一種由難辨梭狀芽胞桿菌引起并與抗生素使用有關的急性結腸炎癥。
病因學和病理學
各種抗生素可改變正常腸道菌群的平衡，使一種厭氧的革蘭氏陽性桿菌---難辨梭狀芽胞桿菌過度生長。該菌芽胞可以在外環(huán)境中長期生長，特別在健康護理機構(如醫(yī)院，養(yǎng)老院)中流行，通過糞-口途徑攝入這種耐熱的芽胞，引起該菌的移生。難辨梭狀芽胞桿菌致病菌株能產生毒素引起腹瀉和結腸炎。
幾乎所有的抗生素均能引起難辨梭狀芽胞桿菌感染，最常見的是氯林霉素，廣譜青霉素(如氨芐青霉素，阿莫西林)以及頭孢菌素。其他可引起本病的抗生素包括紅霉素，磺胺類，四環(huán)素以及喹諾酮。偶爾，在體外能抑制難辨梭狀芽胞桿菌的抗生素(如甲硝唑)也能引起本病。腹瀉在口服抗生素的患者中最常見，但是胃腸外途徑給藥也可引起腹瀉。對該病的易感性隨年齡的增長而上升，但是青年甚至于兒童也能罹患。應用抗生素的住院患者，患該病的危險性增加，因為醫(yī)院內存在難辨梭狀芽胞桿菌芽胞的醫(yī)源性污染。
在輕癥患者中，結腸粘膜可能僅僅顯示輕微的炎癥或水腫，甚至于肉眼觀察正常。較重的患者在肉眼和顯微鏡下表現(xiàn)為彌漫性粘膜易碎和潰瘍，極似特發(fā)性潰瘍性結腸炎。在極重的病例中，可見隆起的淡黃色滲出斑排列于結腸粘膜上。組織學上，這些偽膜是由纖維素，白細胞和脫落壞死的上皮細胞組成。然而，未見粘膜有細菌的入侵。
糞便檢測難辨梭狀芽胞桿菌毒素陽性的偽膜性結腸炎，偶爾可以在不使用抗生素的病例中出現(xiàn)。在這些病例中，往往存在一種特殊的易感狀態(tài)(如最近作過腸道手術，尿毒癥，腸出血，化療或骨髓移植)。
癥狀和體征
癥狀常在抗生素治療的過程中開始出現(xiàn)，但有1/3患者可在治療結束后1～10天才出現(xiàn)癥狀。對任何使用抗生素達6周以上出現(xiàn)腹瀉的患者，必須考慮抗生素相關性結腸炎的診斷。臨床表現(xiàn)可以相差很大，從單純的稀便，到伴有血性腹瀉，腹痛，發(fā)熱，白細胞增多的活動性結腸炎和蛋白丟失性腸病。在最嚴重的病例中，可并發(fā)脫水，低血壓，中毒性巨結腸和結腸穿孔。
診斷
應用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的病史，往往疑似該診斷。一般不需做內鏡確診，但是通過內鏡檢查可以見到非特異性結腸炎；在嚴重的病例中，有特定偽膜的存在。因為大多數(shù)病例累及遠端結腸，所以可彎曲的乙狀結腸鏡往往就能檢出該病。然而，有些病例侵及較近端的結腸而遠端結腸并不受累，只有通過結腸鏡檢查才能見到病變。
腹部X線平片可顯示粘膜水腫和結腸袋的異常。雖然鋇劑灌腸可進一步顯示粘膜異常的細節(jié)，但是對活動性或重癥病例是禁忌的，因為有穿孔的危險。
