二、腎素血管緊張素對于腎內(nèi)血液動力學的調(diào)節(jié)
（一)腎素血管緊張素系統(tǒng)成分的腎內(nèi)定位 如前提及，腎素由腎小球旁器中細胞形成。業(yè)已證明，內(nèi)源性腎素分泌和腎小球旁器顆粒細胞出現(xiàn)顆粒程度有密切關(guān)系，即高度腎素分泌時，顆�；潭纫哺�，反之，顆�；瘻p低，甚至呈無顆粒狀態(tài)。目前已知一些因素可以引起顆�；龈吆湍I素分泌增多，如腎缺血、長時間缺氧、低鈉血、妊娠和腎上腺功能不全等。另一方面，鈉負荷、動脈血壓升高、體液過多，均可使顆粒減少而腎素分泌下降。調(diào)節(jié)腎素分泌的機制，可以歸納為幾方面：①腎內(nèi)者，包括腎血管感受器，如腎小球細胞本身和致密斑。②交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎神經(jīng)、循環(huán)中兒茶酚胺。③體液因子，循環(huán)或局部產(chǎn)生者，包括加壓素、血管緊張素Ⅱ和電解質(zhì)，這些直接作用或間接通過其他調(diào)節(jié)機制作用于腎小球旁器細胞。
以往認為腎素分泌后，直接進入血管。現(xiàn)在認為進入血管中的腎素，不可能很快到達腎間質(zhì)，而且腎臟淋巴組織和間質(zhì)中的血管緊張素Ⅱ和腎素濃度相對地比較高。因此，可能腎素形成后主要是進入腎臟間質(zhì)的間隙，在該處作用于底物，形成組織內(nèi)血管緊張素Ⅰ，繼而腎素和血管緊張素進入血循環(huán)。這一過程主要發(fā)生于小管周圍毛細血管內(nèi)。應(yīng)用免疫化學技術(shù)，現(xiàn)已進一步了解腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腎內(nèi)的分布，如圖4-4所示。
圖4-4 腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腎內(nèi)的分布
�。ǘ�)血管緊張素的腎內(nèi)血管作用部位 很多研究，證實一些組織的血管平滑肌細胞上有血管緊張素受體，同樣也證實腎臟血管平滑肌細胞對血管緊張素有高反應(yīng)。但腎臟大的動脈例外，不具備這種明確反應(yīng)。血管緊張素具有三種人們所熟知的生理效應(yīng)，即：①引起小動脈收縮。②對腎臟有直接作用，小劑量可以引起鈉潴留，大劑量引起尿鈉增多。③作用于腎上腺皮質(zhì)，引起醛固酮分泌增加。
近年來，對其腎內(nèi)的作用研究較多，還證明腎小球內(nèi)有血管緊張素受體，特別是腎小球系膜有血管緊張素依賴的收縮性，即腎小球結(jié)合血管緊張素部位，主要在小球系膜細胞。當血管緊張素Ⅱ加入系膜細胞，則系膜細胞呈現(xiàn)類收縮現(xiàn)象，但腎小球上皮細胞不具備此一性質(zhì)。對于腎小球細胞收縮能力研究，可以認為血管活性物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ直接刺激系膜細胞，導致了腎小球體積縮小，減少毛細血管通過和濾過面積，從而調(diào)節(jié)腎小球濾過率，這些研究，提示在血管緊張素作用下，系膜細胞系腎小球毛細血管和液體通過的主要調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)。
