再生障礙性貧血（aplastic anemia，“再障”)又名全血細(xì)胞減少癥，是骨髓造血功能衰竭所導(dǎo)致的一種全血減少綜合征。在小兒時(shí)期比較多見(jiàn)，北京兒童減少綜合征。在小兒時(shí)期比較多見(jiàn)，北京兒童醫(yī)院于1956～1993年共收治本病746例；主要癥狀是貧血、出血和反復(fù)感染；三種血細(xì)胞同時(shí)減少，無(wú)肝脾或淋巴結(jié)腫大。
再生障礙性貧血根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于典型病例診斷并不困難。
先天性再生障礙性貧血有多發(fā)性畸形，易與獲得性再障區(qū)別，但需與伴畸形的先天性純紅細(xì)胞及伴有骨缺損的血小板減少癥鑒別。
獲得性再生障礙性貧血中對(duì)于只有一二種血細(xì)胞減少或骨髓中存在殘留的生血島的病例，只憑一次骨髓穿刺很難確診。相反地若骨髓穿刺不滿意，標(biāo)本中混有較多的血液時(shí)，骨髓涂片中細(xì)胞也很少，可能誤診為再障，但這種骨髓標(biāo)本脂肪滴不多，非造血細(xì)胞也不增多。以上兩種情況都應(yīng)進(jìn)行多部位骨髓穿刺，必要時(shí)作骨髓活檢。
主要排除白血病，因小兒白血病常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，周圍血象若不出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，則主要靠骨髓穿刺鑒別。對(duì)于骨髓增生較好、有脾臟腫大的，應(yīng)排除惡性淋巴瘤和脾功能亢進(jìn)，這兩類痢疾網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥可出現(xiàn)全血減少，反復(fù)檢尿可出現(xiàn)血紅蛋白尿，網(wǎng)織紅細(xì)胞雖可明顯減低，但波動(dòng)較大。
先天性再生障礙性貧血的治療：
與一般再障相同。皮質(zhì)激素與睪丸酮聯(lián)合應(yīng)用可使血象好轉(zhuǎn)，骨髓也可出現(xiàn)增生現(xiàn)象。但停藥后易復(fù)發(fā)，必須長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量維持。嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)輸濃集的紅細(xì)胞。根據(jù)需要亦可輸白細(xì)胞或血小板。若有配型相合的供髓者，可做骨髓移植。其5年存活率約50%，較獲得性再障高。貧血緩解后，身長(zhǎng)、體重、智力也有明顯好轉(zhuǎn)。
獲得性再生障礙性貧血的治療：
首先須去除病因，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，追溯發(fā)病前半年內(nèi)曾服用過(guò)何種藥物，接觸哪些化學(xué)或物理因素和發(fā)生過(guò)何種感染。立即除去可能引起骨髓損害的病因。
對(duì)再障的治療原則是：①支持療法，包括輸紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞維持血液功能，發(fā)生感染時(shí)采用有效的抗生素；②采用雄激素與糖皮質(zhì)類因醇等刺激骨髓造血功能的藥物，促使貧血緩解；③免疫抑制劑；④骨髓移植；⑤凍存胎肝輸注法。此外如適應(yīng)證可考慮作脾切除手術(shù)�，F(xiàn)將各種療法簡(jiǎn)述如下：
�、胖С织煼ǎ阂乐雇鈧鸬某鲅�，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室外活動(dòng)。對(duì)于粒細(xì)胞低于500/mm3的要嚴(yán)格隔離。沒(méi)有明顯感染的病人，切不可用抗生素預(yù)防感染，以免發(fā)生菌群紊亂和真菌感染。有感染的病人應(yīng)做血培養(yǎng)，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培養(yǎng)等，以便采用相應(yīng)的抗生素。殺菌類抗生素優(yōu)于抑菌性抗生素。
