肺癌的發(fā)病率死亡率正在迅速上升，這是一個世界性趨勢，很多發(fā)達國家中肺癌占男性常見惡性腫瘤的第一位，占女性常見惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴峻現(xiàn)實的罪魁禍?zhǔn)�，卻又都 是一個長期得不到解決的老大難問題。另一流行病學(xué)趨勢就是肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加)，腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長。肺癌嚴重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。
1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計算機輔助體層（CT)、磁共振（MRI)、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動脈造影等已漸被其代替。臨床實踐中的原則是按上述排列次序由簡而繁、由費用少到費用多地進行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周圍臟器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因為腫大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對單個腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團時則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大（比實際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉(zhuǎn)移非常有幫助。
肺癌較早期的X線表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤；②透視下深吸吸氣時單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè)；③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動；⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管（肺段以上)的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。
較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵進可見肋骨破壞。
肺泡細胞癌也稱細支氣管癌，較少見，且較多見于女性，孤立型常呈小片浸潤，緩慢增長仍易誤診為結(jié)核，但仔細追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長，不管過程多慢，這一點仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因為生長遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。
2.纖維支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60%～80%，通過光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽性檢出率遠優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動度以及各級（一般達4～5級)支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應(yīng)謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。
3.痰脫落細胞學(xué)檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會病人從肺的“深”部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時就挑樣涂片固定，然后染色讀片。
4.經(jīng)皮肺穿刺 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。
5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細長針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽性率39%。另有作者報道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報告假陰性率達8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。
6.磁共振成像（MRI) 是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，它無需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示。
