醫(yī)院感染的狀況

　　醫(yī)院感染已成為當今世界普遍關注的一大問題，其難治性及較高的發(fā)病率和病死率成為臨床實踐中有待攻克的新課題。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO)1983～1985年在四大洲14個國家擁有250～750張病床的醫(yī)院進行了醫(yī)院感染調查，顯示各國的感染率不同，波動在3％～12％，平均為9％。醫(yī)院感染不僅造成病人住院期延長，提高了病死率，給病人生命和健康帶來極大威脅，而且經濟損失嚴重。美國由于醫(yī)院感染而增加40億美元醫(yī)療費用（Galaman，1986)。聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染的費用多達5億～10億馬克（Daschner，1984)。我國16所醫(yī)院1987年11月～1988年10月醫(yī)院感染監(jiān)測資料顯示發(fā)病率為9.7％。如果按1989年衛(wèi)生部統(tǒng)計數字，全國住院病人約5000萬人，其中發(fā)生醫(yī)院感染約500萬例，所造成的各種損失也是相當可觀的。其嚴重者常常使病人所患的疾病達不到預期療效，甚而引起死亡。某醫(yī)院調查，1985～1987年死亡病例388例，其中9.28％死亡與醫(yī)院感染有關，6.69％是由于醫(yī)院感染造成死亡。

　　我國醫(yī)院感染各地調查結果也不完全一致，就是在同一醫(yī)院不同科室其發(fā)病率亦有較大差別（表10-1)。

表10-1 1988年9月～1989年8月監(jiān)測醫(yī)院各科室的不同部位醫(yī)院感染發(fā)病率

　　N感染例次數　％感染部位發(fā)病率　　 引自王樞群等·醫(yī)院感染學·1990，256

　　由表10-1監(jiān)測資料，醫(yī)院感染發(fā)病率以外科和內科較高，分別為6％和5.6％。如以感染部位分析，下呼吸道感染為最高，達1.3％，其次為術后傷口感染和泌尿道感染。監(jiān)測醫(yī)院總發(fā)病率為4.7％，接近于美國報道。

　　醫(yī)院感染的病原菌種類繁多，以往以革蘭陽性球菌為主，但近年來發(fā)生很大變化。其變化趨勢是革蘭陰性桿菌比例在增加，革蘭陽性球菌比例在減少。在革蘭陰性桿菌中條件致病菌占有很大比重，其中有些細菌種類在醫(yī)學微生物學中根本不加討論，而突然變成引起醫(yī)院感染的流行株，如陰溝桿菌、聚團腸桿菌、澤蔥假單胞桿菌、粘質沙雷菌等。嗜肺軍團菌也是一種新出現的醫(yī)院感染病原體，它是在醫(yī)院裝備了空調機之后才出現的。

　　某醫(yī)科大學燒傷研究所對188例次外科感染調查，分離培養(yǎng)出需氧菌158株（表10-2)

　　由表10-2可知，在158株需氧菌中，革蘭陰性桿菌占71.5％，以大腸桿菌為最多，其次為變形桿菌和綠膿桿菌；革蘭陽性球菌占21.5％，以糞鏈球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

　　在檢出需氧菌的同時，分離出專性厭氧菌43株，其中以產氣莢膜桿菌最多，占32.56％；其次為產黑類桿菌，占18.60％；脆弱類桿菌，占11.63％。厭氧菌與需氧菌多為混合感染，因為這些細菌之間有協(xié)同作用。需氧菌的生長消耗了環(huán)境中氧氣，更有利于專性厭氧生長。如大腸桿菌和類桿菌之間就有協(xié)同作用。類桿菌缺乏過氧化物酶，不能解除過氧化氫的毒性作用，與大腸桿菌共生時，大腸桿菌可提供過氧化物酶，將過氧化氫分解為水，有利于類桿菌的生長。若在混合感染時，只做普通培養(yǎng)，也可檢出陽性結果，但只限于需氧　菌。對于急劇繁殖、損害組織的專性厭氧菌必然漏診，這是值得注意的。

表10-2　需氧菌種類分析（158 株)

　　醫(yī)院感染的病原體，除了各種細菌外，還有病毒，如肝炎病毒、流感病毒、皰疹病毒、風疹病毒、水痘病毒、輪狀病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。真菌類和弓形體、肺孢子蟲。根據我國16所醫(yī)院（1987～1988)的監(jiān)測報告，從感染部位分離出2745株病原體，革蘭陰性菌占56.2％，革蘭陽性菌為31.3％，真菌為7.0％。真菌感染以白色念珠菌為主。

　　醫(yī)院感染病原體的特性：

　　1.醫(yī)院感染的病原體大多數為人體正常菌群或條件致病菌。這些細菌包括皮膚、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它們對于健康人則無致病性，但對于免疫力低下的人，生態(tài)失調的病人則具有高度致病性。

　　2.免疫力低下病人發(fā)生的感染中以革蘭陰性桿菌較多（占1/2～3/4)。一部分真菌性感染為病人入院前感染的復發(fā)。白色念珠菌感染特別容易發(fā)生在留置導尿管或血管導管的病人。巨細胞病毒感染常導致肺炎，病死率極高。卡氏肺囊蟲不感染健康人，只在免疫力低下的病人中發(fā)生感染感染，如艾滋病。

　　3.醫(yī)院感染的病原菌大多數具有耐藥性。在廣泛使用抗生素的病房里細菌最容易產生耐藥。這些細菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成為以后發(fā)生院內感染的病原體。

　　4.醫(yī)院感染與儲菌所關系：人體最大的儲菌所為腸道，其次為鼻咽部。醫(yī)院環(huán)境中適合細菌生長的非生物性儲菌所（環(huán)境儲源)也很多，如水槽、氧氣濕化瓶、拖布、潮濕的器材和容器等。許多種醫(yī)院感染細菌能在體外生長，其中有一些細菌還具有耐受消毒劑能力。有人曾做過一個試驗，將綠膿桿菌種入新鮮蒸餾水中，經48小時培養(yǎng)發(fā)現有繁殖，經蒸餾水傳代后的細菌對戊二醛、醋酸、二氧化氯具有抵抗力。儲菌所不僅是細菌生長繁殖場所，更重要的是成為細菌基因交換基地，包括耐藥性基因及一些與產毒素和侵襲力有關的基因。因此在儲菌所居留較久的細菌，不僅會發(fā)展成多重耐藥菌株，而且也增強了毒力和侵襲性，常常成為醫(yī)院感染共同來源或持續(xù)長期存在的流行菌株。