�。ㄈ�)血管緊張素腎內(nèi)直接作用對血液動力學影響 血管緊張素Ⅱ引起RBF降低，但對GFR較少作用。通過微穿刺研究，當血管緊張素Ⅱ輸注時，引起SNGFR下降，小球血流減少，腎小球出入動脈阻力增加，小球濾過常數(shù)kf降低。微穿刺還發(fā)現(xiàn)，當血管緊張素Ⅱ直接輸入小管周圍毛細血管，則其阻力增加，因此血管緊張素Ⅱ也影響小管周圍毛細血管動力學。有人試驗，在同一個腎臟上，兩支不同動脈，在其中一支注入血管緊張素Ⅰ，則明顯出現(xiàn)血流減少，而未注入者則否。因此，可以認為腎血管對直接輸入血管緊張素Ⅱ的前體Ⅰ，可以很快在局部形成血管緊張素Ⅱ，并且引起腎臟血液動力學改變。
三、前列腺素PG（Prostaglandin)
PG由體內(nèi)多處組織所合成，腎臟是其中重要器官之一，腎臟集合管、髓質(zhì)、小球以及腎血管細胞都能形成PG，其中主要者為PGE2和PGI2。PGE2可以在髓質(zhì)和皮質(zhì)中形成，而PGI2主要形成于腎皮質(zhì)。
PG對腎臟血液動力學影響，主要是通過動物試驗來證實。已經(jīng)證明PGE2可以增加腎血流。當內(nèi)源性腎臟PG被激活，腎皮質(zhì)內(nèi)帶和髓旁血流增加，但皮質(zhì)外帶血流改變不明顯，這種現(xiàn)象，不僅見于PGE2，也見于其他血管舒張作用的PG。PGE2雖然可以增加腎血流，但不改變GFR，這種情況下入球動脈阻力可下降50%，出球動脈下降30%。應(yīng)用PG抑制劑，可以抵銷這些改變。血管收縮劑也可以引起代償性的腎內(nèi)合成PG增加。因此，各種因素減少腎臟血液動力學時，PG對維持腎臟血液動力學穩(wěn)定有重要作用。
如上所述，血管緊張素Ⅱ（AⅡ)對腎小球濾過率的幾個決定因素如血漿流量、入球動脈和出球動脈阻力以及腎小球濾過面積有重要作用。PGE2、PGI2對腎小球功能同樣有重要作用，其作用是對腎臟內(nèi)AⅡ相對抗。AⅡ在腎內(nèi)受PG對抗，另一方面，AⅡ也刺激腎臟合成PG。對于AⅡ刺激作出反應(yīng)釋放出之PGE2，PGI2可以直接作用于腎小球感受器，特別是系膜細胞，增加細胞內(nèi)cAMP，對系膜起調(diào)控作用。
如前所述，AⅡ主要作用部位在系膜，導致系膜細胞收縮，引起腎小球濾過面積縮小，PGE2有對抗AⅡ的這種作用。同樣理由，環(huán)氧化酶抑制劑如消炎痛則強化AⅡ的這種作用。如果AⅡ作用被Saralasin抑制，則PGE2和PGI2舒張血管作用增加。
了解PG和血管緊張素腎內(nèi)作用有重要意義。充血性心力衰竭、一些肝臟疾病、腎小球疾病、血容量不足等情況都伴有血漿腎素活性和AⅡ濃度增加，同時PG合成也增加。此時如果腎臟PGE2這種代償性增加被阻斷，如用消炎痛一類藥物，則腎小球濾過率和腎血漿流量會急劇惡化。這種下降不僅受AⅡ作用，同時還受α-腎上腺素能兒茶酚胺以及加壓素調(diào)節(jié)。但AⅡ受體此時如果也被阻斷，則能減少該PG抑制劑的這種使腎功能惡化作用。動物實驗，消炎痛引起的腎缺血，可以用Captopril處理而恢復。又如門脈高壓、低鈉。因PG抑制劑而GBF下降，如果用Captopril抑制AⅡ，腎血流可恢復�？傊�，無論如何，只要腎血管收縮因素，包括AⅡ，α-腎上腺素能兒茶酚胺及加壓素增加，腎臟功能使成為“PG依賴”，抑制PG，則加強腎血管和腎小球毛細血管收縮，使RBF和GFR下降。此時血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在理論上有很好效益，臨床上值得進一步觀察。