7.骨顯像或發(fā)射型計算機體層（ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸)在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷度。
8.正電子計算機體層（PET) 應(yīng)用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像（PET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無假陽性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細胞學(xué)或活檢證實。但是無疑PET能夠使術(shù)前定期更為精確。
外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。根據(jù)多年來積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術(shù)適應(yīng)證：
1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細胞肺癌，也就是T級不>3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時。淋巴結(jié)上限為N2，同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，而尚未擴到更遠處時。M為0，尚無遠處轉(zhuǎn)移。
2.小細胞肺癌的適應(yīng)證要求更來即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手術(shù)中始確立的N2病變，如果尚能達到根治性切除，則不應(yīng)放棄手術(shù)的努力。小細胞肺癌術(shù)后一分律輔助化療。
3. 尚無細胞病理佐證的肺內(nèi)陰影，根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)等表現(xiàn)癌的可能性較良性病變?yōu)榇髸r，應(yīng)該勸說病人接受手術(shù)探查，如開胸后宏觀仍不能肯定性質(zhì)可作快速病理或細胞學(xué)檢查。我們的觀點是對診斷不定的肺內(nèi)塊影應(yīng)該取比較積極的態(tài)度，盡早手術(shù)探查。術(shù)中快速檢查可以提供確切診斷以及手術(shù)切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顧慮，也是無可非議的。
4.雖然病期已經(jīng)偏晚，T達到4級N達到3級，甚至M為1（如孤立的腦轉(zhuǎn)移時)則對于無法控制的肺內(nèi)并發(fā)炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產(chǎn)生血氧合低下時，為了減狀也可以施行姑息性手術(shù)，這已是萬不得已的例外情況。
手術(shù)禁忌證
肺癌的手術(shù)適應(yīng)證已敘述如上，其手術(shù)禁忌證簡言之即是超出了上述適應(yīng)證期別的那些情況，如各種T4腫瘤已經(jīng)侵入縱隔及于心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或同一葉內(nèi)另有結(jié)節(jié)，或有惡性胸液。N級別達到3，對側(cè)肺門，縱隔、鎖骨上、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。已有遠處轉(zhuǎn)移，達肝、骨腦、腎上腺等處，M為1時。病人有較嚴重的合并癥如嚴重的肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心衰、3個月以內(nèi)的心絞痛發(fā)作史及或心肌梗死史，3個月以內(nèi)的腦血管意外等。
圍手術(shù)期準(zhǔn)備
從醫(yī)生診斷肺癌可能性并建議外科治療而病人又接受了醫(yī)生建議之時，外科治療工作的重要部分術(shù)前準(zhǔn)備就應(yīng)開始了。
呼吸道護理
肺癌病人多數(shù)為老年，因長期吸煙而有程度不等的慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥。因此勸說病人戒煙是頭等重要的工作。一般曉以利害與手術(shù)之成敗相聯(lián)系，病人會合作而堅決不吸的。當(dāng)病人已有老慢支，咳嗽有黃痰是或因腫瘤堵塞產(chǎn)生部分肺不張甚或阻塞性肺炎時，則應(yīng)及早針對致病菌種的藥敏試驗給予相應(yīng)的抗生素治療，力爭術(shù)前肺內(nèi)炎癥得到控制，體溫不超過37.5℃。除了全身應(yīng)用抗生素，藥物霧化吸入的局部治療也能得到良好的治療效果。在有些病人肺結(jié)核感染的病人，術(shù)前應(yīng)有兩周的足量聯(lián)合用藥抗癆的準(zhǔn)備，以免術(shù)后機體免疫功能低下病人缺乏抗癆藥物保護而引起結(jié)核感染復(fù)燃或低散。
