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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床專(zhuān)科疾病 > 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 > 正文:227-1 尿路細(xì)菌感染
    

尿路細(xì)菌感染

尿路細(xì)菌感染治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評(píng)論

(參見(jiàn)第157節(jié))

正常的泌尿道是無(wú)菌的,抵制細(xì)菌聚集生長(zhǎng)。然而,尿路感染是各個(gè)年齡組中最常見(jiàn)的細(xì)菌感染。

新生兒中,尿路感染在男性較女性更多見(jiàn),常伴有菌血癥。這一觀察結(jié)果可能與男嬰泌尿道先天性異常較高發(fā)生率有關(guān)。在1~5歲的兒童中,菌尿癥發(fā)生率男孩約0.03%,女孩為1%~2%,而>10歲的女孩則可升至約5%。因?yàn)榍啻浩谇鞍l(fā)病少見(jiàn),男孩患尿路感染時(shí)常伴有先天性或獲得性尿路異常。<10歲的兒童中,約30%~50%尿路感染與膀胱輸尿管反流和腎臟瘢痕有關(guān),如果不治療,可導(dǎo)致腎功能不全,(見(jiàn)下文慢性腎盂腎炎)。菌尿在青春期男孩中少見(jiàn),無(wú)癥狀性菌尿發(fā)生在約5%的無(wú)尿路異常的青春期女孩中。

20~50歲的病人中,尿路感染在女性中高50倍。>50歲后男性和女性發(fā)病率增加。因?yàn)榍傲邢偌膊“l(fā)生率增加,故女性與男性之比下降。

病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

革蘭氏陰性需氧細(xì)菌(表227-1)引發(fā)絕大多數(shù)的細(xì)菌性尿路感染。少數(shù)尿路感染是血源性獲得的,而約95%出現(xiàn)在當(dāng)細(xì)菌從帶菌陰道入口和尿道上行至膀胱,如果發(fā)生急性非復(fù)雜性腎盂腎炎,上沿輸尿管直至腎臟。大腸桿菌是最常分離到的細(xì)菌,約占社區(qū)獲得性感染的80%,腐生葡萄球菌約占10%。住院病人中,大腸桿菌約占50%,革蘭氏陰性菌如克雷白桿菌,變形桿菌,腸桿菌屬和沙雷菌屬約占40%,其余為革蘭氏陽(yáng)性球菌如糞腸球菌和葡萄球菌(金黃色腐生菌)。因尿路感染所致的菌血癥醫(yī)院內(nèi)發(fā)病率約為73/10萬(wàn)。

復(fù)雜性尿路感染發(fā)生在泌尿系損害時(shí),常常因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/qixie/" target="_blank">器械操作或梗阻(解剖異常,神經(jīng)源性功能不全,結(jié)石,置管)。盡管單純梗阻不會(huì)導(dǎo)致尿路感染,但其存在使病人易患尿路感染,并使尿路感染難以內(nèi)科治療消除。

<50歲的男性中,尿路感染經(jīng)常是因?yàn)槊谀蛳诞惓。然而,非?fù)雜性尿路感染可發(fā)生于年輕而無(wú)異常的男性行無(wú)防護(hù)的肛交,陰莖包皮未割除,無(wú)保護(hù)性措施而與陰道中尿路致病菌聚集的婦女性交或患有艾滋病(CD4+T細(xì)胞數(shù)<200/μl)。

在無(wú)性生活的女性中,菌尿癥發(fā)生較性生活頻繁的婦女明顯減少(從15~54歲0.4%~1.6%),提示性交在女性急性非復(fù)雜性尿路感染發(fā)生中的作用。應(yīng)用殺精隔膜可使婦女發(fā)生尿路感染危險(xiǎn)性升高,可能是因?yàn)闅⒕T導(dǎo)陰道菌群改變,使大腸桿菌過(guò)度生長(zhǎng)。

菌尿在老年男性更常見(jiàn),因?yàn)槠渑拍虍惓:兔黠@的膀胱內(nèi)殘余尿;女性中因尿道脫垂,膀胱壁突出形成和大便失禁會(huì)陰污染使膀胱排空差;男女性別的神經(jīng)肌肉疾病,器械和膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管應(yīng)用增加。糖尿病神經(jīng)源性膀胱或留置導(dǎo)尿管者感染發(fā)病率和嚴(yán)重性增加。懷孕可能因?yàn)楣δ苄院徒馄市暂斈蚬芎桶螂坠W瓒T發(fā)尿流停滯,故在懷孕時(shí)發(fā)生尿路感染應(yīng)視作為復(fù)雜性的。

