可有生命危險(xiǎn)。極少數(shù)患者病情加重可能；轉(zhuǎn)成中毒型菌痢。
2．急性非典型型 一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無(wú)肉眼膿血便，無(wú)里急后重。病程一般為4～5日。
3．急性中毒型 此型多見(jiàn)于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸道癥狀不明顯，依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類(lèi)型。
�。�1)休克期（周?chē)h(huán)衰竭型)：較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇或批甲紫紺，；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫皮膚后再充盈時(shí)間＞2秒)。②血壓下降，通常＜10.7kpa(80mmHg)，脈壓差變小，＜2.7kpa(20mmHg)。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快（＞100次/min)，小兒多達(dá)150～160次/min，心音弱。④尿少（＜30ml/h)或無(wú)尿。⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。以上五種項(xiàng)亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF，而危及生命。肺水腫時(shí)X線胸片提示，肺門(mén)附近點(diǎn)片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加。個(gè)別病例起病呈現(xiàn)急性典型，可于24～48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)化為中毒型菌痢，應(yīng)予以重視。
成為中毒型菌痢臨床特征，為全身性中毒癥狀及痢疾癥狀均嚴(yán)重，腹瀉頻繁，多為血水便，甚至大便失禁。由于失水和酸中毒，常于短期內(nèi)發(fā)生休克。
（2)腦型（呼吸衰竭型) 為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類(lèi)型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。進(jìn)入昏迷后一切反射消失。
�。�3)混合型 以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類(lèi)型，病死率極高（90%以上)。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF)。
2．慢性菌痢 病情遷延不愈超過(guò)2個(gè)月以上者稱(chēng)作慢性菌痢，多與急性期治療不及時(shí)或不徹底，細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，也常因飲食不當(dāng)、受涼、過(guò)勞或精神因素等誘發(fā)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型：
�。�1)急性發(fā)作型 此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染。
�。�2)遷延型 發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢(mèng)、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。
�。�3)隱慝型 此型發(fā)生率約2～3%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。