心理護理
為了增強心臟功能，手術(shù)前可適當(dāng)給予能量合劑（葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C、輔酶A、肌酐等)，保護心肌。如有水電解質(zhì)紊亂應(yīng)予以糾正，心律失常病人，視失常之種類而予以區(qū)別對待，房性室上性的心律不齊首先用洋地黃類藥物，如效果不明顯再換用奎尼丁或維拉帕米，室性早搏應(yīng)用利多卡因。根據(jù)情況加用硝酸甘油類、丹參等擴張冠狀動脈的藥物，還要給予氧治療。為了增加心肺功能，可以指導(dǎo)病人進行登樓鍛煉，即令病人以中常速度爬樓梯，由少及多，逐漸增加負荷。一般如果病人能夠不停頓的步上三層樓，上來后呼吸不超過20/min，心跳不超過100/min，則病人大概能夠耐受肺葉切除手術(shù)。
肺通氣功能的測定
以下幾個指標(biāo)為手術(shù)禁忌或需慎重考慮：①最大通氣量小于預(yù)計值的50%；②第一秒末努力呼氣量FEV1<1L；③血氣分析PO2<9.3kPa。當(dāng)FEV1>2.5L時，病人應(yīng)能承受全肺切除，F(xiàn)EV1在1～2.4L之間時，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。
肺癌外科治療手術(shù)術(shù)式的選擇和評價
肺切除治療肺癌的歷史是從全肺切除開始的，以后隨著外科技術(shù)的提高，麻醉方法的改進，肺葉切除逐漸取代全肺切除成為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。從1952年Allison開創(chuàng)右上葉袖式切除治療肺癌以來，全肺切除的比率迅速下降，肺葉切除術(shù)占70%，全肺切除下降到20%，如將袖式肺葉切除計算在肺葉切除項下，則肺葉切除術(shù)的比率上升到接近80%，個別醫(yī)院可達85%。在并不增加手術(shù)后并發(fā)平發(fā)生率及死亡率的情況下，這種變化已廣大胸部腫瘤外科醫(yī)生所接受并見諸于實踐（表1)。因為這種成型手術(shù)體現(xiàn)了肺癌外科治療的兩條基本準(zhǔn)則，其一盡可能的肺組織。這兩條準(zhǔn)則仔細推敲，還有先后之分，如果兩 條不能兼顧，則在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原則而放棄第二原則。具體說如果肺葉（包括雙葉或袖式)切除不能達到根治目的，犧牲一些仍具備功能的肺組織也在所不惜。但也要防止另外一種傾向，即為了試驗技術(shù)，本來常規(guī)肺葉切除可以根除的腫瘤，卻作了袖式肺葉切除術(shù)，增加了手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的可能性。袖式肺葉切除術(shù)的操作要領(lǐng)是正規(guī)的肺葉切除術(shù)加支氣管切除成形術(shù)，技術(shù)上不是太難，一般訓(xùn)練有素的胸外科醫(yī)生皆能勝任。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及于縱隔器官，或是有廣泛的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其程度超過了一個水平，腫瘤已無法根治切除時，手術(shù)切除是否合理要根據(jù)腫瘤的情況加以判斷，如有不張、繼發(fā)阻塞性炎癥或肺膿腫，單純用抗生素?zé)o法控制感染時，則可行姑息性切除術(shù)達到減癥的目的。
表1 全肺切除與肺葉切除的比率（國內(nèi)部分資料)
| 作者 | 年 | 例數(shù) | 全肺切除% | 肺葉切除% |
| 孫成孚等 | 1980 | 96 | 30.2 | 69.8 |
| 李椿齡等 | 1981 | 125 | 21.6 | 78.4 |
| 黃紹鏘等 | 1981 | 75 | 18.7 | 77.3 |
| 黃國俊等 | 1985 | 601 | 12.3 | △74.0 |
△如與袖式肺葉切除術(shù)的11.2%合計，此值應(yīng)為85.2%
當(dāng)病人年邁或?qū)?cè)已有肺切除史，心肺功能低下，已達到開胸探查許可值的臨界點時，如果肺病變屬外圍型體積不超過5cm直徑時，可行肺部分切除術(shù)或稱肺節(jié)省性切除術(shù)，也就是選擇性肺段切除或楔形切除術(shù)。據(jù)Jensik等報告168例肺段切除術(shù)后其5年中有16例（35.6%)手術(shù)部位的肺葉內(nèi)或縱隔有局部復(fù)發(fā)。Mc Cormack報告61例節(jié)省性切除術(shù)，屬于Ⅰ期的35例，5年生存率為33%，但該組局部復(fù)發(fā)率為19.3%。
對于ⅢA中的T3腫瘤，應(yīng)該持體積態(tài)度有其特殊考慮。如果腫瘤已經(jīng)侵及胸壁，應(yīng)行腫瘤所在肺葉及受累胸壁整塊切除，胸壁缺損用Marlex網(wǎng)或滌淪布等材料修復(fù)。Martini及Mc Cormack報道155例胸壁腫瘤切除術(shù)，其中包括63例肺癌，92例轉(zhuǎn)移肉瘤及癌，總的5年生存率20%。