輸血應(yīng)減少到最低限制，因這種病人病程長(zhǎng)，多次輸血易使病兒對(duì)紅細(xì)胞亞型、白細(xì)胞和血小板過(guò)敏，而發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。輸血只適用于貧血較重（血紅蛋白在6g/dl以下)且有缺氧癥狀者。最好輸濃集的紅細(xì)胞。出血嚴(yán)重的可考慮輸血小板。多次輸全血或血小板都可出現(xiàn)抗血小板抗體，使止知的效果減低；此時(shí)應(yīng)做血小板配型，采用組織型相合的血小板。
�、菩奂に兀盒奂に赜写碳ぜt細(xì)胞生成的作用，可能是通過(guò)刺激腎臟產(chǎn)生更多的紅細(xì)胞生成素和直接刺激骨髓干細(xì)胞使之對(duì)紅細(xì)胞生成素敏感。對(duì)兒童的療效優(yōu)于成人。適用于慢性輕、中度貧血的病兒。常用的為丙酸睪丸酮（testosterone propionate)1～2mg/(kg·d)，每天肌注1次，治療須持續(xù)3～6個(gè)月。有效率為50～65%。其他如羥甲雄酮（oxymetholone)1～3mg/(kg·d)，口服；或大力補(bǔ)（methandrostenolone)，每次5mg，每天3次口服；或康力龍（stanozolol)，每次1～2mg，每天3次口服。后三種雄激素的優(yōu)點(diǎn)是男性化的副作用輕，無(wú)體液潴留，但療效稍差，對(duì)肝臟的副作用較大，可致肝功能損害，甚至可引起肝細(xì)胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干與骨骺的愈合提早，因而使體長(zhǎng)的增長(zhǎng)受到影響。
治療有效的病例，先有網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，隨這血紅蛋白上升，繼之白細(xì)胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍無(wú)上述反應(yīng),則可認(rèn)為無(wú)效,應(yīng)停藥.對(duì)于輕癥病兒療效最好,但是這類病人有自愈的可能。
�、悄I上腺皮質(zhì)激素：對(duì)骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使癥狀得到暫時(shí)改善。當(dāng)與雄素合用可減少后者對(duì)骨骼生長(zhǎng)的副作用，延緩骨骺愈后。小量類固醇可減輕因血小板減少而致的出血癥狀。強(qiáng)的松10mg/(m2·d)、0.5mg/(kg·d)即可達(dá)到以上目的。劑量達(dá)大，容易造成免疫抑制，易發(fā)生感染。
�、让庖咭种苿航陙�(lái)對(duì)急、重癥再障應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)地松龍（HD-MP)、抗胸腺球蛋白（ATG)或抗淋巴球蛋白（ALG)取得可喜成果。①HD-MP即應(yīng)用甲基強(qiáng)地松龍20mg/kg，一次靜脈推注，連續(xù)14天后驟然停藥；②ATG10mg/kg持續(xù)靜脈滴注12～18小時(shí)，連和5天；③ALG40mg/kg靜脈滴注，連用四天。應(yīng)用ATG或ALG都應(yīng)與HD-MP合用。
�、晒撬枰浦玻簩�(duì)于急性、重癥病人已成為最有效的方法，對(duì)于配合相合的骨髓移植，約有50%～80%的病兒得到較長(zhǎng)期的緩解。但由于骨髓來(lái)源等問(wèn)題尚未能完全解決，故國(guó)內(nèi)尚少應(yīng)用。臍血及胎盤血干細(xì)胞移植，將代替髓移植。
�、虱h(huán)胞霉素A（cyclosporin A)：近年曾報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用此藥或與ATG合用對(duì)重型難治性再障開辟了新的治療途徑，但應(yīng)注意其副作用，如對(duì)腎功能的損害等，仍需進(jìn)一步觀察。
獲得性再障又分為特發(fā)性與繼發(fā)性兩類。
