距骨骨折
距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負(fù)重骨之一，對踝關(guān)節(jié)的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關(guān)節(jié)囊及韌帶附著處，如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕，復(fù)位后距骨壞死率可高達(dá)95%以上。
一、骨折類型及移位機(jī)理
�。ㄒ�)距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，后者較多。如足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，可使距骨發(fā)生骨折脫位（圖3-65)。距骨頸骨折后，距骨體因循環(huán)障礙，可發(fā)生缺血性壞死。
圖3-65 距骨頸及體部骨折及移位
�。ǘ�)距骨后突骨折：足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致（圖3-66)。
圖3-66 距骨后突骨折
二、臨床表現(xiàn)與診斷
傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關(guān)節(jié)扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發(fā)生，有時臨床鑒別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨后突骨折，對經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨后緣也無缺損現(xiàn)象，而距骨后突骨折則相反，應(yīng)注意鑒別。
三、治療
距骨除頸部有較多的韌帶附著，血循環(huán)稍好外，上下前幾個方向都為與鄰骨相接的關(guān)節(jié)面，缺乏充分的血循供給，故應(yīng)注意準(zhǔn)確復(fù)位和嚴(yán)格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發(fā)生率較高。
�。ㄒ�)無移位的骨折
應(yīng)以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅(jiān)實(shí)愈合前，盡量不要強(qiáng)迫支持體重。
�。ǘ�)有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，注意固定姿式于足跖屈位使遠(yuǎn)斷端對隱近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關(guān)節(jié)90°功能位，再固定4～6周，可能達(dá)到更堅(jiān)實(shí)的愈合。盡量不要強(qiáng)迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復(fù)位雖能成功，但要求嚴(yán)格固定10～12周。如手法復(fù)位失敗，可以采用跟骨牽引3～4周，再手法復(fù)位。然后改用石膏靴嚴(yán)格固定10～12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時，上下關(guān)節(jié)軟骨面多在損傷，愈合后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例較高，恢復(fù)常不十分滿意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。
�。ㄈ�)閉合復(fù)位失敗的病例
多需手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定，但因手術(shù)不可避免會破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合為好。
成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛者很常見。
一、骨折類型及移位機(jī)理
跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類：
�。ㄒ�)骨折不影響關(guān)節(jié)面者：約有五種類型（圖3-67)。
圖3-67 跟骨骨折不影響關(guān)節(jié)面者
（1)跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 �。�2)跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折
（3)載距突骨折 �。�4)跟骨前端骨折 �。�5)靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折
1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；
2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；
3.載距突骨折；
4.跟骨前端骨折；
5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折。
�。ǘ�)骨折影響關(guān)節(jié)面者：可分為兩型（圖3-68)。
1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折：
多系高處跌下，骨折線進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)，常因重力壓縮使跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷。
2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折
最常見。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。
圖3-68 跟骨骨折影響關(guān)節(jié)面者
（1)部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折 （2)全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折
二、臨床表現(xiàn)與診斷
跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時皮下瘀血，出現(xiàn)跟部的畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動受限等。應(yīng)該注意的是與跟骨骨折同時經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內(nèi)臟損傷等，決不要忽略。X線檢查對確定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經(jīng)常要拍照側(cè)位與縱軸位象。
