胃泌素瘤（gastrinoma)是一種具有分泌胃泌素功能的腫瘤，其臨床表現(xiàn)為胃液、胃酸分泌過(guò)多，高胃泌素血癥，多發(fā)、非典型部位難治性消化性潰瘍和或腹瀉等綜合征群。上述綜合征群由Zollinger和Ellison于1955年首先報(bào)道，故命名為。此征可由分泌胃泌素的腫瘤（胃泌素瘤)或胃竇Ｇ細(xì)胞增生所致由前者引起的則稱之為Zollinger-Ellison綜合征Ⅱ型，而由后者引起的則稱為Ⅰ型。約20％的胃泌素瘤患者可表現(xiàn)為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型的癥候群（multiple endocrine neoplasia type-Ⅰ，MEN-Ⅰ)，或稱Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病。
�。ㄒ�)臨床診斷 有下列表現(xiàn)者應(yīng)懷疑本�。孩兕B固、多發(fā)、非典型部位的消化性潰瘍，尤其是胃大部切除術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)的消化性潰瘍。②消化性潰瘍伴有腹瀉。③有異常粗大胃粘膜皺襞、變粗的十二指腸和空腸皺襞。④消化性潰瘍伴其它內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)。
（二)定性診斷
1.胃液分析 有一定價(jià)值。夜間12小時(shí)胃液總量＞1000ml，（正常人＜100ml)�；A(chǔ)酸排量（BAO)＞15mEq/h，胃大部切除術(shù)后BAO＞5mEg/h。本病患者的胃內(nèi)的壁細(xì)胞幾乎全部處于最大刺激狀態(tài)，故對(duì)五肽胃泌素的刺激不再發(fā)生強(qiáng)力反應(yīng)，最大酸排量（MAO)無(wú)明顯增加，使BAO/MAO＞60％。
2.血清胃泌素測(cè)定（放射免疫法) 是特殊的診斷手段，在正常人和消化性潰瘍病患者中空腹血清胃泌素為50～150pg/ml，本病常＞500pg/ml，甚者高達(dá)1000pg/ml。當(dāng)空腹血清胃泌素＞1000pg/ml，伴有相應(yīng)的臨床癥狀者，可確立本病診斷。惡性貧血患者的空腹血清胃泌素顯著增高，平均值為1000pg/ml，甚至高達(dá)10000pg/ml。其它如胃竇G細(xì)胞增生、腎功能衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、萎縮性胃炎、殘留胃竇及H2受體阻斷劑酸泵抑制劑的治療，均可使血清胃泌素增高，應(yīng)注意鑒別。
通過(guò)胃液分析和血清胃泌素的測(cè)定，約95％以上的患者可確立診斷。
3.激發(fā)試驗(yàn) 適用于懷疑本病而空腹血清胃泌素輕度升高者。其方法有三種。
（1)胰泌素（secretin)試驗(yàn)：為激發(fā)試驗(yàn)中最有價(jià)值者，既省時(shí)又少不良反應(yīng)。常用secretin2u/kg靜脈注射后，每隔5分鐘分別測(cè)定血清胃泌素的濃度，患者注射后5～10分鐘血清胃泌素值可升達(dá)500pg/ml。胰泌素能抑制胃酸分泌，故在胃竇G細(xì)胞增生和十二指腸潰瘍病患者胰泌素試驗(yàn)時(shí)胃泌素和胃酸均可降低，或無(wú)變化或僅輕度升高。
（2)鈣輸注試驗(yàn)：用鈣離子可刺激腫瘤釋放胃泌素。常用葡萄糖酸鈣12～15mg/kg，靜脈滴注，持續(xù)3小時(shí)，每隔30分鐘分別測(cè)定血清胃泌素的濃度�；颊叱Ｓ诘巫⒑�3小時(shí)血清胃泌素值達(dá)高峰，大量增加常＞400pg/ml。有高鈣血癥者忌作此試驗(yàn)。十二指腸潰瘍患者可少量升高，胃竇G細(xì)胞增生者其結(jié)果無(wú)一定規(guī)律性。
