肝臟是實質(zhì)性臟器,為軟組織密度。除下外緣有腹膜脂肪能構(gòu)畫出輪廓外,其余缺乏天然對比,無清楚邊界。有人提出用二氧化釷使肝實質(zhì)顯影,但由于放射性原因而不能應用。長時期來肝臟X線診斷受到很大限制。近年來,無論在臨床上抑或在X線診斷方面,對肝臟的檢查方法都有較大的進展。如灰階超聲、同位素掃描、甲胎蛋白試驗、肝臟血管造影、CT等的應用,提供了肝臟影象的形態(tài)與實質(zhì)結(jié)構(gòu),從而提高了診斷的準確性。并在此基礎(chǔ)上,開展了非手術(shù)的肝血管栓塞療法等。
一、檢查方法
檢查方法為平片與造影檢查,顯示肝臟的輪廓與大小,以及肝血管的分布與走行、肝竇的顯示等。
(一)普通檢查
平片:除觀察肝影內(nèi)有無異常密度增高(鈣化)或密度減低(透光影)以外內(nèi)部結(jié)構(gòu)都不能顯示。其次可以觀察肝上緣(即膈緣)有無異常隆凸;肝下緣(腸氣襯托下)位置有無異常。若要觀察其活動度則須透視。故平片診斷價值有限。
(二)造影檢查
1、選擇性腹腔動脈一肝動脈造影 肝血管造影是診斷肝臟腫塊病變和門脈高壓癥的重要方法。現(xiàn)用的方法是經(jīng)皮股動脈穿刺插管造影,在放射科進行。其步驟簡述如下;用薄壁穿刺針穿入股動脈,抽出針芯有回血后,立即插入引導鋼絲,并撥出穿刺針隨用擴張器擴大進針處后,將導管沿導絲放入,撥出導絲,在透視監(jiān)視下,將導管直送至第11、12胸椎平面。由操作者將導管尖端送進腹腔動脈(約在第12胸椎平面,導管尖端被固定),透視下注入少量造影劑3-5ml,腹腔動脈立即顯影,證明導管位置無誤,就準備造影攝片;若顯影不是腹腔動脈,那么就將導管尖端離開原處,再在附近尋找。造影時,須要有高壓注射器及連續(xù)攝片的裝置。常用造影劑為76%泛影葡胺40ml左右。壓力為3-4kg/cm2(有的以速度計算,則用6-8ml/s),連續(xù)換片11-12張,包括肝動脈的動脈期、毛細血管期及門靜脈期(因同時有脾動脈顯影),如果導管尖端插入肝總動脈又稱之為超選擇動脈造影。造影完畢后,撥出導管,注意壓迫局部,防止出血。
2.門靜脈造影 使門靜脈及其屬支顯影,了解其解剖形態(tài)及血液動力學的改變、協(xié)助選擇手術(shù)方式以及觀察療效等。
門靜脈造影方法很多,重點介紹3種:
(1)脾門靜脈造影:經(jīng)脾穿刺注入造影劑使門靜脈顯影的方法。穿刺點選在左腋中線8-10肋間(視脾大小而定),穿針用普通腰椎穿刺針,刺入皮膚1-2cm后,囑患者摒住呼吸,迅速向脾門方向刺入脾臟2-3cm,見回血后即快速注入76%泛影葡胺30-40ml,在5-6s內(nèi)經(jīng)手法推注完畢,立即撥針并局部壓迫止血。照片時間選擇約在注射一大半造影劑后拍第一張片,以后于注射完后12-15s內(nèi)再照片3-4張。本法優(yōu)點操作簡單,缺點有術(shù)后脾破裂及出血的危險。
(2)臍門靜脈造影:經(jīng)臍靜脈插管注藥使門靜脈顯影。在下腹正中切一小口,找到臍靜脈并用擴張器輕輕插入,使與門靜脈再通,擴張后換導管注入76%泛影葡胺40ml,在3~4s內(nèi)用手推入,于注造影劑同時攝片,按1、2、4、8s各攝片1張。本法優(yōu)點為門脈分支顯影良好,肝實質(zhì)顯影均勻,缺點是須作手術(shù),而且不能顯示肝外門靜脈、脾靜脈及其側(cè)支的情況。
。3)經(jīng)皮肝穿刺門脈造影:此法為近年來開展的一種新技術(shù),在B型超聲的引下找到肝內(nèi)門脈分支,用穿刺針刺入門靜脈分支,有回血后,撤出超聲器械,撥出針芯,插入引導鋼絲,在透視觀察下,使導絲進入門靜脈,然后再送入導管,撥出鋼絲,經(jīng)導管注入少量造影劑,證實門靜脈無誤,固定好位置后,準備造影攝片。設(shè)備要求有高壓注射器與快速換片裝置。優(yōu)點是既可清楚顯示門靜脈的肝內(nèi)外分支,而且還顯示其側(cè)支循環(huán),可在此基礎(chǔ)上,在門靜脈高壓時,對曲張的靜脈進行栓塞療法。
二、正常X線表現(xiàn)
肝臟為一密度均勻的軟組織影,位于上腹部,大部分偏右側(cè),近似三角形。肝臟上界為右膈肌穹窿,下界在右半結(jié)腸充氣情況下可襯托出形態(tài)呈平直狀或略內(nèi)凹。肝臟右下角尖銳而清晰,右緣緊靠側(cè)腹壁,下方與右側(cè)腹脂線緊鄰。肝左葉界限不清。偶爾在胃泡氣體的襯托下顯出其邊緣。肝內(nèi)如見透亮影或密度增高影,即為異常改變。肝臟大小可用X線測量,但手續(xù)較繁,一般常規(guī)下為進行,僅作粗略的估計。
肝動脈造影的正常象為:1.動脈期:肝動脈的主要分支顯影,分布均勻,走行自然,由粗到細,邊緣光滑。2.毛細血管期:顯示肝竇,呈均勻性密度增高影,稱肝象。3.門靜脈期:門靜脈顯影,可再現(xiàn)毛細血管期。
門靜脈造影時,見門靜脈約位于第1、2腰椎平面,因體形有異,上下可移動一個椎體。其走行較直,主干與人體中線形成10-50o角,其寬度約7-15mm左右,平均約13mm。肝內(nèi)分支呈樹支狀,可直達肝外緣,其門靜脈實質(zhì)期的肝臟影像(肝象)密度較動脈造影更高,因門靜脈血流量大于肝動脈。