神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎：間稱(chēng)化腦，是小兒時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見(jiàn)。病死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。
病因和發(fā)病機(jī)制
約80％以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌引起。 其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機(jī)體免疫功能、頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及2個(gè)月的嬰兒以革蘭陰性細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；2個(gè)月至兒童時(shí)期以流感嗜血桿菌，腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主；12歲以后以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌及腦膜炎球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春，流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬。
細(xì)菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓，并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液或／和積膿，腦積水。炎癥還可損害腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征。
臨床表現(xiàn)
腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎在內(nèi)科護(hù)理學(xué)傳染病一章中介紹。其他化膿菌引起者，大多呈亞急性起病，于發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有腦膜刺激征(頸強(qiáng)直、克匿格征、布魯金斯基征陽(yáng)性)、顱內(nèi)壓增高征(劇烈頭痛、噴射性嘔吐、囟門(mén)飽滿(mǎn)、重者昏迷，發(fā)生腦疝，出現(xiàn)雙瞳不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、呼吸衰竭)、驚厥、部分患兒出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ，Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)受損。
新生兒腦膜炎表現(xiàn)與敗血癥相似，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥，由于顱縫及囟門(mén)未閉，對(duì)顱內(nèi)壓增高有一定緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征不典型。
部分患兒在病程中可并發(fā)硬腦膜下積液、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎、腦積水、癲癇等。
實(shí)驗(yàn)室檢查
周?chē)准?xì)胞數(shù)增高、分類(lèi)中性增高。腦脊液壓力增高、外觀混濁、白細(xì)胞數(shù)多達(dá)1 000X106/L以上，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主，糖降低，蛋白質(zhì)增多。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因(表13—1)。還可采用對(duì)流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法對(duì)腦脊液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。
各種情況的腦脊液改變
| 情況 | 壓力 | 外觀 | 潘氏 | 白細(xì)胞數(shù) | 蛋白 | 糖 | 其他 |
| （KPa) | 試驗(yàn) | （×106/L) | （g/L) | (mmol/L) | |||
| 正常 | 0.69~1.96 | 清 | － | 0～5 | 0.2~0.4 | 2.2~4.4 | |
| 化腦 | 高 | 渾濁 | ＋＋～ | 數(shù)百～數(shù)萬(wàn) | 1～5 | <2.2 | 細(xì)菌 |
| ＋＋＋ | 多形核為主 | ||||||
| 結(jié)腦 | 常升高 | 毛玻 | ＋～ | 數(shù)十～數(shù)百 | 增高 | 減低 | 結(jié)核菌 |
| 璃樣 | ＋＋＋ | 淋巴為主 | |||||
| 病腦 | 正常或 | 多清 | ±～ | 正�；驍�(shù)百 | 正常或 | 正常 | 病毒抗體 |
| 增高 | ＋＋ | 增高 | 陽(yáng)性 |
治療要點(diǎn)
除對(duì)癥治療、并發(fā)癥治療衛(wèi)生資格考試網(wǎng)及支持療法外，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。
1．病原治療 及早采用時(shí)代氣易于透過(guò)血腦屏障的抗生素，抗生素量要足。必須靜脈注射。在病原菌未明確時(shí)，目前主張選用頭孢曲松鈉每日100mg/kg ，或頭孢噻肟鈉，每日200mg/kg, 治療10—14天。病原菌明確后，根據(jù)不同的致病選用敏感的抗生素。
治療化腦的抗生素選擇
| 化腦的種類(lèi) | 推薦的抗生素 |
| 流感嗜血桿菌 | |
| 肺炎鏈球菌 | 青霉素－G、頭孢噻腭鈉 |
| 腦膜炎球菌 | 青霉素－G |
| 革蘭陰性細(xì)菌 | 頭孢噻腭鈉、丁氨卡那霉素 |
| 金黃色葡萄球菌 | 頭孢噻腭鈉、頭孢呋辛鈉、氨基糖甙類(lèi) |
| 新生兒腦膜炎 | 氨芐西林、氨基糖甙類(lèi)、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉 |
2．對(duì)癥和支持治療
①維持水、電平衡
②處理高熱，控制驚厥和感染性休克
③降低顱內(nèi)壓
④處理并發(fā)癥：硬膜下積液多時(shí)行穿刺放液，硬膜下積膿，還需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時(shí)外科處理；腦室管膜炎可作側(cè)腦室控制性引流，并注入抗生素；腦性低鈉血癥需適當(dāng)限制液體入量，補(bǔ)充鈉鹽
護(hù)理評(píng)估
1．健康史 評(píng)估患兒病前有無(wú)呼吸道、消化道或皮膚感染史
2．身體狀況 測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、嗜睡及昏迷，注意腎門(mén)是否隆起或緊張，有無(wú)腦膜刺激癥
分析血液、腦脊液結(jié)果