（3)標(biāo)準(zhǔn)試餐試驗(yàn)：常以面包一片，牛奶200ml，煮雞蛋1只，干酪50g（含脂肪20g，蛋白質(zhì)30g，碳水化合物25g)為標(biāo)準(zhǔn)試餐作刺激劑。進(jìn)餐后每隔15分鐘分別測(cè)定血清胃泌素的濃度�；颊哂谠嚥秃笱逦该谒�?zé)o增加或極少增加，增加值＜空腹血胃泌素的50％，而胃竇G細(xì)胞增生者血清胃泌素可增加2倍以上。十二指腸潰瘍病患者呈中度增加。
（三)定位診斷
1.B型超聲波、CT、MRI、111In-pentetreotide掃描 屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)首先采用，有助于胃泌素瘤的定位和瘤體大小的診斷。
2.纖維內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍和粘膜皺襞的變化，也可發(fā)現(xiàn)存在于胃、十二指腸和胰腺內(nèi)的胃泌素瘤。
3.選擇性血管造影術(shù) 是在上述檢查陰性時(shí)有效的輔助檢查手段。常經(jīng)腹腔動(dòng)脈插管行腸系膜上動(dòng)脈和胰血管造影術(shù)，約50％病例可有陽(yáng)性表現(xiàn)。
4.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管抽血樣本（PTPVS)可分別收集胰、十二指腸、空腸靜脈血來(lái)測(cè)定胃泌素濃度，有助于定位診斷。
5.手術(shù)探查 應(yīng)仔細(xì)探查胰腺、十二指腸、脾門、肝臟及其附近淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤存在。有條件的醫(yī)療單位可術(shù)中進(jìn)行超聲探查，及經(jīng)門靜脈插管分別收集胰及十二指腸靜脈血液，測(cè)定其血清胃泌素的濃度，對(duì)定位有一定價(jià)值。未發(fā)現(xiàn)腫瘤者，可取胰腺活組織作冰凍切片病理學(xué)檢查，以鑒定有無(wú)胰島細(xì)胞增生及微小腺瘤病。
對(duì)本病的根本治療是切除產(chǎn)生胃泌素的腫瘤。對(duì)不能發(fā)現(xiàn)腫瘤及腫瘤不能完全切除者可用藥物治療。
（一)手術(shù)治療
1.腫瘤切除術(shù) 胃泌素瘤如為單個(gè)，且無(wú)轉(zhuǎn)移者，多主張手術(shù)切除。但位于胰腺內(nèi)的腫瘤能完全被切除而獲治愈者＜10％故有人主張行全胰切除術(shù)。位于胰外、腸外或位于十二指腸皺襞的胃泌素瘤，常為單個(gè)，手術(shù)切除較有可能。如手術(shù)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)預(yù)先定位的腫瘤，則應(yīng)仔細(xì)探查少見(jiàn)或罕見(jiàn)部位腫瘤存在的可能。胃泌素瘤如完全切除，則胃酸分泌和血清胃泌素將迅速恢復(fù)正常。
2.全胃切除術(shù) 過(guò)去認(rèn)為對(duì)腫瘤不能切除或腫瘤切除后，胃酸和血清胃泌素水平不能下降者，為了去除胃泌素作用的靶器官，可作全胃切除術(shù)來(lái)有效地治愈消化性潰瘍，并有極少數(shù)患者原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤消退的報(bào)道。鑒于全胃切除術(shù)死亡率高達(dá)5％～27％，且術(shù)后并發(fā)癥又較多，目前漸少采用。
3.高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 可明顯減少胃酸分泌，增強(qiáng)組胺H2受體阻斷劑的制酸作用，并減少其藥物劑量。
4.切除其它內(nèi)分泌腫瘤 伴有甲狀旁腺腫瘤患者，一般主張?jiān)诟共渴中g(shù)前先行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后腹瀉、消化性潰瘍癥狀多能減輕，胃酸和血清胃泌素水平下降。
（二)藥物治療
