第二章 腎小球病概述
授課對(duì)象： 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容： 第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第二章 腎小球病概述
授課時(shí)間： 1學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一)詳細(xì)講解：腎小球病的概念及分類。
（二)重點(diǎn)講解：腎小球病的分型，治療原則和方法。
（三)一般介紹:近代對(duì)本病病因及發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)。
二、教學(xué)重點(diǎn)
概念及分類；臨床分型；治療原則和方法
三、 教學(xué)難點(diǎn)
病理及臨床分型
四、 教學(xué)方法
（一) 利用CAI軟件進(jìn)行講授。
（二) 利用掛圖或CAI顯示病理片。
五、 教具
CAI軟件及掛圖、CAI設(shè)備各1套、激光筆1支。
六、 教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（40分鐘)
概述 5分鐘
分類 10分鐘
病因和發(fā)病機(jī)理10分鐘
臨床分型及特點(diǎn)10分鐘
治療原則 5分鐘
七、 板書(shū)提綱
腎小球疾病概論
一、概述：
凡臨床上具備以下特點(diǎn)者為腎小球疾病：①腎小球性蛋白尿（以白蛋白為主)伴管型尿和/或腎小球源性血尿；②腎外表現(xiàn)為高血壓及水腫；③腎小球?yàn)V過(guò)功能損害先于并重于腎小管功能障礙。
二、與腎小球疾病分類有關(guān)的名詞：
* 對(duì)于整個(gè)腎組織而言：
局灶性――只有小部分腎小球是有病變，最多不超過(guò)全數(shù)腎小球的50%。
彌漫性――大部分腎小球發(fā)生病變（>50%).
* 對(duì)單個(gè)腎小球而言：
全球性――一個(gè)腎小球全/大部分發(fā)生病變。
節(jié)段性――僅一小部分（一節(jié)段)發(fā)生病變。
*腎小球急性損害的病變：
⒈ 增殖
⒉ 滲出
⒊ 腎小球毛細(xì)血管壞死
* 腎小球慢性損害的病變：
⒈ 系膜增殖
⒉ 膜性（即腎小球基膜的增厚)
⒊ 腎小球硬化
三、病理分型：
1982年世界衛(wèi)生組織（WHO)提出的分類方法：
原發(fā)性腎小球疾病
1、輕微腎小球病變/微小病變
2、局灶性節(jié)段性病變
3、彌漫性腎小球腎炎：
⑴膜性腎病
⑵增生性腎炎
①系膜增殖性腎炎
②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎
③系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增殖性腎小球腎炎I型和III型)
④致密沉積物性腎小球腎炎（膜增殖性腎小球腎炎II型)
⑤新月體性腎小球腎炎
⑶硬化性腎炎
⑷未分類的腎小球腎炎：IgA腎病、IgM腎病等
繼發(fā)性腎小球腎炎：
1、系統(tǒng)性疾病引起的腎小球腎炎：如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜、Berger病(IgA腎病)、Goodpasture綜合征、全身感染所致腎小球疾病、寄生蟲(chóng)性腎病
2、血管疾病致腎小球疾病
3、代謝性疾病致腎小球疾病
4、遺傳性腎病
5、其他雜病
6、終末期腎病
7、移植后腎小球病變
四、臨床分型
1、急性腎小球腎炎
3、慢性腎小球腎炎
4、無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿（隱匿性腎炎)
5、腎病綜合征
五、原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制
(一)免疫復(fù)合物在發(fā)病機(jī)制中的作用:
1.循環(huán)中免疫復(fù)合物在腎小球滯留，80%以上腎炎屬于此型。
2.原位免疫復(fù)合物形成：指腎小球內(nèi)先存在著抗原或抗體,并與相應(yīng)的抗體或抗原相結(jié)合,在局部形成免疫復(fù)合物,導(dǎo)致腎小球損傷。
3.免疫復(fù)合物的致病作用:(1)激活補(bǔ)體系統(tǒng);(2)激活凝血、纖溶系統(tǒng)。
(二)細(xì)胞免疫在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用:
包括非特異性單核吞噬系統(tǒng)和特異性T細(xì)胞的作用。
六、原發(fā)性腎小球腎炎的臨床分型及特點(diǎn)
(一)急性腎小球腎炎
1. 起病較急,病情輕重不一。
2. 一般有血尿,可有管型尿。常有高血壓及水鈉潴留癥狀,有時(shí)有短暫的氮質(zhì)血癥。
B超檢查雙腎無(wú)縮小。
醫(yī)學(xué)全.在線m.zxtf.net.cn3. 部分病例有急性鏈球菌或其它病原微生物的感染,多在感染后1～4周發(fā)病。
4. 大多數(shù)預(yù)后良好,一般在數(shù)月內(nèi)痊愈。
(二)急進(jìn)性腎小球腎炎
1. 起病急,病情重,進(jìn)展迅速,多在發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。
2. 一般有明顯的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿等,也常有高血壓、低蛋白血癥及迅速發(fā)展的貧血，即兼具腎炎綜合征和腎病綜合征的表現(xiàn)。
3. 腎功能損害呈進(jìn)行性加重,可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。如病情未得到及時(shí)、有效的控制,常需替代治療延長(zhǎng)存活。
(三)慢性腎小球腎炎
1. 起病緩慢,病情遷延,臨床表現(xiàn)可輕可重,或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展,可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。
