前列腺肥大癥

【概述】　返回

　　前列腺肥大癥，為男性膀胱頸部梗阻重要病變之一。就其病理言之，叫做前列腺增生（Prostatic Hypertrophy)更為適當(dāng)。但習(xí)慣上前列腺肥大之名較為流行，故仍沿用此名。另外有良性前列腺肥大之名，意示和前列腺惡性腫瘤相區(qū)別。看來不致造成混淆，故亦省略。前列腺肥大癥為老年男性常見疾病，在我國偉大的社會主義制度下，人民生活健康水平不斷提高，平均壽命不斷延長，發(fā)病數(shù)必然逐漸增加。前列腺肥大癥雖系良性病變，但由于在泌尿系所造成之梗阻，影響排尿，直接威脅腎臟功能，對患者的健康與生活帶來嚴(yán)重的危害。且前列腺肥大常需手術(shù)治療，而老年人多伴有高血壓，血管硬化，心肺功能不全等情況，確實(shí)給病人帶來沉重負(fù)擔(dān)。故本病在老年醫(yī)學(xué)疾病防治中，是重要的問題之。前列腺肥大癥在我國并非少見，國內(nèi)尚缺少較全面的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，我院在1960及1961兩年內(nèi)收治泌尿科病人697例，其中前列腺肥大癥33例，約占泌外住院人數(shù)4.6％。山東大學(xué)醫(yī)院泌外8年內(nèi)收治54例，上海15個醫(yī)院5年內(nèi)收治241例，上海仁濟(jì)醫(yī)院5年內(nèi)收治58例。就世界各國民族的發(fā)病情況而言，則有所不同，黃種人發(fā)病率低于白種人，白種人與黑種人大致相同，且發(fā)病年齡較黃種人提前十年，40歲以上即可發(fā)病，且隨年齡而遞增；病例中40～49歲者占10％、50～59歲占20％。

【診斷】　返回

　　凡50歲以上男性病人，有排尿障礙病史首先考慮前列腺肥大之可能，因此在檢查中，注意以下幾個方面：

　　1.檢查腹部：注意有無脹大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱內(nèi)常有大量殘余尿，觸診時�？捎|及脹大之膀胱；但有時病史較長，膀胱處于長期慢性尿潴留狀態(tài)，脹大之膀胱質(zhì)地軟癱不易觸察，可用叩診法，以判明之。

　　2.肛門指診：肛指檢查，是診斷本病重要檢查步驟，多數(shù)前列腺肥大病例，經(jīng)此項(xiàng)檢查即可作出明確診斷。陽性發(fā)現(xiàn)為前列腺體腫大、突起、中央溝消失，兩側(cè)邊緣增寬，質(zhì)韌而表面光滑。根據(jù)這些特點(diǎn)，可與前列腺癌、結(jié)核、結(jié)石相鑒別。但如前列腺不大、尚不能僅根據(jù)此項(xiàng)檢查，就除外前列腺肥大之可能。因如單純中葉肥大時，肥大之腺體向膀胱內(nèi)突出，肛指檢查可完全無從觸知。肛指檢查時，注意肛門括約肌之功能，有助于與神經(jīng)病原性膀胱排尿障礙相鑒別。

　　3.膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查，對某些病例確屬必要，因?yàn)榭山?jīng)此項(xiàng)檢查確知前列腺是否肥大？何葉肥大？以及肥大程度。又可通過此項(xiàng)檢查了解膀胱內(nèi)情況，排除其它病變，但膀胱鏡檢查對前列腺肥大病人容易引起損傷、出血、感染等，故應(yīng)嚴(yán)加選擇使用，操作時務(wù)必小心細(xì)致，檢查后又需嚴(yán)密觀察。

　　4.測定殘余尿：測定殘余對本病有重要意義。如前所述腺體肥大程度，并不與病情嚴(yán)重程度成正比例，故依腺體大小程度為本病分級實(shí)無臨床意義；而殘余尿之多少，能說明梗阻程度之輕重，與病情關(guān)系密切。測定殘余尿的方法有：①超聲波檢查法：簡便易行，病人負(fù)擔(dān)很小，結(jié)果亦能說明問題。②導(dǎo)尿法：于自行排尿之后，立即放入導(dǎo)尿管檢查，能準(zhǔn)確的測定殘余尿量，并可取得尿標(biāo)本作培養(yǎng)，且可借此作酚紅試驗(yàn)及膀胱造影等檢查。但有引起損傷出血感染等危險，故應(yīng)慎重進(jìn)行，嚴(yán)加預(yù)防。如測定有大量殘余尿時，應(yīng)考慮將導(dǎo)尿管留置引流。③進(jìn)行靜脈腎盂造影時，解除加壓腹帶拍最后一張片后，讓患者排空膀胱再行拍片一張，即可顯示殘余尿情況。

