無機粉塵引起的疾病

塵肺，指由于長期慢性吸入無機(礦物)粉塵所致的肺實質(zhì)病變。所指的無機粉塵多具有致纖維化性，如含有硅，煤，石棉或鈹?shù)姆蹓m。偶爾，硬金屬和鉛可導(dǎo)致彌漫性肺纖維化；臨床癥狀，X線及生理學(xué)的改變與因吸入粉塵所致的疾病相似，均以彌漫性肺纖維化為特征。

一些無害粉塵，如氧化鐵，鋇和錫是非致纖維性粉塵，可分別導(dǎo)致鐵塵肺，鋇塵肺和錫塵肺。其X線胸片上的異常表現(xiàn)只反映物質(zhì)沉積部位的X線密度改變，并不表明疾病的存在，因為沒有臨床癥狀或功能性損害。

硅沉著病

硅沉著病是由吸入游離結(jié)晶氧化硅(二氧化硅，石英)粉塵所引起的致纖維性肺塵病，以散在肺纖維化結(jié)節(jié)為特征，較晚期出現(xiàn)融合性纖維化和呼吸損害。

病因?qū)W

硅沉著病是最早知悉的職業(yè)性肺病，常發(fā)生于長期吸入游離結(jié)晶二氧化硅顆粒后，見于金屬礦(鉛，無煙煤，銅，銀，金)，鑄造，制陶及砂巖和花崗巖采石等工業(yè)區(qū)。游離結(jié)晶氧化硅是游離氧化硅的一種，是未與硅酸結(jié)合的相對純凈的氧化硅。通常接觸20～30年后才出現(xiàn)明顯癥狀，如接觸劑量特別高，不到10年會出現(xiàn)癥狀，比如在開鑿坑道，制研磨皂和噴沙等工業(yè)場所。在工業(yè)區(qū)大氣中游離二氧化硅的存在限度是100μg/m³，此標準是以粉塵中二氧化硅的百分數(shù)為基數(shù)的8小時平均重量。計算這種閾限值(TLV)的公式為：

10
————————mg/m³
%二氧化硅+2

病理學(xué)和病理生理學(xué)

肺泡巨噬細胞吞噬呼吸道游離二氧化硅顆粒，并進入淋巴器管和間質(zhì)。這些巨噬細胞引起細胞毒性的酶被釋放，致肺實質(zhì)纖維化。當這些巨噬細胞死亡時，二氧化硅顆粒被釋放出，重新被新的巨噬細胞吞噬，重復(fù)這一過程。典型的最初病理變化是整個肺內(nèi)形成散在透明變性的硅沉著病結(jié)節(jié)。在二級呼吸性細支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)，壞死的巨噬細胞釋放出氧化硅，并形成結(jié)節(jié)。以后融合纖維化成聚合性團塊，肺上區(qū)收縮，基底部肺氣腫，引起肺結(jié)構(gòu)的明顯變形。通氣和氣體交換的功能受影響。融合性硅沉著病引起的整個肺生理改變不同于晚期的肺氣腫，存在肺容積減小。嚴重肺功能損害見于晚期融合性硅沉著病。呼吸功能不全是其最終結(jié)果，可在一段時間內(nèi)(2～5年)甚至在停止接觸后，還會繼續(xù)發(fā)展并伴有X線的惡化。

當粉塵劑量很大時，出現(xiàn)急性硅蛋白沉著癥，肺泡內(nèi)充滿類似于肺泡蛋白沉著癥時出現(xiàn)的蛋白樣物質(zhì)(參見第79節(jié))，單核細胞浸潤隔膜。

癥狀和體征

單純結(jié)節(jié)性硅沉著病病人無呼吸道癥狀，常無呼吸道損害。他們可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，但這些癥狀都是由于工業(yè)性支氣管炎所致，也常出現(xiàn)于胸片正常的人。盡管單純性硅沉著病幾乎無肺功能影響，但偶有第二期和第三期(見下文診斷)者可致肺容積輕度減小，但其值很少超過預(yù)計值。

相反，融合性硅沉著病可致嚴重呼吸淺促，咳嗽，咳痰。氣促的嚴重度與肺內(nèi)融合灶的大小有關(guān)，當病灶廣泛時，病人出現(xiàn)嚴重呼吸困難。當病灶侵襲并阻斷血管床，出現(xiàn)肺動脈高壓和右心室肥大。晚期，可出現(xiàn)病灶區(qū)實變和肺動脈高壓的體征。肺心病最終導(dǎo)致死亡。