對于鄰近隆突的T3腫瘤可行隆突切除成形合并肺切除術(shù)，國內(nèi)兩組報告手術(shù)死亡率6.3%及15%（3/20)，其中一組5年生存僅2例（31例中)，另一組的5年生存率為20%（1/5)，但是后者組中包括了T4病例即腫瘤已經(jīng)侵及隆突或是氣管。
關(guān)于T4病例前文已列入手術(shù)禁忌證，但是日本一些學(xué)者報告擴大切除肺癌及相鄰臟器，5年生存率為10%～26%，但如系切除部分左心房、上腔靜脈、肺動脈、食管或膈肌時無長期生存，絕大多數(shù)術(shù)后2年內(nèi)死亡。如合并多個臟器切除時則結(jié)果更差，均在6個月內(nèi)死亡。
有惡性胸液的T4病人屬于胸膜種植而歸入手術(shù)禁忌。上海胸科醫(yī)院報告31例病側(cè)全肺及胸膜切除術(shù)，加局部液氮冷凍治療能緩解癥狀，但僅3例存活2年。惡性胸液的控制除了外科療法胸膜剝脫術(shù)還有：①閉式引流合并使用硬化劑，如四環(huán)素7～20mg/kg溶于10ml生理鹽水每周1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②絲裂霉素20mg/次，每周1次；阿霉素40mg/次，3周1次；順鉑80mg/次，4周1次；③胸腔內(nèi)免疫復(fù)活劑的應(yīng)用如卡介苗細胞壁骨架100mg/次，每周1次，如胸水減少，可改為肌肉注射。還可應(yīng)用從溶血性鏈球菌制備的OK-432。對于ⅢA期中的N2病例，應(yīng)該在術(shù)前盡可能運用各種檢查以使定期確切。我院及上海胸科醫(yī)院的經(jīng)驗，如果T是1級術(shù)后5年生存率分別為33.%及27.7%及21%。如果T是3級則5年生存率僅為0%及14.4%。如果術(shù)前各項檢查未發(fā)現(xiàn)N2而是術(shù)中探查確診時，作者的意見是對此類病例要慎重處理。當(dāng)轉(zhuǎn)移的N2僅涉及一二個水平，轉(zhuǎn)移性質(zhì)屬于結(jié)內(nèi)而尚未延及淋巴結(jié)周圍，而T級未超過2時，應(yīng)該施行病肺切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，爭取一個良好的無期效果。
肺的淋巴引流有一定的規(guī)律右肺上葉流向右肺門及右上縱隔淋巴結(jié)。右肺中葉流向中、下葉匯總區(qū)淋巴結(jié)，隆突下及右上縱隔結(jié)。右肺下葉引至中、下葉匯總區(qū)，隆突下，下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結(jié)。右肺上葉引至主動脈弓下（Bottallo)淋巴結(jié)、左前上縱隔淋巴結(jié)。左肺下葉淋巴流向上縱隔淋巴結(jié)。如采用成毛紹夫的淋巴結(jié)圖例（圖1)肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N狀態(tài))則可以顯示（表2)。
表2 肺癌發(fā)生部位和其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位的關(guān)系
| 肺部部位 | 易轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié) | |
| 右 | 上葉 | 2R，3、4R |
| 中葉 | 2R，4R，7，9 | |
| 下葉 | 7，8，9 | |
| 左 | 上葉 | 5L，6L |
| 下葉 | 7，8，9及2R、4R | |
術(shù)中根據(jù)肺癌部位以及其引流區(qū)的淋巴結(jié)善盡可能將各有關(guān)部位的淋巴結(jié)予以清掃�？v隔內(nèi)淋巴引流管交通支豐富，因此跳路式轉(zhuǎn)移、反方向轉(zhuǎn)移都可能出現(xiàn)，右側(cè)病變轉(zhuǎn)移到左縱隔的也屢有發(fā)生，在診治中應(yīng)考慮周全。事實上當(dāng)肺門及（或)縱隔有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，依靠手術(shù)刀企圖達到根除的目的只是一種券的理想。
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圖1 肺及縱隔淋巴結(jié)的解剖編號（NaruKe)
1.上縱隔或最高縱隔；2.氣管旁；3.氣管前；3a.前縱隔；3b.氣管后或后縱隔；4.氣管-支氣管；5.主動脈弓下或Botallo氏；6.主動脈旁（升主動脈)；7.隆凸下；8.食管旁（隆凸以下)；9.肺韌帶；10.肺門；11.葉間；12.葉內(nèi)——上葉，中葉，下葉；13.段；14.亞段
手術(shù)操作要點
肺癌手術(shù)治療取得成功，主要依賴嚴密周詳?shù)膰中g(shù)期處理以及術(shù)者的熟練操作。在掌握肺門支氣管、血管等解剖學(xué)的基礎(chǔ)上輕柔準(zhǔn)確地運用銳法為主的分離并妥善縫扎結(jié)切斷相關(guān)血管及支氣管。操作的原則如下：
1.全面探查了解外科腫瘤情況 除了腫物的性狀部位、外侵度，還要了解肺門、縱隔等處淋巴結(jié)有無腫大或融合成團。為確定有無轉(zhuǎn)移必要時可行腫物及（或)潹 巴結(jié)冰凍活檢。如有胸液或可疑的其他肺內(nèi)或胸膜結(jié)節(jié)，也應(yīng)予以重視作冰凍活檢，必須排除腫瘤擴散的可能，也就是排除病變已達到ⅢB或Ⅳ期，不適于手術(shù)切除的程度。
