七、前房角鏡檢查法
前房角鏡（gonioscope)有直接（折射式)和間接（反射式)兩型。間接型可借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房角結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，已廣泛應(yīng)用，使用時(shí)與一般裂隙燈檢查方法相同。（圖2--12，2--13)
圖2－12 直接房角鏡（折射式)
圖2－13間接房角鏡（反射式)
使用前應(yīng)將前房角接觸鏡用肥皂水洗凈，清水沖洗，拭干后浸于1：6000升汞液中15～30分鐘待用。安放時(shí)，先在結(jié)膜囊內(nèi)滴0.5%的卡因2～3次，令患者眼向下看，檢查者把患眼的上瞼向上提起，將盛滿1%甲基纖維素或生理鹽水的接觸鏡安放在結(jié)膜囊內(nèi)，令患者雙眼輕輕緊閉，以防脫落，使用時(shí)鏡面與角膜空隙內(nèi)不許有氣泡，方能保持一個(gè)完整的屈光間質(zhì)，有利于檢查。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
正常前房角鏡所見(jiàn)：
1、房角前壁
�。�1)前界線，即Schwalbe ,是一條灰白色發(fā)亮略突起的細(xì)線條，為后彈力層止端，也是角膜與小梁的分界線。
�。�2)小梁網(wǎng)（trabecular meshwork)亦稱濾簾，是一條較寬的淺灰色透明帶，隨著年齡的增加，透明度降低，呈白色、黃色或深棕色，它的后中部可隱約透見(jiàn)鞏膜靜脈竇，其上常有色素附著，是房水排出的主要區(qū)域。
（3)鞏膜突，是緊接小梁網(wǎng)之后的一條極窄的黃白色帶。也是前壁的終點(diǎn)。
2．房角后壁：為虹膜根部，是衡量前房角寬窄的主要標(biāo)志。如虹膜根部位置靠前，虹膜末卷隆起，則房角后半部的結(jié)構(gòu)都被陰擋而看不見(jiàn)，房角就窄。反之，虹膜平坦，位置靠后，房角隱窩就能清楚顯示。
3．房角隱窩又稱睫狀體帶，介于鞏膜突與虹膜根部之間，由睫狀體前端的構(gòu)成，為一條灰黑色帶。有時(shí)可見(jiàn)到一些棕黃色樹(shù)枝狀分叉條索，橫跨在房角隱窩的前面，稱為梳狀韌帶。這是哺乳動(dòng)物的殘遺組織，不影響房水排出。
檢查前房角時(shí)先作靜態(tài)（原位狀態(tài))的觀察，以區(qū)分其寬窄。病人兩眼向前方平視，前房角鏡放在角膜正中位置，不施加壓力，這樣就能準(zhǔn)確地看到房角的本來(lái)狀態(tài)。窄角者可用動(dòng)態(tài)觀察，就是囑病人稍向某一方向注視，并將前房角鏡略傾斜，使房角的結(jié)構(gòu)盡強(qiáng)能地看清楚，以區(qū)分窄角的等級(jí)。檢查時(shí)先把房角鏡的反射鏡置于上方，觀察下方房角，然后將裂隙燈光及鏡面橫向或垂直移動(dòng)，把四周都看清，寫出檢查結(jié)果。
房角的寬度按Scheie (1975)分類法：（圖2－14)
圖2－14 Scheie房角分類法
寬角（wide angle,W)：靜態(tài)觀察下，從前界線到睫狀體帶、虹膜根部等所有結(jié)構(gòu)均能看到，有時(shí)還可看到梳狀韌帶。
窄角（narrow angle ,N)：分Ⅰ——Ⅳ級(jí)
窄角Ⅰ（NⅠ)：從前界線到鞏膜突都能看到，睫狀體帶看不見(jiàn)或僅見(jiàn)其前緣，但在動(dòng)態(tài)觀察下，可見(jiàn)睫狀體帶范圍增寬或從看不見(jiàn)變?yōu)榭梢?jiàn)。
窄角Ⅱ（NⅡ)：能看到前界線與濾簾，不見(jiàn)鞏膜突；動(dòng)態(tài)下能看見(jiàn)鞏膜突，但看不見(jiàn)睫狀體帶。
窄角Ⅲ（N Ⅲ)：只能看到前界線與濾簾的前1/3，動(dòng)態(tài)下仍看不到濾簾后半部。可見(jiàn)光帶錯(cuò)位。
窄角Ⅵ（N Ⅵ)：房角結(jié)構(gòu)完全看不見(jiàn)，動(dòng)態(tài)下可見(jiàn)前界線，或僅能見(jiàn)其部分。仍可見(jiàn)光帶錯(cuò)位。