3．心理社會(huì)狀況 病死率高，后遺癥多。
護(hù)理診斷
1．體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān)。
2．潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥。
3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入不足，機(jī)體消耗增多有關(guān)。
4．有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐有關(guān)。
5．恐懼(家長(zhǎng)的) 與預(yù)后不良有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)
1．患兒體溫維持正常。
2．患兒的顱內(nèi)壓能維持正常水平。
3．患兒的營(yíng)養(yǎng)供給能滿(mǎn)足機(jī)體的需要。
4．患兒沒(méi)有受傷的情況發(fā)生。
5．患兒家長(zhǎng)能用正確的態(tài)度對(duì)待疾病，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。
護(hù)理措施
1．維持正常的體溫 保持病室安靜、空氣新鮮。絕對(duì)臥床休息。每4小時(shí)測(cè)體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵(lì)患兒多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。出汗后及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止驚厥，并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
2．病情觀察、防治并發(fā)癥
(1)監(jiān)測(cè)生命體征：若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、囟門(mén)及瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、肢體發(fā)緊等驚厥先兆，說(shuō)明有腦水腫。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，說(shuō)明有腦疝及呼吸衰竭。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)給予急救處理。
(2)做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前囟飽滿(mǎn)、顱縫裂開(kāi)、嘔吐不止、頻繁驚厥、應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在�？勺黠B骨透照、頭顱CT掃描檢查等，以期早確診并及時(shí)處理。
(3)做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備。
(4)藥物治療的護(hù)理：了解各種藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防止組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護(hù)好靜脈血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時(shí)出入水量。
3．保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 保證足夠熱量攝人，根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的飽脹感，并防止嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患兒食欲。頻吐不能進(jìn)食者，應(yīng)注意觀測(cè)嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)患兒每日熱能攝人量，及時(shí)給予適當(dāng)調(diào)整。
4．防止外傷 協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時(shí)清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清除大小便，保持臀部干燥，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床發(fā)生，防舌咬傷。
5．健康教育
(1)必須加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)的大力宣傳，預(yù)防化膿性腦膜炎。凡與流感嗜血桿菌性腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎接觸的易感兒均應(yīng)服用利福平，每日20mg/kg，共4天。還可采用腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗在流行地區(qū)實(shí)施預(yù)防接種。
(2)對(duì)患兒及家長(zhǎng)給予安慰、關(guān)心和愛(ài)護(hù)，使其接受疾病的事實(shí)，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的接受程度，介紹病情，講清治療護(hù)理方法，使其主動(dòng)配合。及時(shí)解除患兒不適，取得患兒及家長(zhǎng)的信任。
(3)對(duì)恢復(fù)期和有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒，應(yīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理，促使病情盡可能的康復(fù)。
病毒性腦膜炎、腦炎
病毒性腦膜炎、腦炎：簡(jiǎn)稱(chēng)病腦，是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。輕者能自行緩解，危重者可導(dǎo)致后遺癥及死亡。
病因和發(fā)病機(jī)制
80％以上的病毒性腦膜炎、腦炎是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、埃可病毒)，其次為蟲(chóng)媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等。
病毒自呼吸道、胃腸道或經(jīng)昆蟲(chóng)叮咬侵人人體，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)繁殖后經(jīng)血循環(huán)（此時(shí)為病毒血癥期)到達(dá)各臟器，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前Bp．可有發(fā)熱等全身癥狀。但在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，病毒血癥就消失。此外病毒亦可經(jīng)嗅神經(jīng)或其它周?chē)窠?jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變可是病毒直接損傷的結(jié)果，也可是感染后的過(guò)敏性腦炎改變，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、血管及血管用圍的損傷。