肺功能異常常見于有合并癥的塵肺，尤其在晚期。這些異常包括肺容積減少，彌散減小，氣道阻塞，常有肺動脈高壓和低氧飽和度。CO₂潴留并不常見。許多硅沉著病病人的血清含肺自身抗體和抗核因子。職業(yè)性接觸二氧化硅的人及結(jié)核菌素試驗陽性者，發(fā)生結(jié)核病的機會大。一般而言，肺內(nèi)二氧化硅越多，結(jié)核可能性越大。

診斷

硅沉著病診斷依據(jù)是典型的胸部X線變化和游離二氧化硅的接觸史。單純性硅沉著病根據(jù)X線上有多發(fā)性小圓形或規(guī)則的致密度影來診斷，根據(jù)其數(shù)量多少分為1，2，3期。融合性硅沉著病是依據(jù)在第2，3期單純性硅沉著病基礎(chǔ)上出現(xiàn)直徑＞1cm的致密影來診斷。有許多其他疾病類似于單純性硅沉著病，包括粟粒性結(jié)核，電焊工鐵塵肺，含鐵血黃素沉著癥，結(jié)節(jié)病和煤礦工人塵肺。但肺門和縱隔淋巴結(jié)有蛋殼樣鈣化可區(qū)分硅沉著病和其他職業(yè)性肺病。

硅沉著病結(jié)核病在X線胸片上表現(xiàn)類似于融合性硅沉著病，可通過痰培養(yǎng)鑒別。

預(yù)防和治療

有效控制粉塵能預(yù)防硅沉著病。因抑制粉塵并不減少噴砂的危險，所以應(yīng)使用外來供氣罩。在一些地區(qū)內(nèi)從事其他工作(如油漆，焊接)的人員可能得不到這種保護措施。因此，最好用其他具有研磨作用的材料代替砂子。對所有接觸工人采取監(jiān)測措施，包括噴砂工人每半年一次的胸部X線檢查，其他工人2～5年一次胸部X線檢查。

除了肺移植，無其他特效療法。有氣道阻塞的病人，按慢性氣道阻塞治療(見慢性阻塞性肺病)。接觸二氧化硅粉塵并結(jié)核菌素試驗陽性而痰TB菌陰性者應(yīng)予異煙肼治療，至少持續(xù)1年。有些專家推薦終生治療，因為肺泡巨噬細胞功能因二氧化硅而永久性損害。已經(jīng)因活動性肺結(jié)核治療過的病人也應(yīng)進行終生異煙肼預(yù)防。硅沉著病合并活動性肺結(jié)核者需強化標準的聯(lián)合治療，至少3～6個月。

煤礦工人肺塵病

煤礦工人肺塵病為在采煤過程中長期接觸煙煤或無煙煤粉塵而致煤塵在肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)樣沉積。

煤礦工人肺塵病(CWP)，又稱采煤工人肺塵病，黑肺病或炭末沉著癥。

病理學(xué)和病理生理學(xué)

在單純性CWP中，煤塵廣泛分布于肺內(nèi)，導(dǎo)致細支氣管周圍形成"煤點"。以后出現(xiàn)稱為局灶性粉塵氣腫的細支氣管輕度擴張，但擴張并不累及肺泡，無氣道阻塞。因煤致纖維化性相對較小，肺結(jié)構(gòu)扭曲和肺功能損害輕微。但每年約有1%～2%的CWP人發(fā)展為進行性塊狀纖維化(PMF)，亦稱為復(fù)雜性CWP，即在單純性CWP基礎(chǔ)上出現(xiàn)直徑≥1cm的致密影。盡管不是所有的PMF繼續(xù)發(fā)展，但PMF可在接觸停止后繼續(xù)發(fā)展，或在沒有進一步接觸情況下仍發(fā)展。PMF是一種無定形的黑團塊，可侵犯并破壞血管床和氣道(同復(fù)雜性硅沉著病)。PMF的發(fā)展常與煤中二氧化硅的含量無關(guān)，但與硅沉著病相同的是，血清內(nèi)可出現(xiàn)抗核抗體和肺自身抗體。

Caplan綜合征　當煤礦工人出現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎后，在相對較短時間內(nèi)肺內(nèi)可出現(xiàn)多發(fā)圓形結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)有時會發(fā)展但不出現(xiàn)單純性CWP。組織學(xué)上，它們類似于類風濕結(jié)節(jié)，但周圍區(qū)域有較多急性炎癥。對于類風濕素質(zhì)的人，這些結(jié)節(jié)表示存在免疫病理應(yīng)答。

癥狀，體征和診斷

CWP不伴呼吸道癥狀。單純性CWP可有吸入氣體輕微分布異常，但這與呼吸道癥狀無關(guān)。咳嗽，咳痰往往在X線陰性的病人中出現(xiàn)。如果有氣道阻塞，是由于同時存在吸煙或工業(yè)性支氣管炎造成肺氣腫或為PMF所致。PMF是CWP唯一致殘的類型。