　　5.其它檢查：除血尿常規(guī)檢查外，尿培養(yǎng)及腎功能檢查亦很重要。如考慮手術(shù)治療時，應(yīng)作心、肺、肝及血管方面檢查及血液生化方面檢查。

【治療措施】　返回

　　可分急診處理，非手術(shù)治療，手術(shù)治療：

　　（一)急診處理：患者常因急性尿潴留來院就診，急性尿潴留需要及時解決，以解除痛苦而挽救生命。解決方法，一般是首選用F-14號橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。如導(dǎo)尿管受阻可在肛門內(nèi)肥大腺體之下緣，以手指向前推壓導(dǎo)尿管之頂端，使導(dǎo)管頂端抬起，則可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深淺，固定留置引流，同時可開始向內(nèi)分泌素治療。

　　如導(dǎo)尿管無法放入，則急癥作恥骨上膀胱造瘺，此手術(shù)操作簡單病人負(fù)擔(dān)不大，可在局麻或針麻下施行，同樣在大量潴尿情況下，不應(yīng)快速將尿液放空，同時注意以下兩項(xiàng)：即探查膀胱內(nèi)情況要細(xì)致全面，前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質(zhì)地如何、有無其它合并癥，把情況了解細(xì)致全面，并于手術(shù)記錄中詳細(xì)記述，為以后治療提供必要的指南。另外造瘺引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘺。至于膀胱穿刺，在有條件治療本病的情況下，不采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，解決急性尿潴留問題，更為人們多不贊同。概病人皆為高齡，長期排尿障礙已有腎功虧損，亦常有其它系統(tǒng)疾病存在，而手術(shù)本身又屬較大手術(shù)，權(quán)衡利害，不可輕舉。膀胱造瘺后，排尿問題解決，在性激素治療情況下，全面檢查了解各方面情況，再決定須否及能否施行二期前列腺切除術(shù)。

　　（二)非手術(shù)治療：指性激素的治療而言。前列腺肥大癥病因既與性腺內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，人們相信性腺內(nèi)分泌的治療，應(yīng)獲得良好效果，在這方面的情況是：

　�、傩坌约に氐闹委煟�1935～1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效。對晚期患者無效。Greissman認(rèn)為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效，對腺性肥大無效。Jackot的經(jīng)驗(yàn)是對超高齡76～86歲以上患者，有良好的療效，對75歲以下的患者，效果則很差�？傊�雄性激素治療前列腺肥大，有很多選擇條件，故未能得到廣泛的推廣應(yīng)用。

　�、谛坌运丶按菩运睾喜�應(yīng)用治療：用雄性素和雌性素以3：1的比例治療本病，結(jié)果可使膀胱張力增強(qiáng)，前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5～10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥，觀察三個月至四年，20例有顯著進(jìn)步。Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治療六個月，28例中殘余尿減少者15例、腺體縮小者14例，無一例增大。看來聯(lián)合應(yīng)用兩種激素比單用雄性素的效果好。

　�、鄞菩运刂委煟捍罅康呐R床經(jīng)驗(yàn)證明，應(yīng)用雌性素治療前列腺肥大癥，可得到良好的效果。國內(nèi)蓸晨濤在1959年報(bào)告用女性素治療本病的經(jīng)驗(yàn)是80％有良好的效果，王歷耕在62年報(bào)告用雌性素治療本病的效果是75％，國外有Topchan于1951年報(bào)告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2％得到良好的效果，其后又治療103例，82％效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，兩個月為一療效。Ende在17例前列腺肥大并發(fā)尿潴留患者，用Premerin靜注治療一時期后，均得到痊愈，經(jīng)隨診一年以上16例未有復(fù)發(fā)。目前應(yīng)用女性素治療前列腺肥大，已為廣泛采用的方法。

　　（三)手術(shù)治療：對于體質(zhì)尚好，能耐受手術(shù)患者，仍以手術(shù)治療為佳。因內(nèi)分泌素治療僅是相對的治愈，復(fù)發(fā)機(jī)會仍然存在，遠(yuǎn)不如手術(shù)解決問題完全徹底。手術(shù)方式可有多種，重要者有下列數(shù)種：