閉角（closure angle, C)：在眼壓已下降的情況下房角仍不能開(kāi)放，說(shuō)明已發(fā)生虹膜周邊前粘連，稱為閉角。
前房角的寬窄及其在眼內(nèi)壓波動(dòng)時(shí)的寬度變化情況，對(duì)診斷和治療各種青光眼有重要價(jià)值。此外，前房角鏡檢查對(duì)前房角的異物或虹膜根部腫瘤、新生血管等的診斷也有幫助。
八、檢眼鏡檢查法（ophthalmoscopy)
用以檢查眼的屈光間質(zhì)（角膜、房水、晶狀體及玻璃體)和眼底（視盤、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜)，是眼科的常用檢查方法。檢查在暗室進(jìn)行。一般不必?cái)U(kuò)瞳。如需詳細(xì)檢查，可滴2%后馬托品液2～3次或滴0.5～1%托品酰胺1～2次擴(kuò)瞳。40歲以上則用2～5%新福林溶液擴(kuò)瞳，并在檢查后滴縮瞳藥。擴(kuò)瞳前應(yīng)注意排除青光眼。
檢查方法分直接檢查法與間接檢查法兩種：
�。ㄒ�)直接檢查法：能將眼底像放大約15～16倍，所見(jiàn)為正像，可看到的眼底范圍小，但較細(xì)致詳盡，亦可方便地用于檢查眼的屈光間質(zhì)。檢查用具為直接檢眼鏡，自帶光源，在觀察孔內(nèi)裝有-25D—0—+25D球面透鏡轉(zhuǎn)盤，可于檢查時(shí)用來(lái)矯正檢查者與被檢者的屈光不正。
檢查方法：
1．用徹照法檢查眼屈光間質(zhì)（角膜、房水、晶體、玻璃體)有無(wú)混濁。將檢眼鏡轉(zhuǎn)盤撥到+8D--+12D，使檢眼鏡子的光線自10～16cm 遠(yuǎn)射入被檢眼內(nèi)，此時(shí)通過(guò)鏡的觀察孔可看到被檢眼瞳孔區(qū)呈現(xiàn)一片橘紅色眼底反光。然后由遠(yuǎn)而近依次觀察被檢眼的角膜、前房、晶體及玻璃體（一直可以看到離正視眼底約4mm處)。如屈光間質(zhì)有混濁改變，則在橘紅色的反光中可見(jiàn)到黑影，此時(shí)囑病員轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，漂浮的黑影是玻璃體的混濁，固定的黑影是角膜或晶體的混濁。檢查時(shí)還可將正鏡片度數(shù)逐步減小，度數(shù)越小越接近眼底，用以估計(jì)混濁的位置。
2．檢查眼底：被檢者可取坐位或臥位，兩眼睜開(kāi)，向前方注視。檢查右眼時(shí)，檢者右手拿眼鏡，站在（或坐在)被檢者的右側(cè)，以右眼觀察眼底（稱為“三右”)。檢查左眼時(shí)相反“三左”。檢查時(shí)被檢者不戴眼鏡，但檢者可以戴鏡，檢者與被檢者盡量靠近，但不要觸及被檢者的睫毛和眼、面部。在檢眼鏡的光線透入被檢眼內(nèi)的同時(shí)，檢者通過(guò)觀察孔窺見(jiàn)被檢者眼底，如不能看清，可旋轉(zhuǎn)正、負(fù)球面透鏡轉(zhuǎn)盤，即能得到清晰的眼底像。（圖2--15，2--16)
3．間接檢查法：間接檢眼鏡能將眼底放大4.5倍，所見(jiàn)為倒立的實(shí)像，看到的范圍大，一次所見(jiàn)可達(dá)25°～60°，立體感強(qiáng)，景深寬，對(duì)視網(wǎng)膜脫離、皺襞等不在眼底同一平面上的病變，可以同時(shí)看清。如配合鞏膜壓迫器，亦可看清鋸齒緣乃至睫狀體扁平部等眼底最周邊的部分。眼底鏡上配有半透明、半反射的側(cè)視鏡，可作為示教用。
新型雙目間接檢眼鏡，戴在醫(yī)生頭部，內(nèi)裝有強(qiáng)光源及聚光調(diào)節(jié) 系統(tǒng)，使投射出來(lái)的光線能靠近檢者的左右眼視線，以利檢者雙眼觀察之用。
檢查時(shí)，被檢者采取坐位或臥位，檢查距離為50cm左右，檢者用拇、食指持+13D--28D的透鏡（為了提高像質(zhì)，現(xiàn)多采用非球面透鏡)，以無(wú)名指及小指靠在被檢者額部作為依托，并提起上瞼，透鏡在被檢者眼前4～9cm 范圍內(nèi)移動(dòng)，直至見(jiàn)到眼底影像為止。