診斷依據(jù)是有接觸史，常至少20年，及典型的X線胸片上兩肺野小圓形致密影(單純性CWP)或PMF病人在單純CWP基礎(chǔ)上出現(xiàn)直徑＞1cm的陰影。

預(yù)防和治療

有效抑制煤面粉塵可預(yù)防CWP。本病無特殊治療，可按非特異性慢性阻塞性疾病治療(參見第68節(jié)慢性阻塞性肺病)。本病常不需治療，一些治療大多是無意義的。許多病人運用支氣管擴張劑，這并非必需，且常對他們有害。

石棉沉著病和其他有關(guān)的疾病

石棉沉著病　為一彌漫性致纖維性肺病，是在開采，加工，制造，使用(如作絕熱用)或運輸石棉制品中長期吸入石棉粉塵(含各種化學(xué)成分的纖維礦物硅酸鹽)引起。發(fā)生石棉沉著病，肺癌和間皮瘤的危險性與接觸石棉纖維的累積時間有關(guān)。石棉有促進致癌的作用，但不是致癌始動劑。吸煙的石棉沉著病病人中肺癌的發(fā)生率增加，并有劑量-反應(yīng)的關(guān)系，但是這一危險性在不吸煙的石棉沉著病病人中還不清楚，即使存在，也是微小的。發(fā)展成肺癌的可能性在吸煙者中大大增加，特別是每天吸煙超過1包者。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

惡性胸膜和腹膜間皮瘤　是間皮組織不常見的腫瘤，與接觸石棉有關(guān)。盡管15～40年前接觸過石棉且接觸時間較短(即12月)，但腫瘤也會相當嚴重。間皮瘤常與青石棉有關(guān)，它是四種主要商業(yè)纖維之一。鐵石棉也致間皮瘤，但腫瘤與內(nèi)溫石棉，直閃石所致的不同。有證據(jù)提示溫石棉并不致間皮瘤，而是溫石棉沉積下來時伴隨的透閃石所致。盡管惡性胸膜間皮瘤少見，但較良性間皮瘤多見。惡性腫瘤分布彌漫，廣泛侵入胸膜，常伴胸腔積液。胸液可粘稠，含高濃度透明質(zhì)酸。良性胸膜斑和胸腔積液亦可出現(xiàn)于石棉接觸者，但良性胸膜間皮瘤與接觸石棉無關(guān)。

石棉性胸腔積液　接觸石棉5～20年后，出現(xiàn)滲出性胸腔積液，并不常見。可見于短期接觸石棉者，但胸液較多見于中長期(10～15年以上)接觸者。其機制不清，可能由于纖維自肺臟遷移至胸膜，引起炎癥反應(yīng)所致。許多胸液在3～6個月后消退，20%發(fā)展成為彌漫性胸膜纖維化，少數(shù)可在許多年后發(fā)展成為惡性胸膜間皮瘤，但無數(shù)據(jù)提示胸腔積液患者中胸膜間皮瘤發(fā)生率增加。

單根纖維可被深吸入肺實質(zhì)并沉積下來，引起彌漫性肺泡和間質(zhì)纖維化，使肺容量減少，肺順應(yīng)性減少(硬度增加)，并伴氣體交換損害。無表層和有表層(一種鐵蛋白復(fù)合物)石棉纖維(有表層的纖維叫"石棉或含鐵體")可出現(xiàn)于肺組織內(nèi)。一旦纖維被覆表層，被認為是無害的。如果肺內(nèi)無相應(yīng)的纖維化，肺內(nèi)僅出現(xiàn)纖維，只表明接觸過石棉，并不說明為石棉沉著病。偶爾纖維包有一種含鐵蛋白質(zhì)時可類似真正的石棉體。

病人一般表現(xiàn)為進行性活動性呼吸困難和運動耐力下降。氣道疾病的癥狀(咳嗽，咳痰和喘鳴)并不常見，但可出現(xiàn)于大量吸煙的慢性支氣管炎的病人中。X線胸片顯示彌漫性分布不規(guī)則或線形的小致密陰影，尤其在下肺野為主。有時X線只顯示極小的改變，且易與其他疾病的類似表現(xiàn)相混淆。亦可見彌漫性或局限性胸膜增厚，伴或不伴肺實質(zhì)疾病。約5%～12%的病人停止接觸后，1～5年內(nèi)病情繼續(xù)進展。癥狀和體征的異常隨影像學(xué)分類增加而嚴重。最終出現(xiàn)呼吸衰竭和嚴重氧合功能損害。局限性胸膜斑，盡管出現(xiàn)胸膜廣泛纖維化，但與肺損害無關(guān)，如由胸腔積液引起的，可以伴有嚴重的限制性損害。