臨床表現(xiàn)
病前1～3周多有上呼吸道及胃腸道感染史、接觸動(dòng)物或昆蟲(chóng)叮咬史。多呈急性或亞急性起病。病毒性腦膜炎患兒可有發(fā)熱、頭痛、頸背疼痛、頸強(qiáng)直，但意識(shí)多不受累，也無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病毒性腦炎患兒首發(fā)癥狀多有不同程度的發(fā)熱，后隨體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴(yán)重者引起腦疝，甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損部位不同而出現(xiàn)不同的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如類(lèi)似急性橫貫性脊髓炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，急性小兒偏癱，顱神經(jīng)核受累或急性小腦共濟(jì)失調(diào)等。全部臨床表現(xiàn)在起病3天至1周內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)1周至數(shù)月不等。
實(shí)驗(yàn)室檢查
腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)大多在10X106～500X106／L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物+般在正常范圍。血清學(xué)檢查雙份滴定度呈4倍增高有診斷價(jià)值。此外尚可作腦脊液病原學(xué)檢查+但仍有部分病例無(wú)法肯定致病病毒。
治療要點(diǎn)
主要是對(duì)癥治療，如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。在急性期可采用地塞米松靜脈滴人，療程不超過(guò)分周(但作用尚有爭(zhēng)議)�？共《局委煶＿x用三氮唑核苷，皰疹病毒性腦炎可選用阿昔洛韋等。
護(hù)理診斷
1．體溫過(guò)高 與病毒血癥有關(guān)。
2．急性意識(shí)障礙 與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)。
3．軀體移動(dòng)障礙 與昏迷、癱瘓有關(guān)。
4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝人不足有關(guān)。
5．潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高。
護(hù)理措施
1．維持正常體溫 監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物。體溫>38．5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。
2．促進(jìn)腦功能的恢復(fù) 向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。明確環(huán)境中可引起患兒坐立不安的刺激因紊，可能的話(huà)，使患兒離開(kāi)刺激源。糾正患兒的錯(cuò)誤概念和定向力錯(cuò)誤。如患兒有幻覺(jué)，討論幻覺(jué)的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧�。為患兒提供保護(hù)性的看護(hù)和日常生活的細(xì)心護(hù)理。
3．促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)
(1)做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患兒自我照顧能力和信心。
(2)臥床期間協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等。
(3)教給家長(zhǎng)協(xié)助患兒翻身及皮膚護(hù)理的方法。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等，預(yù)防褥
瘡。
(4)保持癱瘓肢體于功能位置。病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)措施，防碰傷。在每次改變鍛煉方式時(shí)給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵(lì)。
4．注意病情觀察、保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)
(1)患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；上半身可抬高20'～30℃，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力。利于降顱壓。
(2)每2小時(shí)翻身一次，輕拍背促痰排出，減少墜積性肺炎。
(3)密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動(dòng)體位致腦疝形成和呼吸驟停。
(4)保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時(shí)作氣管切開(kāi)或使用人工呼吸機(jī)。
(5)對(duì)昏迷或吞咽困難的患兒，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱卡供應(yīng)；做好口腔護(hù)理。
(6)輸注能量合劑營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。
(7)控制驚厥，保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧。執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗
病毒藥、激素、促進(jìn)蘇醒的藥物等。
5．健康教育 向患兒及家長(zhǎng)介紹病情，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。向家長(zhǎng)提供保護(hù)性看護(hù)和日常生活護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)家長(zhǎng)做好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。有繼發(fā)癲癇者應(yīng)指導(dǎo)長(zhǎng)期正規(guī)服用抗癲癇藥物。出院的患兒應(yīng)定期隨訪(fǎng)。