2.手術(shù)操作必須輕柔 避免擠壓揉搓腫塊造成醫(yī)源性血運播散。
3.靜脈先扎原則 實踐證明以前提倡的先結(jié)扎切斷肺靜脈，以杜絕癌細胞流入體循環(huán)，擴散到全身是有些過分小心。靜脈先結(jié)扎的病例其遠期效果與先扎肺動脈支的無區(qū)別，后者還避免了切除肺組織內(nèi)血液淤積的缺點。
4.血管分支的處理 不能死記解剖課本中敘述的肺動脈分支數(shù)，因為個體變異極大。術(shù)者千萬不要滿足于結(jié)扎血管支的數(shù)字已符合書本描述，惟一表示結(jié)扎分支完畢的現(xiàn)象是主干回縮到肺門根部。還要注意有時存在極細的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
5.肺靜脈異�！� 有些病人缺少下肺靜脈，肺部回心血僅有一條上肺靜脈的通路。其確切發(fā)生率不詳，多發(fā)生在左肺，故在行左側(cè)上葉切除時，必須確證下肺靜脈之存在，以免發(fā)生單一肺靜脈結(jié)扎切斷后，余肺循環(huán)有來無回，肺組織高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手術(shù)切除不可。
6.支氣管截端殘余癌 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科122例N2病例中有3例中有3例殘端陽性，無一例活到3年，135例袖式肺葉切除組中，術(shù)后檢查切緣不凈3例，其切緣與腫瘤之距離分別為1.5cm,2cm,2cm。在隨訪中還發(fā)現(xiàn)吻合口部復(fù)發(fā)者5例，由于病理檢查無法都作連續(xù)切片，估計殘端有殘余癌的比率實際還要高于病理報告的統(tǒng)計。這些事實說明切緣距離腫瘤最好應(yīng)超過2cm，不<1cm，如肉眼判斷有懷疑時，應(yīng)即刻送切緣的冰凍切片，若確有殘余，應(yīng)進一步截除之長度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除術(shù)，力爭達到根治的目的。
7.袖式肺葉切除術(shù) 以最常見的右上葉袖式切除為例，開胸后首先探查腫瘤的部位，體積及侵延程度。確證腫瘤位于葉口，尚未侵及主支氣管或中間支氣管分離縱隔無N2淋巴結(jié)時，可以判定從解剖學(xué)與腫瘤學(xué)角度適應(yīng)袖式切除。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的經(jīng)駔有N2時（病理ⅢA期)，其5年生存率為16.6%，明顯低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺門，結(jié)扎切斷所屬肺動靜脈分支。游離出葉支氣管口部及其鄰近的右主支氣管，為了解決兩個截端切法不一。主支氣管應(yīng)該垂直切斷，中間支氣則斜行截斷。通常葉口部癌瘤侵犯總支氣管或中間支氣管的外側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)壁往往是正常管壁從外向內(nèi)上斜行截斷，就是多保留對開口側(cè)（內(nèi)側(cè))管壁，這樣下截端之口徑可以增大接近上截口的大小。
在吻合操作時應(yīng)用細的可吸收合成縫線，先間斷結(jié)節(jié)或外翻褥式縫合側(cè)的膜部。由于此處離術(shù)者最遠，只是在外側(cè)部開放時能夠顯露，必須先縫。還因為吻合完畢后該部如發(fā)生紕漏，修補幾乎不可能。在直視下進行，所以必須縫 合妥貼嚴密做到一次吻合成功�？p線間距約2mm，線結(jié)打在管腔外，對合松緊合適。其次縫合前側(cè)。為了彌合兩截端口徑大小的不一致性，可以在吻合時調(diào)整兩端縫線間距，口徑大的一側(cè)間距也大一點，較小的一側(cè)縫線間距適當(dāng)縮小，做到雖然口大口小，兩側(cè)一齊縫合妥貼，吻合不漏氣。如果發(fā)現(xiàn)有漏氣處應(yīng)妥善縫合。如判斷在后側(cè)吻合口出現(xiàn)漏氣時，補針常十分困難，由于位置關(guān)系術(shù)者對該處觀察檢查不清，修補費時而收效不佳。此時不如毅然將前側(cè)吻合拆除幾針，以顯露后側(cè)缺損區(qū)，妥善縫補。仍有困難時可整個拆開吻合重作吻合，這樣做吻合口瘺可截取帶蒂之胸膜瓣或心包瓣包繞復(fù)蓋吻合口，這種措施還有助于防止吻合肺動脈瘺大出血的嚴重并發(fā)癥。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科2004例資料顯示袖式肺葉切除術(shù)155例中5年生存率為53.9%（根治性切除者為57.3%，姑息性切除者為14.3%)，遠優(yōu)于全肺切除術(shù)組的31.2%，分析其可能原因有：袖式組早期（Ⅲ期)病例占全組的89.2%；袖式組的病理類型以鱗癌居多數(shù)，占72.9%，由于保留了更多的功能肺組織，使得該組病人術(shù)后有較優(yōu)的生活質(zhì)量可能是原因之三。