特發(fā)性再障約占50%，在病史中找不出發(fā)病的原因。雖然原因未明，但在有些病兒不能完全排除接觸有害的化學(xué)或物理因素的可能性，因?yàn)闀r(shí)間較長(zhǎng)多已被家長(zhǎng)或病兒遺忘。
關(guān)于繼發(fā)性病例，能引起骨髓抑制的物質(zhì)可分為兩類。第一類是只要接觸足夠的劑量，任何人皆可發(fā)生骨髓損害。屬于這類的如X射線、放射性物質(zhì)或核爆炸的電離輻射；還有大劑量氯霉素，各種細(xì)胞毒藥物，例如治療惡性腫瘤與白血病藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有機(jī)溶質(zhì)如苯等也能導(dǎo)致骨髓生血障礙。另一類是與個(gè)體特異反應(yīng)有關(guān)，某些物品只對(duì)小部分人發(fā)生作用，且劑量與骨髓抑制程度不成比例。這些物品中多為藥物，最常見(jiàn)的如氯霉素，曾有人統(tǒng)計(jì)服用此藥的病人約有1/30000發(fā)生內(nèi)髓抑制，幾乎所有的人病人都經(jīng)口給藥所致，個(gè)別的由氯霉素滴眼劑引起，靜脈注射氯霉素極少發(fā)病。這種骨髓抑制是“不可逆的”，其發(fā)生與氯霉素的量無(wú)關(guān)，服藥后4天內(nèi)即可發(fā)開門見(jiàn)山�？赡苁谴祟惒∪擞袑�(duì)氯霉素特別敏感的基因。此外，某些止痛藥如保泰松（這類病人服用保泰松后對(duì)此藥的代謝速度特別緩慢)和氨基比林，抗癲癇藥如苯妥英鈉和三甲雙酮，抗瘧藥如阿的平，其他如化肥、染料和殺蟲劑等。對(duì)此類敏感者也可引起再障礙性貧血。
繼發(fā)于傳染性肝炎的再障從1955年以來(lái)報(bào)道漸增多。北京兒童醫(yī)院肝炎病房曾見(jiàn)到21例，從肝炎發(fā)病至發(fā)現(xiàn)再障的中數(shù)診斷時(shí)間僅11周。再障的發(fā)生與肝炎的輕重度沒(méi)有平行關(guān)系。其他嚴(yán)重感染雖可產(chǎn)生骨髓抑制，但需鑒別感染是原發(fā)性還是繼發(fā)性。曾有報(bào)道在傳染性單核細(xì)胞增多癥和一組與登革熱病毒類似的病毒感染的極期發(fā)生骨髓抑制。
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白水的病人可糨發(fā)再障。
尚不完全明了，根據(jù)近年來(lái)的研究，再障的發(fā)生主要是骨髓造血微環(huán)境的改變和干細(xì)胞受損。血細(xì)胞的生成，需要細(xì)胞周圍供應(yīng)造血原料，紅髓中毛細(xì)血管床呈現(xiàn)許多擴(kuò)張段，稱為竇狀隙，它是毛細(xì)血管床的功能單位。應(yīng)用60Co照射小鼠骨髓，在放射反應(yīng)期首先看到血竇基底膜和外層的外膜細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，造血細(xì)胞亦遭破壞，造血恢復(fù)期先出現(xiàn)血竇的恢復(fù)和少量造血細(xì)胞，然后才出現(xiàn)竇恢復(fù)和少量造血細(xì)胞，然后才出現(xiàn)竇周圍造血細(xì)胞的恢復(fù)。因此曾認(rèn)為骨髓微環(huán)境的損害是產(chǎn)生再障的根本原因，造血干細(xì)胞的損害是繼發(fā)的。近年有的試驗(yàn)證明正常的多能干細(xì)胞可在再障病人的骨髓中繁殖，說(shuō)明再障的原因并非單獨(dú)由于骨髓微環(huán)境損害所致，可能與宿主干細(xì)胞的受損也有關(guān)系�？傊�，再障的發(fā)病機(jī)理尚未十分明了，已知因素是骨髓多能干細(xì)胞及微環(huán)境受損而產(chǎn)生一系列機(jī)能與形態(tài)變化，進(jìn)一步導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。最近發(fā)現(xiàn)再障病人可有淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，E-玫瑰花結(jié)絕對(duì)值、皮膚超敏反應(yīng)和巨噬細(xì)胞功能有不同程度降低。急性型尚有裂解素和γ球蛋白減低，故產(chǎn)生再障的原因尚有免疫因素。
