電子教材-第五章 結(jié)膜病:第四節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎

第四節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎

一、沙眼（trachoma)

（一)定義

沙眼是由沙眼衣原體（chlamydia)所引起的一種慢性傳染性角膜結(jié)膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進(jìn)入慢性過(guò)程。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。

（二)病因

早在1907年在沙眼患者的結(jié)膜上皮內(nèi)即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1995年才由我國(guó)科學(xué)工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻(xiàn)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界于細(xì)菌與病毒之間，簡(jiǎn)稱沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛(wèi)生條件差的流行區(qū)，常有重復(fù)感染。原發(fā)感染使結(jié)膜組織對(duì)沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時(shí)，可引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。這可能是沙眼急性發(fā)作的原因，是重復(fù)感染的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，沙眼的發(fā)病率已大大降低。

（三)傳播

含有沙眼衣原體的分泌物是通過(guò)手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場(chǎng)所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛(wèi)生習(xí)慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。

（四)臨床表現(xiàn)

潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無(wú)自覺癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。

沙眼衣原體主要侵犯瞼結(jié)膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結(jié)膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。檢查時(shí)其特征如下：

1.血及血管模糊：由于血管擴(kuò)張，結(jié)膜上皮下有彌漫性的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，使透明的結(jié)膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。

2.乳頭肥大：瞼結(jié)膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無(wú)數(shù)的線絨狀小點(diǎn)，是由擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)和上皮增殖而成。

3.濾光增生：是結(jié)膜上皮下組織在彌漫性浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上，由局限的淋巴細(xì)胞聚集而成。初發(fā)時(shí)，上瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在細(xì)致的黃白色小點(diǎn)，不突出于結(jié)膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。以后濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內(nèi)容。如濾泡過(guò)度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結(jié)膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。（圖5－1，5－2，5－3)

圖5－1 沙眼病變的發(fā)展方向

圖5－2 沙眼的乳頭與濾泡

圖5－3 沙眼乳頭與濾泡的病理切片

4.角膜血管翳：在結(jié)膜發(fā)生病變的同時(shí)，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)，是角膜上皮對(duì)沙眼衣原體的一種組織反應(yīng)，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。由于血管細(xì)小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進(jìn)展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來(lái)，形似垂簾，血管翳的末端及周圍有灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當(dāng)上方血管翳向下越過(guò)瞳孔區(qū)時(shí)，角膜其他方向亦都長(zhǎng)出血管翳向中央進(jìn)行，布滿整個(gè)角膜。細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)，可形成肥厚的肉樣血管翳。（pannus crassus)，嚴(yán)重影響視力。（圖5－4)

5.瘢痕形成：當(dāng)沙眼進(jìn)行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變?nèi)鐬V泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結(jié)締組織所代替，形成瘢痕，這標(biāo)志著病變已進(jìn)入退行期。瘢痕最初呈水平的白色線條，以后交織成網(wǎng)狀、將殘余的乳頭及濾泡包繞起來(lái)，形成紅色島嶼狀，最后病變完全變成白色瘢痕，此時(shí)不再具有傳染性，但嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。

沙眼的病程，因感染輕重和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無(wú)反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄�；驘o(wú)明顯瘢痕。反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。

圖5－4 沙眼性角膜血管翳

分期：為防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對(duì)沙眼有很多的臨床分期方法。我國(guó)1979年全國(guó)第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，重新制定了以下分期。

Ⅰ期－進(jìn)行期：即活動(dòng)期，乳頭和濾泡同時(shí)并存，上穹窿部和上瞼結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期－退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：�。僅殘留少許活動(dòng)性病變。

Ⅲ期－完全結(jié)瘢期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無(wú)傳染性。

還制定了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動(dòng)性病變（乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級(jí)。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見表5－3：沙眼分期表)。

　表5－3 沙眼分期

同時(shí)確定了角膜血管翳的分級(jí)方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4 以內(nèi)者為(+)，達(dá)到1/4-1/2者為(++)，達(dá)到1/2～3/4者為(+++)，超過(guò)3/4者為(++++)(圖5－5)。

國(guó)際上較為通用者為Mac-Callan分期法：

Ⅰ期－浸潤(rùn)初期：瞼結(jié)膜與穹窿結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期－活動(dòng)期：有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期－瘢痕前期：同我國(guó)第Ⅱ期。

Ⅳ期－完全結(jié)瘢期，同我國(guó)第Ⅲ期。

（五)診斷：典型的沙眼診斷并不困難，但是要確診早期沙眼，必須具備下面條件：

1.上瞼結(jié)膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部。

2.角膜上緣有血管翳。

3.必要時(shí)作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細(xì)胞中可找到包涵體�；蚺囵B(yǎng)分離出沙眼衣原體（圖5－6)。