1.制酸藥物 組胺H2受體阻斷劑問(wèn)世后，使本病內(nèi)科治療成為可能�；颊哂媒M胺H2受體阻斷劑的藥量比普通的消化性潰瘍患者要大。甲氰咪胍（cimetidine)0.6，Q4h。（少數(shù)患者可達(dá)5～10g/d)；雷尼替丁（ranitidine)0.3，Q8h。法莫替丁（Famotidine)20mg，Q4h。為減少組胺H2受體阻滯劑的用量，可合用抗膽堿能藥物起協(xié)同作用。奧美拉唑�。∣meprazole)和蘭索拉唑（Lansoprazole)是壁細(xì)胞酸泵酶抑制劑，可強(qiáng)烈抑制各種刺激引起的胃酸分泌，是本病治療最有效藥物，前者劑量為60mg，B.i.d；后者為60mg，Qid。長(zhǎng)期治療能很好耐受。制酸藥物的用量應(yīng)按人而異，一般主張BAO＜10mEq/h，胃大部切除術(shù)后則BAO＜5mEq/h，才是藥物治療劑量足夠的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)腫瘤不能切除者，制酸藥物的治療將是長(zhǎng)時(shí)期的，不中斷的，否則易發(fā)生消化性潰瘍的并發(fā)癥。
2.化療藥物 適用于腫瘤不能切除及已有轉(zhuǎn)移者。鏈佐霉素（streptozotocin)對(duì)腫瘤有治療作用。必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶（5-Fu)療效更好。目前多主張從腹腔動(dòng)脈插管行鏈佐霉素介入治療，可起到減少不良反應(yīng)和增加療效的作用。
胃泌素瘤80％～90％發(fā)生在胰腺各部，以胰頭和胰尾部位較多見(jiàn)。約10％～20％發(fā)生在十二指腸壁，以十二指腸第二部分最多見(jiàn)，且多數(shù)為單個(gè)腫瘤。也可發(fā)生在遠(yuǎn)端小腸、胃、肝、脾、淋巴結(jié)、網(wǎng)膜、腸系膜等部位，卵巢和甲狀旁腺較罕見(jiàn)，腫瘤的直徑可在0.2～20cm，但大多＜1cm。約10％的患者具有典型的臨床表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而只見(jiàn)胰島非β細(xì)胞彌漫性增生和巢樣或灶性的微小腺瘤（microadenoma)。約有60％胃泌素瘤屬惡性，可轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝、脾、腹膜、縱隔、骨及皮膚等處。從顯微鏡所見(jiàn)，不能區(qū)別，腫瘤的良性和惡性。確定惡性的唯一方法是發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。
由于胃粘膜受到血清胃泌素持續(xù)而強(qiáng)力的刺激， 因此皺襞可肥大，壁細(xì)胞總數(shù)可比正常人增加3～6倍，比十二指腸潰瘍病患者多3倍�？墒故改c至近端空腸粘膜皺襞腫脹增粗，在顯微鏡下可見(jiàn)腸粘膜絨毛扁平、短小、脫落，粘膜充血、水腫、淺表糜爛，伴有嗜酸性粒細(xì)胞和多形核細(xì)胞的浸潤(rùn)。
部分患者可同時(shí)或先后發(fā)生甲狀旁腺或垂體的腫瘤，而產(chǎn)生與甲狀旁腺和垂體的功能亢進(jìn)有關(guān)的綜合病征MEN-Ⅰ。
【臨床表現(xiàn)】 返回
消化性潰瘍中，由本病引起者少于1％�？砂l(fā)生于任何年齡（7～90歲)，但以35～65歲多見(jiàn)。男性稍多于女性。
胃泌素瘤雖多數(shù)為惡性，但因瘤體小，發(fā)展緩慢，所以腫瘤本身很少引起明顯的癥狀，到疾病的晚期，方出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤(rùn)的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要與大量胃酸分泌有關(guān)。