因接觸石棉而致的間皮瘤幾乎均在診斷后2～4年內(nèi)死亡。腫瘤通過局限性延伸而擴散，可遠處轉(zhuǎn)移。常出現(xiàn)血性胸水和胸痛。

石棉沉著病的診斷需職業(yè)接觸病史，X線胸片，彌漫性肺纖維化而導(dǎo)致的肺限制性病變及彌散能力降低的臨床和生理證據(jù)。組織學(xué)上的證實很少需要。雖然診斷支氣管癌不難，但病因與石棉的關(guān)系在具體病人中難以診斷，尤其是有吸煙史者。只有石棉的確切證據(jù)時，才能假設(shè)接觸石棉對肺癌的發(fā)生有關(guān)。間皮瘤較難診斷，可經(jīng)活檢或尸檢而證實。

石棉沉著病可以預(yù)防，主要是通過有效抑制工作環(huán)境中的粉塵。顯著減少石棉的接觸能降低石棉沉著病的發(fā)生率，進一步的工業(yè)衛(wèi)生發(fā)展可從根本上消滅本病。預(yù)防肺癌最有效的方法是避免繼續(xù)接觸石棉，而更重要的是戒煙。因短暫但常是大劑量接觸(至少6個月至2年)石棉可致間皮瘤，預(yù)防就較難保證，但在不再使用青石棉的歐洲大部分地區(qū)及北美，目前間皮瘤的發(fā)生率已非常低。

石棉沉著病或間皮瘤無特效治療，只能對癥處理。

鈹中毒為有肺部癥狀的全身性肉芽腫性疾病，因吸入含鈹化合物和產(chǎn)品的粉塵或煙霧所致。

鈹中毒，有時也稱為鈹病或鈹肉芽腫病。

過去，鈹接觸常見于許多工業(yè)中，包括鈹?shù)拈_采與提煉，電子工業(yè)，化學(xué)顏料和熒光燈泡的生產(chǎn)。目前鈹主要用于航天工業(yè)。鈹中毒不同于其他肺塵病在于：它是一種過敏性疾病，常僅發(fā)生于2%的鈹接觸者。接觸時間可能不長，可在接觸10～20年后發(fā)病。

急性鈹中毒是一種化學(xué)性肺炎，但其他組織(如皮膚和眼結(jié)膜)也可受到侵犯。肺部病理改變，包括彌漫性肺實質(zhì)炎癥浸潤和非特異性肺泡內(nèi)水腫。慢性鈹中毒的特點是彌漫性肺和肺門淋巴結(jié)肉芽腫反應(yīng)，組織學(xué)上與結(jié)節(jié)病相同，也可能出現(xiàn)早期肉芽腫形成，其中含有單核細胞和巨噬細胞。

急性鈹中毒者常有氣促，咳嗽，體重下降和非常不固定的X線改變，常表明有彌漫性肺泡實變，北美罕見。慢性鈹中毒時，病人主訴隱襲性和進行性的活動后氣促，咳嗽，胸痛，體重下降和乏力，停止接觸20年后才出現(xiàn)癥狀。胸部X線顯示彌漫性浸潤，常伴有肺門淋巴腺病，類似于結(jié)節(jié)病。診斷根據(jù)接觸史和相關(guān)的臨床表現(xiàn)。但如果沒有尖端的免疫學(xué)技術(shù)，一般難以鑒別鈹中毒和結(jié)節(jié)病。

急性鈹中毒可能死亡，但度過急性期的病人預(yù)后極好，幸存者通常臨床表現(xiàn)短暫且完全可逆。慢性鈹中毒常常導(dǎo)致呼吸功能進行性喪失，常發(fā)生右心勞損而死于肺心病。

控制工業(yè)粉塵是預(yù)防鈹中毒的基礎(chǔ)，但其效果不佳。本病(急性和慢性)必須及時診斷并使受影響的工人避免進一步鈹接觸。

急性鈹中毒者一般對癥治療。肺常有水腫和出血，對重癥患者必須機械通氣治療。對于肺功能異常的有癥狀病人，則使用強的松60mg/d，口服，或等劑量靜脈用藥，連用2～3周，然后，在3～4周內(nèi)逐漸減量至10～15mg/d。盡管激素應(yīng)用于慢性鈹中毒中，但效果一般不滿意。出現(xiàn)明顯而持續(xù)好轉(zhuǎn)的情況可能意味著該病人患的是結(jié)節(jié)病，而不是鈹中毒。