糞便中檢測到難辨梭狀芽胞桿菌毒素可確診。致病的難辨梭狀芽胞桿菌產生兩種毒素：毒素A和毒素B，兩者均是能夠致病的細胞毒素。檢測糞便中細胞毒素的金標準是組織培養(yǎng)測定法，該方法反映毒素B的作用。因為組織培養(yǎng)測定法需要24～48小時才能完成，故常采用較快速的酶免疫測定法。也許由于大多數(shù)試劑盒只能測定毒素A，所以該方法的敏感性相對較低。要得到最佳的結果，檢測腹瀉糞便樣本需要新鮮或在24小時內收集，且在2℃～8℃冷藏。毒素的陽性檢出率隨結腸炎的嚴重程度而升高，其變動范圍從應用抗生素后最常見類型的單純腹瀉(即乙狀結腸鏡檢查無明顯的炎癥)的毒素檢出率20%，到明顯偽膜性結腸炎的毒素檢出率90%以上。相反，健康成人的難辨梭狀芽胞桿菌的帶菌率僅為2%～3%，而其毒素的實際檢出率為零。www.med126.com
無難辨梭狀芽胞桿菌存在的抗生素相關性腹瀉的原因不清楚，但可能包括脂肪酸類型或微生態(tài)的改變而引起碳水化合物吸收減少。
預防
預防抗生素相關性結腸炎最好方法是避免濫用抗生素。對有指征的治療盡可能縮短療程。因為已有院內群發(fā)病例增長的報道，所以必須對感染患者糞便執(zhí)行感染預防措施，特別要注意日常仔細洗手。對曾有難辨梭狀芽胞桿菌感染的患者應該避免使用同樣的抗生素，盡管還未證實這樣的重復使用會導致該病的第二次發(fā)作。在抗生素的治療期間試圖通過口服乳酸桿菌制劑以維持糞便菌群的內穩(wěn)態(tài)，尚無肯定的結果。有一項研究顯示非致病性酵母菌Saccharomyces boulardii(膠囊型250mg，每日2次)具有保護作用。若同時給予抗生素，這種治療能顯著降低腹瀉的發(fā)生率，但是并不影響難辨梭狀芽胞桿菌的分離。其確切的作用機制尚不清楚，且美國尚無這種制劑。
治療
如果在抗生素治療過程中出現(xiàn)明顯的腹瀉，應立即停用抗生素，除非該抗生素的使用是絕對必要的。應避免使用減少蠕動藥(如苯乙哌啶)，因為其可延長抗生素與結腸粘膜接觸的時間，從而拖延病程。
無并發(fā)癥的抗生素引起的腹瀉，若無明顯的結腸炎或毒性跡象，通常在停用抗生素后10～12天內自行緩解，不需要其他特殊的治療。如有輕度的癥狀持續(xù)存在，則口服陰離子交換樹酯消膽胺4g，每日3次，共10天可能有效。其機制可能是與難辨梭狀芽胞桿菌毒素結合。
對絕大多數(shù)癥狀明顯的抗生素相關性結腸炎病例，口服滅滴靈250mg，每日4次，共7～10天是首選的療法。它與過去被選擇的口服萬古霉素療法相比，經濟得多，而且療效相當。口服萬古霉素療法(125mg，每日4次)可保留用于最嚴重或耐藥的病例。雖然還未有萬古霉素耐藥的病例報道，但是臨床上多達20%患者可能會復發(fā)，需要再次治療。然而，對癥狀消失后幾個月糞便中仍有難辨梭狀芽胞桿菌毒素持續(xù)存在的無癥狀患者，不需要進一步的治療。對已有多次復發(fā)的患者需要做延長療程的抗生素治療，并結合服用乳酸桿菌制劑或經直腸灌注類桿菌。
頑固性或暴發(fā)性患者需要住院治療，以便施行靜脈輸注液體，電解質和輸血支持性治療，其處理原則與特發(fā)性潰瘍性結腸炎相同(參見第31節(jié))。對不能耐受口服滅滴靈的患者，靜脈用藥也有效；然而靜脈滴注萬古霉素不能獲得足夠腸腔內濃度，不應該靜脈使用。全身性使用皮質類固醇的價值尚未確定。偶爾，對暴發(fā)性的病例需要行結腸次全切除術，作為救生的措施。