為紅髓被脂肪組織所代替，其音質(zhì)中可見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜堿組織細(xì)胞。巨核細(xì)胞不易發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞系和幼紅細(xì)胞系均明顯減少。
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一般將再障分為先天性與后天獲得性兩大類。
(1)先天性再生障礙性貧血
又稱范可尼綜合征（Fanconi's anemia)，是一種常染色體隱性遺傳疾病，其特點(diǎn)除全血細(xì)胞減少外，尚伴有多發(fā)性先天畸形。如頭小畸形，小眼球，斜視；約3/4的病人有骨骼畸形，以橈骨和拇指缺如或畸形最為多見(jiàn)，其次為第一掌骨發(fā)育不全、尺骨畸形、皮膚片狀棕色素沉著和咖啡奶油斑（café-aulait spots)耳廓畸形或耳聾。部分病人智力低下。半數(shù)以上男孩生殖器發(fā)育不全。家族中有同樣患者。
(2)獲得性再生障礙性貧血
獲得性再生障礙性貧血（acquired aplastic anemia)是小兒時(shí)期較多見(jiàn)的貧血之一，此類貧血可發(fā)生在任何年齡，但以兒童和青春期較多見(jiàn)。一般無(wú)性別差異，繼發(fā)于肝炎的病例則男性較多。
起病多緩慢。常因出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑或鼻衄方引起注意。癥狀的輕重視貧血的程度和病情發(fā)展的速度而異。常見(jiàn)的貧血癥狀為蒼白、疲倦和氣促等。由于粒細(xì)胞減少而反復(fù)發(fā)生口腔粘膜潰瘍、壞死性口炎及咽峽炎，甚至并發(fā)敗血癥，雖應(yīng)用抗生素也很難控制。病情進(jìn)展，出血癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)便血和尿血。肝脾和淋巴結(jié)一般不腫大，但在反復(fù)輸血后可出現(xiàn)輕度肝脾腫大。
起病急的，病程較短，出血與感染迅速進(jìn)展。慢性病例病情常起狀，遷延數(shù)年，在緩解期貧血與出血可不明顯。
血象變化可出現(xiàn)1.5～22歲平均約在6～8歲之間，男多于女，常因出血而引起注意。無(wú)論有無(wú)出血，貧血多為主要表現(xiàn)，紅細(xì)胞為大細(xì)胞正色素性，伴有核細(xì)胞和血小板減少。由于病情進(jìn)展較慢，骨髓的變化與后天性再生障礙性貧血相似。起病時(shí)多無(wú)骨髓衰竭的改變，甚至可見(jiàn)紅系增生和巨幼烴；此后骨髓顯示脂肪增多，增生明顯低下，僅見(jiàn)分散的生血島。血紅蛋白F多增至5%～15%，也可見(jiàn)G-6PD減低。
染色體檢查，數(shù)目多無(wú)變化，但可見(jiàn)較多的染色體斷裂、部分互相易位、環(huán)狀或多著絲點(diǎn)等畸形。皮膚或纖維細(xì)胞培養(yǎng)也有同樣變化。約25%患者有腎臟畸形，如馬蹄腎或一側(cè)腎缺如。骨髓培養(yǎng)，顯示紅系與粒系祖細(xì)胞增生低下。
先天性再生障礙性貧血約有5%～10%的患者最后發(fā)展為急性白血病，多為粒單型。伴有明顯皮膚改變的多不合并腎臟畸形，但最終可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮癌或其他惡性腫瘤。
獲得性再生障礙性貧血預(yù)后因病因而異。如對(duì)氯霉素有特異反應(yīng)的或由傳染性肝炎所致的再障，預(yù)后極差，而由氯霉素過(guò)量引起的則多能恢復(fù)。
高危的指征是發(fā)病急，出血嚴(yán)重，血小板＜20000/mm3，粒細(xì)胞＜500/mm3，網(wǎng)織紅細(xì)胞極低或消失；骨髓增生明顯低下以淋巴細(xì)胞和非造血細(xì)胞為主；此類病兒約有50%以上于發(fā)病數(shù)月內(nèi)死于葡萄球菌敗血癥或卡氏肺囊蟲等感染或出血。病情進(jìn)展緩慢，粒細(xì)胞與血小板減少不嚴(yán)重，骨髓受累較輕，對(duì)雄激素治療有反應(yīng)的，預(yù)后較好。骨髓移植后長(zhǎng)期存活率可達(dá)30%～60%。