　�、賽u骨上前列腺切除術(shù)：在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術(shù)方法�？梢黄谑┬�，亦可分二期施行。一般情況差的病人，如有嚴(yán)重的腎臟損害及心力衰竭，需先作膀胱造瘺引流，待腎功能恢復(fù)，心臟情況亦好轉(zhuǎn)能耐受手術(shù)時，再考慮手術(shù)治療，對于此類病人在膀胱造瘺引流的同時并用性激素來治療是否相宜問題，結(jié)論是性激素治療可減少術(shù)中出血量，而不致造成不利手術(shù)的因素，國內(nèi)趙玉琦1966年報(bào)導(dǎo)112例的治療經(jīng)驗(yàn)，說明了此一問題（圖1)

圖1　恥骨上前列腺摘除術(shù)

　　②恥骨后前列腺切除術(shù)：1945年Millin氏所創(chuàng)用，手術(shù)途徑恥骨后膀胱外，不需切開膀胱，在恥骨聯(lián)合后膀胱前間隙暴露前列腺，在內(nèi)括約肌平面以下切開包膜，剜出前列腺體之肥大部分，然后縫合被膜。本術(shù)式對較小而纖維化的腺體摘除，最為適宜。

　�、劢�(jīng)會陰部前腺摘除術(shù)：此手術(shù)需要在會陰部切開暴露前列腺，需要特殊經(jīng)尿道的牽引器械，使膀胱頸部較好地暴露于會陰部的切口。本術(shù)式操作范圍深窄，易于傷及直腸及膀胱內(nèi)括約肌，為前列腺癌腫切除術(shù)所必取之途徑。

　�、芙�(jīng)尿道切除前列腺：通過電灼刮切內(nèi)診鏡，經(jīng)尿道內(nèi)將肥大之腺體一條一條地刮除，至排尿通暢。此手術(shù)可多次重復(fù)進(jìn)行，但均不能把肥大之腺體切除干凈。

　　此外尚有經(jīng)恥骨下前列腺切除術(shù)，經(jīng)骶骨旁進(jìn)路前列腺切除術(shù)，均未能廣泛使用，僅就上述四種前列腺手術(shù)之優(yōu)缺點(diǎn)比較如下。

表一　四種膠列腺手術(shù)優(yōu)、缺點(diǎn)比較表

【病原學(xué)】

　　關(guān)于前列腺肥大的病因，迄今未能了解清楚。以前有人（Carleton)認(rèn)為前列腺肥大與過度的性生活，情欲放縱，生活散漫，后尿道炎癥未能徹底治療，尿道梗阻及睪丸功能異常有關(guān)�，F(xiàn)在看來很難說有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫成為“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的學(xué)說來解釋前列腺肥大，以后Deming(1935)及Moore(1943)等人對此學(xué)說提出異議，認(rèn)為新生物是組織的異常腫塊，生長迅速且無規(guī)律；而增生則是組織細(xì)胞的肥大，常以補(bǔ)償同類組織的損失，或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體，均可見有類似情況。其它尚有動脈硬化學(xué)說，感染學(xué)說，新陳代謝及營養(yǎng)條件學(xué)說，均難以說明問題之實(shí)質(zhì)，比較能夠說明問題的還是內(nèi)分泌學(xué)說。

　　內(nèi)分泌學(xué)說，很早以前就有人觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè)睪丸，可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞，前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性素，可使前列腺萎縮。大家都承認(rèn)前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂，但迄今仍缺少化驗(yàn)數(shù)據(jù)以說明此一問題。對于內(nèi)分泌紊亂的細(xì)節(jié)，理解也不確切。比如檢查正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為0.025～1.6μg％之間。在30～80歲過程中，此數(shù)值逐漸減少（Finkelstein 1961)。另外測定尿內(nèi)17酮醇排出量，50～70歲僅為男性青年排出量的40～55％（Mac Donald1962)。但測定患者男性激素之含量，所得結(jié)果甚不一致，有者低，有者高，有的沒有變化。Lacssagne（1933)曾認(rèn)為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部”而不使髓質(zhì)部退化；而“皮質(zhì)部”并無影響。Huggins認(rèn)為是由于雌性素使雄性素的作用減低，從而使髓質(zhì)部退化；而“皮質(zhì)部”即后葉對雄性素反應(yīng)閾低，故仍維持原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì)，并受垂體內(nèi)分泌的控制與調(diào)節(jié)，以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來看，女性素及閹術(shù)對正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對前列腺肥大之作用，則不恒定。使用男性素或男性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥，均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系，但其具體機(jī)制仍不明確。

