護理學基礎-授課教案:第十四章病情觀察及危重病人的搶救與護理

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護理學基礎:授課教案第十四章病情觀察及危重病人的搶救與護理:南方醫(yī)科大學教案首頁授課題目第十四章病情觀察及危重病人搶救與護理第一節(jié)病情觀察授課形式講授授課時間2006．12．20授課學時2學時教學目的與要求一、解釋：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷二、闡述病情觀察的方法及內容三、列出對嘔吐觀察的內容，判斷嘔吐

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授課題目	第十四章病情觀察及危重病人搶救與護理第一節(jié) 病情觀察	授課形式	講授
授課時間	2006．12．20	授課學時	2學時
教學目的與要求	一、解釋：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷二、闡述病情觀察的方法及內容三、列出對嘔吐觀察的內容，判斷嘔吐與疾病的關系四、敘述深、淺度昏迷的臨床表現(xiàn) 五、說出對瞳孔觀察的內容、敘述異常瞳孔與疾病的關系
基本內容	一、病情觀察的意義二、二、病情觀察的方法三、病情觀察的內容：（一)面容與表情（二)嘔吐物（三)意識狀態(tài) （四)瞳孔（五)心理狀態(tài)
重點難點	重點：一、病情觀察的方法及內容二、意識狀態(tài)的判斷三、異常瞳孔與相關的疾病的關系難點：一、意識狀態(tài)的判斷二、區(qū)別深、淺度昏迷的不同點三、異常瞳孔與相關的疾病的關系
主要教學媒體	多媒體投影儀、音像等教具
主要外語詞匯	Observation on Disease
有關本內容的新進展	一、臨床中不同病人重點觀察的內容二、夜班護士應重點觀察的對象及技巧
主要參考資料或相關網(wǎng)站	《內科護理學》《外科護理學》《健康評估》
系、教研室審查意見
課后體會	根據(jù)學生對課堂提問的反應和課后作業(yè)情況，有針對性進行糾正和輔導，通過輔導學生基本達到本節(jié)課的教學目標。

教學過程

教學內容

時間分配和

媒體選擇

第十四章 病情觀察及危重病人的搶救與護理

第一節(jié) 病情觀察

一、意義

觀察病情是醫(yī)療護理工作中的一項重要內容，能否認真仔細地觀察病情，是衡量一個護士業(yè)務水平高低和工作責任心強弱的標準之一。護士與病人接觸最密切，，細致觀察就能及早發(fā)現(xiàn)病情的微小變化，對全面掌握病情，為診斷、治療、護理工作提供依據(jù)，為危重病人贏得搶救時間，增強主動性，減少盲目性，提高護理工作質量。

二、病情觀察的方法

(一)直接觀察法

將視、聽、叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運用到護理實踐中其方法是：

1、結合日常工作隨時觀察

2、通過經(jīng)常巡視病房主動觀察

3、對重點觀察對象，重點觀察

(二)間接觀察法

1.通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關病情的信息。

2.借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護儀。

三、內容

（一)一般情況的觀察　　

（二)生命體征的觀察　

（三)意識狀態(tài)觀察　

（四)瞳孔的觀察　

（五)心理狀態(tài)的觀察　　

（六)特殊檢查或特殊藥物治療的觀察

（一)體溫、脈搏、呼吸、血壓，（見第六章)。

（二)一般情況觀察

1.發(fā)育與體形

臨床上將正常人體形分為三型：

(1)均稱型(正力型)：即身體各部分勻稱適中，此型多見。

(2)瘦長型(無力型)：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90

(3)矮胖型(超力型)：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90。

2.飲食與營養(yǎng)

3面容與表情

常見的典型面容：

(1)急性病容：高熱病人表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸急促，口唇干裂等急性病容，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

(2)慢性病容：見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等

(3)病危面容：

見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。

(4)二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。

(5)貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血病人

⑹甲狀腺機能亢進病人::眼球突出，眨動較少，呈恐懼面容。

⑺某些疾病引起的劇痛可見眉頭緊皺，閉目呻吟，輾轉不安的痛苦面容。

⑻破傷風病人可有特殊的“苦笑”面容。

4．體位

不同的疾病可使病人采取不同的體位以減輕痛苦。常見：自動體位被動體位：強迫體位：急腹癥病人破傷風病人

5、姿勢與步態(tài)

姿勢即舉止的狀態(tài)。病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變

化的征兆之一，

6、睡眠

注意觀察睡眠深度、時間，有無難以入睡、失眠或睡眠中易醒等現(xiàn)象。

7．皮膚與粘膜

皮膚粘膜的改變常是全身疾病的反應，觀察中應注總其顏色、彈性、溫度、濕度，有無水腫、皮疹、皮下出血、皮下結節(jié)及腫塊、潰瘍與攤痕等情況。。

8．嘔吐

長期頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質的吸收，而且由于大量胃液丟失，引起水、電解質及酸堿的紊亂。

應注意觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐發(fā)生的時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味

時間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。

(2)方式：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；

(3)性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物，幽門梗阻時，嘔吐物常為宿食；

高位小腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁；霍亂病人的嘔吐物為米泔水樣。

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻

(5)顏色：①急性大出血時：由于血液未來得及與胃內容物發(fā)生反應，嘔吐物呈鮮紅色；

②陳舊性出血：血液與胃酸及胃內容物發(fā)生反應，因而嘔吐物呈咖啡色。

③膽汁反流人胃內：嘔吐物呈黃綠色；

④胃內容物有腐敗性改變且滯留時間較長時：嘔吐物呈暗灰色。

(6)氣味：普通嘔吐物呈酸味；胃內出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈苦味；幽門梗阻的病人，由于食物在胃內停留時間較長呈腐臭味；腸梗阻時：呈糞臭味；有機磷農藥中毒者：嘔吐物常帶大蒜味。

(7)伴隨癥狀：

嘔吐伴腹痛、腹瀉—常見于急性胃腸炎、食物中毒。

★噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛 — 常見于顱內高壓。

嘔吐伴眩暈及眼球震顫 — 常提示前庭功能障礙。

（三)意識狀態(tài)的觀察

意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為：

對自身及外界環(huán)境的認識、記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。

意識障礙依輕重程度不同可分為：

嗜睡→意識模糊→昏睡→昏迷

1、嗜睡：

是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠醫(yī)學全在線狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

2.意識模糊

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

3.昏睡：

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡.

4. 昏迷:

是一種大腦深度無意識狀態(tài),最嚴重的意識障礙。

昏迷按其程度可分為：

①淺昏迷。

②深昏迷

輕、深度昏迷臨床表現(xiàn)

輕度昏迷	深度昏迷
1.隨意運動喪失。	1.意識喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)。
2.對周圍事物及聲光刺激均無反應（如呼喚喊)，但對強烈的疼痛刺激有防御性屈曲，躲避，壓迫眶上神經(jīng)有痛苦表情。	2.對外界各種刺激均無反應。
3.各種反射均存在，如吞咽。咳嗽、角膜反射、以及瞳孔對光反射。	3.瞳孔散大。腱反射及各種反射均消失。
4.脈搏、呼吸、血壓無明顯改變。	4.呼吸不規(guī)則，血壓下降，只能維持基本的生命活動。
5.大小便潴留或失禁	5.大小便失禁，尿潴留。