六、治療
目的是糾正代謝紊亂，消除酮癥；預(yù)防并治療感染等并發(fā)癥。
�。ㄒ�)基本措施�、僭敿�(xì)詢問(wèn)病史并體格檢查，包括心電圖。②急查血糖、血漿電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、pH及血酮體，2h后復(fù)查1次，以后視病情，可3～4h復(fù)查1次。有條件的實(shí)驗(yàn)室，可測(cè)定血乳酸、游離脂肪酸水平。③急查尿常規(guī)及尿酮體。神智清楚的病人，不需導(dǎo)尿，避免引起尿路感染。神智不清的病人，不能主動(dòng)排尿，可以插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿，定時(shí)取尿標(biāo)本，測(cè)其排尿量及酮體。④認(rèn)真記錄液體出入量，記錄神智變化、呼吸、血壓、心率及藥物劑量，及時(shí)作出治療小結(jié)，以供下一段治療參考。⑤疑有感染者，應(yīng)及早給予抗生素。
�。ǘ�)胰島素治療 酮癥酸中毒時(shí)，只可使用短效胰島素如正規(guī)胰島素（regular insulin，RI)，不可使用中效或長(zhǎng)效胰島素治療。70年代以來(lái)，一般采用小劑量胰島素治療。若病人神智清楚，無(wú)脫水體征，并且血壓正常，可給予RI肌內(nèi)注射，初次劑量0.25u/kg，以后0.15u/(kg·h)，肌內(nèi)注射；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，病人可以少量進(jìn)食，并根據(jù)血糖水平給于RI皮下注射。鼓勵(lì)病人多飲水。
病人血壓偏低伴有脫水，胰島素放在液體中靜脈滴注，初次劑量0.1～0.15u/kg，1h內(nèi)滴入；每小時(shí)靜脈滴入4～8u。血糖降至14mmol/L后，可給予5％葡萄糖液體，RI1u/h滴入。脫水糾正，血壓正常，血糖穩(wěn)定在14mmol/L以下，可以改為胰島素皮下注射治療。小劑量胰島素治療可以避免低血糖及低血鉀的發(fā)生，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。
Madison等認(rèn)為，酮癥酸中毒時(shí)存在著胰島素抵抗，因此有的病人仍需要大劑量胰島素治療才能奏效。Barrett等證明，酮癥酸中毒病人胰島素滴注后血漿葡萄糖清除率僅為實(shí)驗(yàn)性高血糖對(duì)照組的8％，表明酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗。酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗可能有兩種類型。一種是受體前－受體水平的抵抗，如血漿胰島素抗體增加，應(yīng)激激素增加或胰島素受體異常等，需要大劑量胰島素治療。另一種是受體后抵抗，靶細(xì)胞內(nèi)代謝異常。酮癥酸中毒時(shí)，受體后抵抗是確實(shí)存在的，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚。對(duì)于受體后抵抗，增加血漿胰島素濃度，使用大劑量胰島素治療是無(wú)濟(jì)于事的，小劑量胰島素糾正代謝紊亂即可獲得滿意效果。
胰島素治療過(guò)程中，若血pH仍低于正常，尿酮體尚存在，盡管血糖水平已接近正常，胰島素治療必須繼續(xù)，可以同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖溶液。
�。ㄈ�)液體補(bǔ)充 酮癥酸中毒時(shí)，常常血容量減少，脫水明顯。成人患者失水可達(dá)3～5L。補(bǔ)充0.9％或0.45％NaCL溶液，各有不同看法與體會(huì)，大多數(shù)專家主張采用0.9％NaCL溶液滴注。以1L/h的速度補(bǔ)充液體，持續(xù)2～3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。若尿量大于120ml/h，則輸液速度可以減慢。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時(shí)，宜采用0.45％NaCl溶液滴注。
血糖降到14mmol/L后，可靜脈點(diǎn)滴5％葡萄糖溶液。血壓較低者，可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入。
�。ㄋ�)電解質(zhì)補(bǔ)充 酮癥酸中毒時(shí)，總體鉀是降低的，每kg體重可減少3～5mmol。由于血漿pH降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，所以血漿鉀的水平可能偏高。開(kāi)始治療后，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充，血糖逐漸下降,酮體逐漸減少，血漿pH有所恢復(fù)，細(xì)胞外鉀離子又開(kāi)始回到細(xì)胞內(nèi)；這樣，血鉀水平就明顯降低。所以，往往在酮癥酸中毒開(kāi)始治療3～4h后，根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補(bǔ)充。如果病人入院時(shí)，血鉀水平是正�；虻陀谡５�，則在當(dāng)時(shí)就應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。血鉀高于5mmol/L，不需要補(bǔ)鉀；血鉀在4～5mmol/L時(shí)，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl0.5～1g；血鉀3～4mmol/L，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl1.5～2g；血鉀低于3mmol/L，每小時(shí)補(bǔ)充KCl2～3g。
酮癥酸中毒治療過(guò)程中，使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀，應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的：為了細(xì)胞內(nèi)緩沖液的再生，骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗；酮體從尿中排出時(shí)帶走碳酸氫根；腎臟的遠(yuǎn)端腎單位排泌氫離子異常以及細(xì)胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來(lái)糾正高氯血癥。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
磷的缺失在酮癥酸中毒時(shí)也是常見(jiàn)的。大約平均每公斤體重缺失0.5～1.5mmol。與鉀離子相同，開(kāi)始治療后血漿磷離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿磷逐漸降低，出現(xiàn)低磷血癥。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著，可能與神智改變、肌肉無(wú)力、心功能不全、紅細(xì)胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報(bào)告，在糖尿病酮癥酸中毒治療中，磷的補(bǔ)充并非必須。顯著低血磷時(shí)，給予KH2PO4 10～15mmol/h有幫助。補(bǔ)磷不宜過(guò)多，血磷過(guò)多則血鈣降低。當(dāng)病人伴有腎功能不全，持續(xù)酸中毒時(shí)，不宜補(bǔ)充磷。
（五)堿性藥物的使用 酮癥酸中毒時(shí)，血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物；血漿pH低于7.0，應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時(shí)，亦應(yīng)給予堿性藥物；血漿pH每升高0.1，血鉀就可下降0.6mmol/L。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4％NaHCO3 200～400ml。血漿pH上升到7.2，二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時(shí)，可不再給予碳酸氫鈉。
七、并發(fā)癥
糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由于其嚴(yán)重的代謝紊亂、血容量減少、脫水、血液粘稠度增高，以及開(kāi)始治療后的反應(yīng)，可并發(fā)休克、血栓形成、感染以及腦水腫。兒童糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后數(shù)小時(shí)，可出現(xiàn)致命的腦水腫，可能是由于血漿葡萄糖濃度下降過(guò)快所致。
預(yù)防和治療這些并發(fā)癥是降低酮癥酸中毒病死率的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。
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