當(dāng)支氣管口腫瘤同是侵及或粘連肺動脈干時，可同時行肺動脈成形術(shù)，如受累區(qū)小于動脈周徑之1/3時作側(cè)壁切除。如超過1/3周徑時應(yīng)作節(jié)段切除，對端吻合。為避免吻合口出現(xiàn)張力，肺動脈切除之長度以不超過3cm為宜。血管切緣距腫瘤之距離不<0.5cm。同時行左上葉袖式切除時，肺動脈干切除長度可達5cm。一般先作支氣管成形術(shù)，再吻合血管。術(shù)后需加抗凝治療。隆突成形肺切除之注意點是氣管支氣管吻合部無張力，因此切除長度之安全范圍從氣管下端到對側(cè)支氣管不超過4cm。更具體點說，病變同側(cè)主運載氣管內(nèi)延伸距隆突不>1cm，氣管下段病變離隆突不>2cm，對側(cè)主支氣管病變離隆突不>1.5cm時，適應(yīng)于隆突全肺切除術(shù)。
我國肺癌外科治療效果近20年來保持在一個比較穩(wěn)定的水平，與國外情況相似，在6組8960例病人中切除率為80.4%～91.4%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%～22.3%術(shù)后死亡率（30d內(nèi))為0.8%～3.1%。切除術(shù)后5年生存率為27.2%～42%。肺葉切除占70.3%，全肺切除占20%，袖式肺葉切除占4%，部分肺切除占5.1%，隆突成型切除占0.6%。病理類型的分布，鱗癌最多占8960例中的47.5%，腺癌其次為32.6%，順序而下小細胞肺癌10.3%，大細胞肺癌3.3%，其他5.8%。不同手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率（30d內(nèi))有幾個特點，根據(jù)醫(yī)科遼腫瘤醫(yī)院胸外科1721例切除病例的分析，并發(fā)癥最高的是切除肺組織最少的部分切除組，袖式肺葉切除雖然操作較復(fù)雜，并發(fā)癥卻未見增多。試分析原因，有一個可能就是楔形或肺段切除術(shù)常造成較多的胴創(chuàng)面，如果止血不徹底，細小支氣管截端不妥善縫合結(jié)扎關(guān)閉，術(shù)后血胸氣胸的機會就增加，但從手術(shù)后死亡率觀察，顯然全肺切除術(shù)由于損失功能組織最多，對循環(huán)呼吸功能造成的負面影響最大，死亡率高居各術(shù)式的首位。
肺癌外科治療的病例中不可避免地會發(fā)生各種各樣并發(fā)癥，本節(jié)開始時已經(jīng)提到發(fā)生率高低各家的報道很不一致，國內(nèi)大組數(shù)值波動在1.7%～22.3%不等。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科的2004例資料在切除的1721例中共發(fā)生并發(fā)癥271例次，總發(fā)生率15.7%。將結(jié)果分成3個10年期，并發(fā)癥有明顯的下降趨勢，60年代并發(fā)癥發(fā)生率達25.6%，70年代減少到19.2%，到80年代進一步降到14.3%。并發(fā)癥中最常見的是肺部病變包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭，1721例組中共計57例次，占全部并發(fā)癥的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43.8%,其次是心臟并發(fā)癥共計30次，占全部的11.1%，第三位是支氣管胸膜瘺和胸內(nèi)出血均為16例次，各占全部的5.9%,胸內(nèi)出血死亡2例，病死率12.6%，膿胸10例，占全部的3.7%，肺動脈栓塞4例，其它雜項并發(fā)癥132例次�？梢姾粑ソ咝穆刹积R胸內(nèi)出血及肺動脈栓塞等4種并發(fā)癥病死率高，屬嚴重并發(fā)癥，應(yīng)重點預(yù)防，一旦發(fā)生則應(yīng)積極搶救。
圖2 國內(nèi)4組2884例肺癌切除手術(shù)式示意
肺癌的綜合治療
1.術(shù)前放療 其理論依據(jù)為：①清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，如縱隔內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結(jié)構(gòu)組織間之浸潤，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉(zhuǎn)移之可能。其預(yù)期的益處是提高切除率和遠期生存率。但是臨床實踐結(jié)果事與愿違，上述兩目的皆未達到。所以術(shù)前放療綜合手術(shù)可以說沒有使病人受益，臨床上已不全為常規(guī)采用。