正常眼底：
圖2－15 拿檢眼鏡的方法
圖2－16 直接檢眼鏡檢查法
�。�1)視盤：位于眼球后極偏鼻側(cè)約3～4mm，直徑約1.5mm，呈橢圓形、色淡紅，但顳側(cè)顏色稍淡。邊界清楚，上、下方因視神經(jīng)纖維擁擠，稍呈模糊狀態(tài)。顳側(cè)邊緣常有黑色弧，為視網(wǎng)膜色素上皮過(guò)度伸入形成。視盤中央呈漏斗形凹陷，顏色較白，稱為生理凹陷，此凹陷的大小、深淺不一，但絕不會(huì)到達(dá)視盤邊緣。有時(shí)在凹陷內(nèi)可見(jiàn)暗灰色小點(diǎn)，為透明的鞏膜篩板孔。凹陷與視盤垂直直徑之比稱為杯盤比（C/D)，應(yīng)記錄之。
�。�2)血管：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和靜脈穿過(guò)視盤，分出上、下兩支，再分成鼻上、顳上、鼻下、顳下四支，又分為許多小支，分布于整個(gè)視網(wǎng)膜。這些血管分枝彼此不相吻合。動(dòng)脈色鮮紅，管徑細(xì)而較直，中央有鮮明的反射光條，寬約為管徑的1/3。靜脈色暗紅，管徑稍粗而較彎曲，管腔的反射較暗而細(xì)小。動(dòng)脈與靜脈的比例約為3：4或2：3。在視盤內(nèi)，有時(shí)可見(jiàn)靜脈搏動(dòng)，為正常現(xiàn)象。動(dòng)脈如有搏動(dòng)，則為病理現(xiàn)象。
�。�3)黃斑部：位于視盤顳側(cè)稍偏下，距視盤約2個(gè)視盤直徑（PD)處，范圍約為1PD大小，通常是一個(gè)圓形區(qū)域，較眼底其他部位稍暗，呈暗紅色。顳上及顳下血管小支彎向此處，但黃斑中央部并無(wú)血管可見(jiàn)，其正中有一中心凹，呈現(xiàn)很強(qiáng)的點(diǎn)狀反光，稱中心凹光反射。（圖2--17)
�。�4)眼底的一般形態(tài)：視網(wǎng)膜本身是透明的，檢眼鏡燈光照射之下整個(gè)眼底呈現(xiàn)彌漫性桔紅色，這是由于視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜的色素加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)血液的色澤所形成。色素多者眼底顏色較深，色素少者可透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管，如果脈絡(luò)膜色素較多而聚于血管之間，即呈現(xiàn)出紅色和褐色相間的條紋狀，稱豹紋狀眼底。兒童時(shí)期視網(wǎng)膜表面反光較強(qiáng)，尤以血管附近更為顯著。
檢查周邊眼底時(shí)，最好予以擴(kuò)大瞳孔，囑病人將眼球轉(zhuǎn)向一側(cè)，檢者亦應(yīng)將頭適當(dāng)傾斜。
九、眼壓檢查法
1．指測(cè)法：讓被檢者向下看，檢者用兩手食指在上瞼上部外面交替輕壓眼球，檢查雙眼，以便對(duì)比兩眼的眼壓，眼壓高者觸之較硬，眼壓低者觸之柔軟，也可和正常的眼壓相比較。此法可大概估計(jì)眼壓的高低，所得結(jié)果可記錄為正常、較高、很高、稍低或很低（Tn，T1，T2、T-1，T-2)。（圖2--19)
圖2－17 正常眼底圖
1．視盤 2.生理凹陷 3.黃斑部中心凹光反射 4.黃斑部 5.黃斑反射輪6.視網(wǎng)膜 7.黃斑靜脈 8.黃斑動(dòng)脈 9.色素輪 10.上鼻側(cè)動(dòng)脈11.上鼻側(cè)靜脈 12.上顳側(cè)動(dòng)脈 13.上顳側(cè)靜脈 14.內(nèi)側(cè)靜脈15.內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 16.下顳側(cè)動(dòng)脈 17.下顳側(cè)靜脈 18.下鼻側(cè)靜脈19.下鼻側(cè)動(dòng)脈
圖2－18 指測(cè)眼壓法