尿道炎 尿道細(xì)菌感染發(fā)生在病原體急性或慢性進(jìn)入尿道后,在男性尿道球狀體和懸垂體部分及女性整個(gè)尿道中聚居于許多尿道旁腺內(nèi)。

性傳播病原體如沙眼衣原體,淋病奈氏球菌和單純皰疹病毒是男性和女性尿痛的常見(jiàn)原因。非淋球菌尿道炎可能與陰囊內(nèi)感染有關(guān)(參見(jiàn)第219節(jié)附睪炎)。

膀胱炎 男性中膀胱細(xì)菌性感染通常是復(fù)雜的,一般因尿道,前列腺或繼發(fā)于尿道器械操作發(fā)生的上行感染引起。女性中,性交后常發(fā)生非復(fù)雜性膀胱炎。www.med126.com

前列腺炎 慢性細(xì)菌性前列腺感染是男性中復(fù)發(fā)性尿路感染的最常見(jiàn)原因,因?yàn)楦腥驹俣冗M(jìn)入膀胱。

急性腎盂腎炎 腎盂腎炎這個(gè)名詞是指腎實(shí)質(zhì)的細(xì)菌性感染,除非證實(shí)有尿路感染,不應(yīng)用于描述任何小管間質(zhì)性腎病。約20%女性獲得性菌血癥是由于腎盂腎炎。腎盂腎炎在正常尿路男性中不常見(jiàn)。反復(fù)發(fā)生感染但無(wú)結(jié)構(gòu)異常的病人,可能正常的宿主防御機(jī)制下降。

30%~50%正常尿路的婦女中,盡管有尿流動(dòng)力學(xué)和膀胱輸尿管結(jié)合處阻礙,仍可通過(guò)上行感染發(fā)生腎盂腎炎。單純膀胱炎或解剖缺陷可產(chǎn)生反流,這種傾向在蠕動(dòng)被抑制時(shí)(如懷孕時(shí),梗阻,革蘭氏陰性細(xì)菌內(nèi)毒素)而大大增強(qiáng)。盡管梗阻(狹窄,結(jié)石,腫瘤,前列腺肥大,神經(jīng)源性膀胱,膀胱輸尿管反流)易于發(fā)生感染,但大多數(shù)婦女患腎盂腎炎而無(wú)明顯尿路功能性或解剖缺陷。腎盂腎炎或局部膿腫可能因?yàn)檠葱阅蚵犯腥,其不常?jiàn),通常由致病力強(qiáng)的細(xì)菌(如沙門(mén)菌,金黃色葡萄球菌)導(dǎo)致。腎盂腎炎在女孩或懷孕婦女器械檢查或膀胱置管后很常見(jiàn)。

腎臟因?yàn)檠装Y性嗜中性白細(xì)胞和水腫而常增大。感染從腎盂和髓質(zhì)開(kāi)始呈局灶和片狀,發(fā)展至皮質(zhì)呈大片楔形。慢性炎性細(xì)胞在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),髓質(zhì)和皮質(zhì)下膿腫可發(fā)生。在感染灶間的實(shí)質(zhì)組織是正常的。動(dòng)脈,小動(dòng)脈和腎小球?qū)Ω腥居邢喈?dāng)?shù)挚沽。乳頭壞死在糖尿病,梗阻,鐮狀細(xì)胞病或鎮(zhèn)痛劑腎病伴急性腎盂腎炎者中可能較明顯。盡管急性腎盂腎炎在兒童中常與腎臟瘢痕有關(guān),而成人中如無(wú)反流或梗阻,則不能見(jiàn)到類(lèi)似瘢痕。

慢性腎盂腎炎(慢性感染性小管間質(zhì)性腎炎) 這種慢性片狀,常為雙側(cè)性的腎臟膿性感染產(chǎn)生萎縮,腎盞變形伴表面實(shí)質(zhì)瘢痕。它在以透析或移植治療終末期腎衰的患者中占2%~3%。慢性腎盂腎炎僅發(fā)生在有重要解剖異常的病人中,如梗阻性尿路疾病,鳥(niǎo)糞石結(jié)石,最常見(jiàn)的是膀胱輸尿管反流(在30%~45%伴癥狀性尿路感染的幼兒中)。膀胱輸尿管反流通常為先天性缺陷可導(dǎo)致輸尿管膀胱瓣的功能不全,常常是因?yàn)楸趦?nèi)段較短。膀胱輸尿管反流亦可為獲得性的,發(fā)生在脊索損傷后膀胱弛緩的病人。