2.術(shù)中放療 醫(yī)用放射性同位素（125I，222Rn)植入開胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國Sloan Kettering紀念醫(yī)院的Hilaris BS等醫(yī)師報道。一組105例中，死亡率5%（52/105)，兩種同位素比較125I的腫物影消失率與局部控制率均優(yōu)于222Rn。這種術(shù)中放療的綜合9組包括2128例的隨機試驗結(jié)果。表明術(shù)后放療對生存率有重要損害，其風(fēng)險率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34)，這21%的死亡風(fēng)險相對增加，相當(dāng)于對2年生存率產(chǎn)生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表現(xiàn)尤為突出。在Ⅲ期N2病人中的破壞作用不明顯，報告的結(jié)論是術(shù)后放療對根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌的生存率有害無益，因此不宜常規(guī)采用。報告也提到放射劑量及放射計劃不影響結(jié)果，也就是說目前尚缺乏某一方案比其余的損害都小的依據(jù)。作者建議今后只需在Ⅲ期N2病例中繼續(xù)試驗研究。因為術(shù)后放療在這些晚期病人中的作用。尚無定論，重復(fù)在早期非小細胞肺癌切除病例中作相同試驗已無意義。
手術(shù)輔助術(shù)前、術(shù)后化療
1.術(shù)前輔助化療 70年代第一個實體瘤早期生殖細胞瘤應(yīng)用化療取得顯著療效，化療后加用手術(shù)清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實開啟了腫瘤學(xué)家將生殖細胞瘤的治療模式移用于其他實體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細胞和小細胞肺癌有效后，所謂“新輔助”方法的臨床試驗迅速展開。最早的新輔助方案由多倫多(Toronto)小組道德試用在少數(shù)小細胞肺癌病例。多藥術(shù)前化療繼以手術(shù)及術(shù)后鞏固性放療�；仡櫺詫Ρ却朔N綜合療法可以改善很早期小細胞肺癌的生存率。美國肺癌研究組及其他醫(yī)學(xué)中心將上經(jīng)方法應(yīng)用于非小細胞肺癌，多藥術(shù)前化療含有鉑化合物還加術(shù)前妄自尊大，對象是ⅢA病例�；仡櫺詫Ρ染C合治療改善了中數(shù)生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問世，單一誘導(dǎo)性化induction chemotherapy)的有效率達70%，CR達10%�；匦詫Ρ劝l(fā)現(xiàn)凡是有效且期別變早的病例，與過去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導(dǎo)化療作為試驗組的隨機分組Ⅲ階段臨床試驗業(yè)已在3個小規(guī)模研究中取得結(jié)果。與單一手術(shù)組相比，其療效有顯著提高。
目前尚待解決的問題其一是在較早期臨床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0)中誘導(dǎo)化療綜合手術(shù)是否有效。其次誘導(dǎo)化療以多少個周期為適宜，目前尚無定論，可以肯定的是唯獨對化療有效，臨床TNM分期下移（變早)的病例能得益。如果多藥術(shù)前誘導(dǎo)的樂觀結(jié)果在設(shè)計周密的前瞻性臨床試驗中得到證實，將來大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學(xué)科的綜合治療。
2.術(shù)后輔助化療 肺癌根治性切除術(shù)后輔助單藥的嘗試證明無效。用藥（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤)組與對照組，5年生存相仿（環(huán)磷酰胺組24.9%，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對照組 23.5%)，以后用CAMP及CAP聯(lián)合用藥方案證明在Ⅱ、Ⅲ期非小細胞肺癌中延長手術(shù)后的無瘤生存期。尚待解答的問題是誘導(dǎo)化療后，術(shù)后輔助化療有無好作用。
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最常的肺內(nèi)癥狀按發(fā)生頻率為：①咳嗽，多數(shù)為干咳，無痰或少痰，占各種癥狀的67%～87%。以咳嗽為始發(fā)癥狀的占全體病例的55%～68.4%。②咯血，出現(xiàn)于31.6%～58.5% 的病例中，多數(shù)為間斷發(fā)作，痰中帶血絲或血點，大咯血少見。以此為始發(fā)癥狀的占病例總數(shù)1/3。一般人對痰中帶血還是重視的，是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，醫(yī)生務(wù)必小心診斷，X線、痰脫落細胞學(xué)以及必要時纖維支氣管鏡檢等都屬常規(guī)檢查，切勿掉以輕心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多數(shù)為隱痛，24%的病例以此癥狀開始。如果疼痛劇烈應(yīng)考慮胸膜種植肋骨受侵等可能。④氣短，出現(xiàn)在10%～50%的病例中，約6.6%的病人以氣短開始，原因早期系腫物堵塞支氣管造成肺段或肺葉不張，經(jīng)過短期適應(yīng)氣短可能減輕緩解。如氣管嚴重則提示胸腔或心包腔積液、氣管或隆突受壓或病變有廣泛肺轉(zhuǎn)移，病程已晚。⑤發(fā)熱，出現(xiàn)在6.6%～39%病例中，以此為始發(fā)的占21.2%。常為低熱。原因是腫瘤阻塞支氣管造成堵塞部遠端節(jié)段、葉甚至全肺不張。如繼發(fā)感染，也可發(fā)熱不退。這種阻塞性肺炎，有時X線表現(xiàn)如大葉肺炎，消炎治療有時也能見效，病肺復(fù)張因而誤診為單純肺炎。但往往隔些時候，在原來部位炎癥復(fù)燃。節(jié)段性炎癥反復(fù)出現(xiàn)于肺的某一固定部位，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員警惕此種炎癥乃是表象，由腫瘤阻塞支氣管腔的本質(zhì)引起。