圖5－5沙眼角膜血管翳

圖5－6 結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)的沙眼包涵體

（六)鑒別診斷

（七)并發(fā)癥及后遺癥

1.瞼內(nèi)翻及倒睫：在沙眼的后期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結(jié)膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內(nèi)彎曲如舟狀，形成典型的瞼內(nèi)翻倒睫。倒睫亦可單獨(dú)發(fā)生，乃由于毛囊附近受病變侵犯后產(chǎn)生的瘢痕所致。倒睫的長(zhǎng)期刺激，可使角膜淺層呈現(xiàn)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)，繼而上皮剝脫,www.med126.com形成潰瘍，稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時(shí)病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等癥狀。應(yīng)及時(shí)作內(nèi)翻矯正及電解倒睫術(shù)，以免造成嚴(yán)重的損傷。

2.沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼醫(yī).學(xué)全在線血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，后者應(yīng)做手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻倒睫。

表5－4 沙眼的鑒別診斷表

3.上瞼下垂：由于上瞼結(jié)膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加；同時(shí)病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發(fā)生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。

4.沙眼性眼干燥癥：由于結(jié)膜表面瘢痕化，將結(jié)膜的付淚腺及杯狀細(xì)胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結(jié)膜及角膜變干燥，嚴(yán)重時(shí)結(jié)膜角膜呈彌漫性實(shí)質(zhì)性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時(shí)應(yīng)點(diǎn)魚肝油或人工淚液（含有甲基纖維素methylcellutose)以減輕結(jié)膜、角膜干燥�；蛐袦I小點(diǎn)封閉術(shù)，以減少淚液的流出。

5.淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進(jìn)而形成慢性淚囊炎。

(八)治療

1.局部治療

10～30%磺胺醋酰鈉，0.5%金霉素或新霉素，0.1％利福平分酞丁安（phtobuyon)液點(diǎn)眼，每日3～6次，每次1～2滴，晚間涂以0.5%金霉素或四環(huán)素，1％紅霉素眼膏。

2.口服藥物

對(duì)炎癥廣泛，刺激癥狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋霉素、新霉素、四環(huán)素及強(qiáng)力霉素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環(huán)素。

3.手術(shù)

(1)內(nèi)翻倒睫術(shù)。

(2)血管翳手術(shù)。沿角膜緣行球結(jié)膜環(huán)切電烙（或冷凍)術(shù)。也有人用氬激光灼烙較大的新生血管。對(duì)嚴(yán)重的血管翳可考慮行板層角膜移植術(shù)。

二、包涵體性結(jié)膜炎（inclusion conjunctivitis)

(一)病因：本病是沙眼衣原體中D－K抗原型衣原體所致的結(jié)膜炎。此型衣原體能引起子宮頸炎及尿道炎。眼部感染來(lái)自生殖泌尿系統(tǒng)。常侵及雙眼，為急性發(fā)病。

(二)臨床表現(xiàn)

臨床上分為二類

1.新生兒包涵體結(jié)膜炎，又稱新生兒包涵體性膿漏眼。新生兒出生時(shí)，在患衣原體性宮頸炎的產(chǎn)道中受感染，潛伏期5～12天。眼瞼紅腫，瞼結(jié)膜充血、肥厚、乳頭肥大，主要見于下穹窿及下瞼結(jié)膜。新生兒結(jié)膜的腺樣層尚未發(fā)育，故2～3個(gè)月內(nèi)無(wú)濾泡形成。分泌物為膿性，量多，故應(yīng)與新生兒淋菌性結(jié)膜炎鑒別，可作涂片檢查，如系新生兒包涵體炎，基本不見細(xì)菌，并有包涵體。大約2～3周后轉(zhuǎn)入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成，3個(gè)月至1年內(nèi)自行消退，不留瘢痕，亦無(wú)角膜血管翳。

2.成人包涵體性結(jié)膜炎，又名游泳結(jié)膜炎，因?yàn)樵S多患者都有在污染的游泳池游泳史，實(shí)際上此病是由沙眼衣原體D－K型泌尿系統(tǒng)感染后污染的手、毛巾或水等傳染到眼；有稱是一種接觸感染。潛伏期5～12天。開始時(shí)結(jié)膜充血，很快眼瞼紅腫，耳前淋巴結(jié)腫大，穹窿部結(jié)膜有很多濾泡，下方最著。結(jié)膜因細(xì)胞浸潤(rùn)而肥厚。結(jié)膜囊有很多膿性分泌物，內(nèi)含大量多形核白細(xì)胞。結(jié)膜刮片可見包涵體。急性期消退后，結(jié)膜仍肥厚、充血、有濾泡，持續(xù)3個(gè)月至1年，不出現(xiàn)血管翳，不留瘢痕，而自然消退。

(三)治療

磺胺、四環(huán)素族或紅霉素，口服或滴用均有顯著療效。