【病理改變】　返回

　　前列腺肥大可起源于尿道腺或前列腺體，起源于前列腺體者，多發(fā)生于中葉及側(cè)葉，極少發(fā)生于前葉，從無發(fā)生于后葉。肥大的腺體結(jié)節(jié)，可能大而軟或小而硬，視腺組織與肌肉纖維之比例而定。肥大之腺體結(jié)節(jié)，將周圍正常腺組織壓迫形成假性前腺包膜（包科包膜)，此包膜甚厚，較為堅(jiān)實(shí)，和肥大腺體結(jié)節(jié)之間有明顯界限，易于手術(shù)剝離。臨床常見的肥大腺體結(jié)節(jié)類型有：

　　1.兩側(cè)葉型：兩側(cè)葉腺體肥大突起，向中央對擠尿道，如兩側(cè)葉肥大對稱，則使尿道彎曲不明顯，排尿障礙主要由于兩側(cè)并擠之結(jié)果。

　　2.中葉型：前列腺中葉肥大，在膀胱頸部后面向膀胱內(nèi)突出，向前壓迫尿道，并使之彎曲延長，極易產(chǎn)生排尿障礙。并在肥大腺體之后上膀胱內(nèi)，形成一前列腺后凹，早期即可出現(xiàn)大量殘余尿。

　　3.側(cè)葉及中葉型：兼有以上兩種情況，排尿癥狀發(fā)生較早，影響較重，導(dǎo)尿管放入亦常較困難。

　　4.側(cè)葉中葉及前葉型：完全如類型3，由于前列腺體前葉有肥大，使肥大之腺組織融合成完整之環(huán)形；其中包括兩側(cè)葉、中葉及前葉，但由于前葉本身細(xì)小，肥大之腺組織亦甚有限，質(zhì)塊之絕大部分，仍系來自側(cè)葉及中葉。

　　5.頸下葉型：尿道腺體發(fā)生肥大，常呈較小結(jié)節(jié)，散在于膀胱頸部，可單獨(dú)存在，亦可合并以上諸類型存在。

　　腺體肥大結(jié)節(jié)組織學(xué)檢查，對可見肥大結(jié)節(jié)內(nèi)包含不程度的增生腺體、纖維組織、及肌肉組織的增生。腺體增生常為主要成分，腺體增大，腺管上皮增生呈乳頭狀向囊內(nèi)突出，但腺體之間質(zhì)組織只有少量增加。另外一種情況是肥大之腺體結(jié)節(jié)主要由纖維肌肉組織增生，此種質(zhì)塊常較小而硬。從其中所含各種組織之多少，可分為纖維腺樣瘤型，纖維肌腺瘤型，平滑肌瘤型，間質(zhì)型等。

　　前列腺肥大之為病，主要是肥大的腺體，在膀胱頸部造成梗阻，產(chǎn)生排尿障礙。如排尿障礙長時間不得解除，則可影響腎臟功能，導(dǎo)致不良后果。前列腺肥大產(chǎn)生梗阻之機(jī)制，由于肥大腺體在膀胱頸部擠壓尿道，并可使之彎曲延長，形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。因此腺體肥大的程度并不與梗阻嚴(yán)重程度成正比。較大的一側(cè)葉增生，可不產(chǎn)生明顯梗阻癥狀；而較小的中葉肥大，可產(chǎn)生嚴(yán)重的排尿障礙。

　　當(dāng)梗阻之初期，膀胱逼尿肌產(chǎn)生代償性的增生肥厚，加強(qiáng)膀胱收縮力，以克服排尿之阻力。但此種代償能力有一定程度，梗阻如長時期不得解除，終漸導(dǎo)致膀胱逼尿肌代償衰竭，膀胱擴(kuò)大，肌束突起形成小梁，小梁之間則形成陷凹小室，以至憩室形成。此種改變影響至輸導(dǎo)管入膀胱處，破壞了該處的活瓣作用，以致產(chǎn)生膀胱輸尿管逆流，致使輸尿管擴(kuò)張腎盂擴(kuò)大積液，直接影響腎功，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。此外由于長時期排尿障礙，膀胱內(nèi)常有多量殘余尿，甚至合并結(jié)石及泌尿系感染。全身則由于長時期排尿費(fèi)力，甚易合并疝、痔、及肺氣腫等。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　如前所述前腺肥大癥之癥狀，主要為排尿障礙癥狀，其表現(xiàn)：