（一)腹痛 是由于消化性潰瘍所致。90％～95％患者在病程中可發(fā)生消化性潰瘍，可有消化性潰瘍的家族史。這是由于胃泌素強(qiáng)烈而持續(xù)刺激胃粘膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。75％潰瘍發(fā)生于十二指腸球部和胃竇小彎側(cè)；25％發(fā)生于非典型部位，如食管下端、球后十二指腸及空腸等處。潰瘍常呈單個(gè)，也可多個(gè)，直徑一般＜1cm，少數(shù)可＞2cm。40％～50％患者可產(chǎn)生消化性潰瘍的并發(fā)癥，如出血、穿孔、幽門梗阻和胃-空腸-結(jié)腸瘺等�；颊咴谖复蟛壳谐g(shù)后，潰瘍極易迅速?gòu)?fù)發(fā)，常發(fā)生于吻合口或吻合口遠(yuǎn)端的復(fù)發(fā)性潰瘍。與普通消化性潰瘍比較，本病潰瘍的特征是：頑固、多發(fā)、非典型部位，并發(fā)癥的發(fā)生率高，胃大部切除術(shù)后潰瘍迅速?gòu)?fù)發(fā)。
（二)腹瀉1/4～1/3的患者伴有腹瀉。部分病例腹瀉可發(fā)生于潰瘍產(chǎn)生時(shí)，可為本病的初發(fā)癥狀或唯一癥狀。5％～10％患者僅有腹瀉而無(wú)潰瘍存在。腹瀉常呈大量，水樣和脂肪瀉。每日可10～30次，其量可達(dá)2500～10000ml。嚴(yán)重者可產(chǎn)生水及電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)脫水，低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀。產(chǎn)生腹瀉的原因是：①由于胃液大量進(jìn)入腸腔，容量增加刺激了腸蠕動(dòng)。此外，胃泌素又減少腸粘膜對(duì)水和電解質(zhì)的吸收，導(dǎo)致滲透性腹瀉。大多數(shù)患者可由鼻胃管抽取胃液后，腹瀉癥狀得到緩解。②大量胃酸進(jìn)入腸腔，使小腸粘膜上皮細(xì)胞受損，使脂肪及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)腸粘膜轉(zhuǎn)移的過(guò)程減少，導(dǎo)致吸收障礙。③大量胃酸進(jìn)入腸腔，使胰脂酶在酸性環(huán)境中滅活，使甘油三酯分解減少，造成脂肪吸收障礙。④大量胃酸進(jìn)入腸腔，使十二指腸和上端空腸的結(jié)合膽酸減少，使微膠粒形成減少，導(dǎo)致脂肪吸收障礙。
（三)MEN-Ⅰ約10％～40％患者中可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。出現(xiàn)相應(yīng)的與內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)有關(guān)的臨床表現(xiàn)，依次為甲狀旁腺功能亢進(jìn)、消化性潰瘍、低血糖、嫌色細(xì)胞瘤、肢端肥大癥、腹瀉、脂肪瀉、柯興綜合征和甲狀腺功能亢進(jìn)。
一旦胃泌素瘤切除，則疾病得到治愈。惡性的胃泌素瘤其惡性程度較低，生長(zhǎng)比較緩慢、盡管腫瘤較大或已伴別處轉(zhuǎn)移，患者仍能正常生活許多年。據(jù)報(bào)道，5～10年生存率為30％～40％。死亡的主要原因是惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，其次是消化性潰瘍的并發(fā)癥和嚴(yán)重腹瀉所引起水和電解質(zhì)紊亂。
全胃切除術(shù)后，為避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，如骨質(zhì)疏松和骨軟化癥，應(yīng)口服補(bǔ)充鈣劑和維生素D。全胃切除術(shù)后由于內(nèi)因子缺乏，使維生素B12吸收障礙，一般于術(shù)后2～4年，肝臟貯藏的維生素B12才消耗盡。為防止產(chǎn)生巨幼細(xì)胞性貧血，則需每月肌肉注射維生素B12100μg。