組織學(xué)表現(xiàn)是非特異的,與其他疾病導(dǎo)致的慢性小管間質(zhì)性腎病表現(xiàn)相似。最特異的變化是腎實(shí)質(zhì)瘢痕伴鄰近乳頭收縮。腎臟瘢痕(也稱反流性腎病)主要是由感染性尿液反流上至輸尿管并通過(guò)乳頭尖腎直小管進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)而誘發(fā)的,沿集合小管向外散播(稱為腎內(nèi)反流)。對(duì)于子宮內(nèi)形成的瘢痕,同時(shí)存在的腎臟發(fā)育異常伴灌注不足較尿路感染為更主要的原因。感染而無(wú)腎內(nèi)反流不太可能產(chǎn)生腎損傷。上,下二極乳頭集合管開(kāi)口在幼兒中為正常寬度,而6歲后正常的生長(zhǎng)常導(dǎo)致自發(fā)性的停止腎內(nèi)反流。結(jié)果是幾乎所有兒童伴膀胱輸尿管反流者新瘢痕發(fā)生在8歲以前,實(shí)際上僅與新發(fā)生尿路感染有關(guān)。相比較,因梗阻而致的高壓力性反流能在任何年齡導(dǎo)致瘢痕。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎不多見(jiàn)的變型,典型發(fā)生在中年女性伴有復(fù)發(fā)性尿路感染的病史者。它是因腎結(jié)石而導(dǎo)致梗阻的并發(fā)癥,常伴變形桿菌感染。常常腎臟增大,腎周纖維化,粘附于鄰近的腹膜后結(jié)構(gòu)。此疾病幾乎總是單側(cè)性的,似乎代表對(duì)感染的免疫反應(yīng)異常伴巨細(xì)胞,充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和膽固醇裂隙,使感染組織呈黃色。在兒童中可有兩種表現(xiàn),最常見(jiàn)的為同等影響男孩和女孩并累及整個(gè)腎臟。另一種形式常見(jiàn)于女孩,局灶分布而可似腫瘤。

癥狀和體征

尿道炎 逐漸起病,癥狀輕。男性尿道炎常表現(xiàn)為尿道分泌物,當(dāng)淋病奈氏球菌感染時(shí)為膿性,非特異性時(shí)為白色粘液樣(參見(jiàn)第164節(jié))。婦女通常表現(xiàn)為尿痛,尿頻和膿尿。

膀胱炎 起病常很急。膀胱炎通常表現(xiàn)為尿頻,尿急和當(dāng)排出少量尿液時(shí)灼熱疼痛感,夜尿伴恥骨上和經(jīng)常的下背部疼痛常見(jiàn)。尿液常常是混濁的,肉眼血尿發(fā)生在約30%病人中。

當(dāng)有創(chuàng)性尿路感染發(fā)生時(shí),在神經(jīng)源性膀胱或留置導(dǎo)尿管患者常無(wú)膀胱相關(guān)癥狀,但可表現(xiàn)為腎盂腎炎的癥狀和體征或不能解釋的發(fā)熱(可能為敗血癥第一個(gè)體征)。在老人中,尿路感染常無(wú)癥狀。

前列腺炎 急性細(xì)菌性前列腺炎以寒戰(zhàn),發(fā)熱,尿頻和尿急,會(huì)陰和下背部疼痛,各種阻止尿液排空癥狀,尿痛,夜尿和有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿?yàn)樘卣。前列腺觸痛,局灶或彌漫水腫,逐漸變硬。

慢性前列腺炎較急性前列腺炎更隱匿。病人常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性菌尿或不定的低熱伴背部或骨盆不適。

急性腎盂腎炎 典型為癥狀發(fā)生較快,以寒戰(zhàn),發(fā)熱,腰痛,惡心和嘔吐為特征。下尿路感染癥狀(如尿頻,尿痛)伴發(fā)于約1/3病人中。如無(wú)腹部強(qiáng)直或稍有,不時(shí)可觸及一個(gè)柔軟,大的腎臟,在感染側(cè)常有肋脊點(diǎn)壓痛。在兒童,癥狀常較少且無(wú)特征性。

慢性腎盂腎炎 癥狀和體征(如發(fā)熱,腰痛或腹痛)常不明顯且不持續(xù)。在黃色肉芽腫性腎盂腎炎中,表現(xiàn)的癥狀可能包括腰痛,發(fā)熱,不適,厭食和體重下降。體檢時(shí)?捎|及單側(cè)腎組織。

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