　　1.尿頻尿急：發(fā)病之早期，常為尿次增多，特別是夜晚起尿次數(shù)增多引起患者注意。概由于膀胱頸部充血水腫及殘余尿，致使膀胱容量減少所引起。當(dāng)有炎癥存在或伴發(fā)結(jié)石時，則有尿急尿痛出現(xiàn)。

　　2.排尿困難：特點(diǎn)表現(xiàn)為起尿緩慢，射尿無力，尿線滴瀝，淋濕褲子鞋子，使患者不便直立排尿而取蹲位，進(jìn)而至于分段排尿，即閉氣用力排尿時，勉強(qiáng)能排出，稍一緩歇，尿流即行中斷。

　　3.尿失禁：殘余尿之量不斷增加，當(dāng)有大量殘余尿時，常有充盈性的尿失禁（假性尿失禁)，經(jīng)常有尿液滴瀝，使患者褲子經(jīng)常沾濕，甚為痛苦。

　　4.急性尿潴留：在以上所述排尿障礙的基礎(chǔ)上，隨時可有發(fā)生急性尿潴留之情況，使病人完全排尿出，脹痛難妒忌，迫使患者來院急診。引起急性尿潴留之誘因，常為氣候變化、受涼、勞累、飲酒等情況。故本病雖無季節(jié)因素，但產(chǎn)生尿潴留使患者不得不來急診，常在秋冬天涼季節(jié)。以上皆為排尿障礙癥狀，此外可有尿液改變及合并癥狀如：

　　5.血尿：肉眼血尿本病不常見有，少數(shù)病例由于膀胱頸部梗阻，靜脈回流受阻，在膀胱內(nèi)產(chǎn)生靜脈曲張，以至“膀胱痔”之形成，則有時血管破裂，產(chǎn)生大量出血。其合并有結(jié)石形成或腫瘤發(fā)生者，肉眼血尿亦不可避免。

　　6.由于經(jīng)常用力排尿所引起之合并癥：如疝、痔、脫肛、下肢靜脈曲張、肺氣腫等合并癥，均可發(fā)現(xiàn)。

　　7.晚期癥狀：由于腎功虧損、衰竭引起之氮質(zhì)血癥、酸中毒、高血壓、食欲不佳、貧血消瘦、以至心衰、腦血管病癥狀等，均可見有。

　　8.檢查發(fā)現(xiàn)

　�。�1)患者皆為高齡男性，一般在50歲以上。

　　（2)查體時可于下腹部查見膨大之膀胱。

　　（3)肛指檢查時，可觸知前列腺腫大高起，中央溝消失或兩側(cè)增寬。于肥大腺體之上緣，�？捎|及脹大之膀胱。

　�。�4)尚可查見有疝、痔、脫肛等合并癥之體征。　

【并發(fā)癥】　返回

　　　疝；痔；脫肛；下肢靜脈曲張；肺氣腫

【鑒別診斷】　返回

　　本病應(yīng)與前列腺癌、前列腺結(jié)核、前列腺結(jié)石、前列腺囊腫、膀胱頸攣縮（Marion氏病)、輸尿管間嵴肥大、神經(jīng)病原性膀胱、膀胱腫瘤、結(jié)石、異物等相鑒別。上述諸病，通過查體、化驗(yàn)、肛指檢查、膀胱鏡檢查，絕大多數(shù)情況均可作出鑒別。只有前列腺癌在非典型病例，依據(jù)前述檢查方法，難以得出結(jié)論，可用以下方法，輔助鑒別診斷：

　　1.血清酸性磷酸酶測定：前列腺組織含酸性磷酸酶特高，有癌變時，含量增加，利用此原理進(jìn)行此項(xiàng)檢查，血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為1～5單位，按Bodansky為0.5～2單位，自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌患者，半數(shù)以上高于正常值。注意于應(yīng)用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現(xiàn)假陽性。

　　2. 血清鹼性磷酸酶測定：當(dāng)有骨轉(zhuǎn)移時，血清鹼性磷酸酶為升高，正常值Bodahsky2～4.5單位，King-Armstrong8～14單位，但須注意假陽性。

　　3.前列腺活檢：經(jīng)會陰或直腸均可進(jìn)行前列腺穿刺活檢。

　　4.精囊射精管造影：前列腺肥大僅可見有對稱性的擴(kuò)大，邊緣整齊；前列腺癌則見有狹窄、不規(guī)則、邊緣不齊、或缺損。