肺癌病人出現(xiàn)劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵疼痛麻痹，食管受壓產(chǎn)生吞咽困難，心包填塞，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等皆屬腫瘤侵及各該臟器造成損害所致，均屬晚期癥狀。
肺癌癥狀缺乏特征性且較復(fù)雜，正如前述其影像學(xué)所見又與肺部一些常見疾病如肺結(jié)核、支氣管肺炎、肺膿腫近似。實際上它還能造成繼發(fā)的阻塞性炎癥、肺化膿癥及肺不張，故誤診率相當(dāng)高，誤治的結(jié)果是使相當(dāng)一部分病人喪失了根治的機會。這樣就要求專業(yè)工作者不但要熟悉肺癌各發(fā)展階段的病理改變及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，還要掌握肺部常見疾病的病理和臨床表現(xiàn)，從各種貘似相同而實際有差別的主客觀發(fā)現(xiàn)中，去偽存真，作出正確的鑒別。
�。ㄒ�)結(jié)核病
1.球形肺結(jié)核（結(jié)核球) 是最需要與肺癌鑒別的肺常見病。有報告某結(jié)核病院收治460例肺癌中，45%誤診為肺結(jié)核。各型肺結(jié)核中又以球型結(jié)核病灶（俗稱結(jié)核瘤)與類圓形周圍型肺癌最易混淆。結(jié)核性球形灶多見于40歲以下年輕人，少見痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。外圍肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。在影像學(xué)方面，結(jié)核性球形病灶多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化，16%～32%病例可見引流支氣管影指向肺門，較少出現(xiàn)胸膜皺縮，增長慢，如中心液化出現(xiàn)空洞，多居中薄壁且內(nèi)緣光滑。外圍型肺癌上下葉分布差別不大。上：下=1.8～3:1,多見結(jié)節(jié)狀，有毛刺及胸膜皺縮，生長較快。
2.浸潤型肺結(jié)核 一般比較容易與肺癌鑒別。但在一些外圍腺癌病例，早期體積小，表現(xiàn)為小片浸潤或索條，尤其是孤立型肺泡細胞癌，生長速度可以很慢。初起不易與之辨別。還有的肺癌早期X線所見僅為節(jié)段性肺不張或輕度阻塞性炎癥，也容易與之相混，應(yīng)反復(fù)多次查痰脫落細胞學(xué)，并試行抗癆治療，密切隨診病灶之消長，系統(tǒng)而動態(tài)地進行分析。
3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核 多見于右上縱隔氣管旁。當(dāng)炎癥發(fā)作腫大并融合成團時需與中心型肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，后者多見咯血及肺不張改變。
4.粟粒型肺結(jié)核 彌漫型肺泡細胞癌的影像學(xué)與之不易區(qū)別。一般粟粒肺結(jié)核全身中毒癥狀較重，抗癆治療能夠逐漸將其緩解。彌漫型肺泡細胞癌痰中較易找到癌細胞。
5.肺細胞合并肺癌 肺結(jié)核與肺癌共存的機會在中國肺結(jié)核病較多的情況是并不少的。當(dāng)治療肺結(jié)核過程中有的病灶吸收好轉(zhuǎn)，而另外病灶繼續(xù)增長惡化時，應(yīng)高度警惕兩種病的并存。
�。ǘ�)肺內(nèi)感染性疾病
1.肺炎 有時肺癌堵塞支氣管造成遠端阻塞性肺炎，與單純肺炎甚至難鑒別。如不張肺組織內(nèi)炎癥加劇，甚至發(fā)展成肺膿腫，病人發(fā)熱咳嗽黃痰或大咯血，與單純肺膿腫相似。如果發(fā)現(xiàn)在肺內(nèi)同一部位反復(fù)出現(xiàn)炎癥高度懷疑有腫瘤堵塞所致，如影像學(xué)肯定支氣管有狹窄截斷等可以確診。
2.中葉綜合征 為中葉不張有慢性炎癥或伴有支氣管擴張。造成不張原因是中葉支氣管周圍淋巴結(jié)因炎性腫大擠壓中葉支氣管造成管腔狹窄通氣受阻。當(dāng)炎癥得至控制，淋巴結(jié)縮小不再壓迫氣管而通氣時，不張之肺泡不能復(fù)張。不張肺內(nèi)炎癥有反復(fù)，病人間歇出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃痰或咯血。一般多見年輕人且病史長者。如果病人年老病史短，肺門區(qū)有結(jié)節(jié)影時應(yīng)懷疑肺癌這可能。需時一步作FOB等檢查以確診。
總之肺內(nèi)孤立良性病變的鑒別點為：①2年病灶不增大；②病灶內(nèi)可見良性鈣化。