2. 可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種(如血尿或蛋白尿)或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣,有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。蛋白尿一般最常見(jiàn)。
3. 病程中可有腎炎急性發(fā)作,常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā),發(fā)作時(shí)有時(shí)類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動(dòng)緩解,有些病例病情逐漸惡化。
(四)隱匿性腎小球疾病(又稱無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿)
1. 無(wú)急、慢性腎炎或其它腎臟病病史,腎功能基本正常。
2. 無(wú)明顯臨床癥狀m.zxtf.net.cn、體征,而表現(xiàn)為單純性蛋白尿或(和)腎小球性血尿。
3. 可排除非腎小球性血尿或功能性血尿。
4. 以輕度蛋白尿?yàn)橹髡?尿蛋白定量<1.0g/24小時(shí),無(wú)其他異常,可稱為單純性蛋白尿。以持續(xù)或間斷鏡下血尿?yàn)橹髡?無(wú)其他異常,相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞以異常為主,可稱為單純性血尿。
(五)腎病綜合征
1. 大量蛋白尿(>3.5g/24小時(shí));
2. 低蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L);
3. 明顯水腫;
4. 高脂血癥。
上述四條中,前兩條為必要條件。
七、原發(fā)性腎小球腎炎病理改變
(一)微小病變型腎病
(二)局灶一節(jié)段性病變
1.局灶一節(jié)段性增殖性腎小球腎炎
2.局灶一節(jié)段性壞死性腎小球腎炎
3. 局灶一節(jié)段性腎小球硬化
(三)彌慢性腎小球腎炎
1.膜性腎病
2.彌漫增殖性腎炎
(1)系膜增殖性腎炎
(2)毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎炎
(3)系膜毛細(xì)血管性腎炎(膜增殖性腎炎Ⅰ型及Ⅲ型)
(4)致密沉積物腎炎(膜增殖性腎炎Ⅱ型)
(5)新月體性腎小球腎炎
3.硬化性腎炎
八、臨床綜合征與病理類型之間的關(guān)系
(一)同一臨床綜合征可有不同的病理類型；同一病理類型又可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。
(二)臨床表現(xiàn)與病理類型之間的聯(lián)系亦有規(guī)律可循：
1. 增生性改變，如系膜增殖、膜增殖可在感染后表現(xiàn)為急性腎小球腎炎綜合征。
2. 急性鏈球菌感染后腎炎最常見(jiàn)的病理改變?yōu)槊?xì)血管內(nèi)增殖；而新月體性腎炎對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)則是急進(jìn)性腎炎。
3. 微小病變及膜性腎病決不出現(xiàn)肉眼血尿，且微小病變也不發(fā)展至慢性腎功能不全，除非轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段性硬化。膜性腎病發(fā)展較慢，腎功能不全也出現(xiàn)較晚。
4. 在所有活動(dòng)性病理類型中，新月體性腎炎預(yù)后最差，膜增殖其次。
小結(jié)
腎小球疾病中激素及細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用及其他
一、激素的應(yīng)用
（一)激素的臨床藥理學(xué)
強(qiáng)的松口服后吸收良好，經(jīng)肝內(nèi)代謝而變?yōu)闅浠瘡?qiáng)的松（強(qiáng)的松龍)，而發(fā)揮其藥理作用，故肝功能不全者，不應(yīng)使用強(qiáng)的松，而應(yīng)使用強(qiáng)的松龍。成人口服強(qiáng)的松后，在大約50分鐘內(nèi)便可達(dá)到最高的強(qiáng)的松龍水平。其生物半衰期為12～36小時(shí)。
在免疫性腎小球疾病治療中，強(qiáng)的松確切的作用機(jī)制，目前仍未十分清楚，但可以肯定地說(shuō)，作為糖皮質(zhì)激素之一的強(qiáng)的松，因它對(duì)免疫和炎癥反應(yīng)的多種作用，故能有療效。激素的抗炎癥及免疫抑制作用，是相輔相成而密切相關(guān)，不能完全分割。
（二)激素使用的適應(yīng)癥
1． 原發(fā)性腎小球疾病 應(yīng)根據(jù)病變的組織類型指導(dǎo)使用。
2． 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、血管炎等
3． 其他 藥物引起的過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎、腎移植
（三)激素的禁忌癥
1. 未能控制的細(xì)菌或真菌感染
2. 癥狀明顯的消化道潰瘍
3. 新近胃腸吻合術(shù)
4. 精神病
5. 產(chǎn)褥期
6. 角膜潰瘍
7. 骨質(zhì)疏松癥
慎用
1. 充血性心衰
2. 糖尿病
3. 急性感染
4. 孕婦
（四)激素的選用
腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性：凌晨皮質(zhì)激素的血濃度開(kāi)始上升，約在起床時(shí)達(dá)高峰（晨6時(shí)濃度約20μg/dl)，隨后緩慢下降，自黃昏至入睡后的初階段為最低水平（午夜0時(shí)約降至5μg/dl)。
地塞米松的抗炎作用比強(qiáng)的松強(qiáng)約8倍，而鈉潴留副作用弱約6倍，但從激素的生物半衰期考慮，地塞米松是長(zhǎng)效類糖皮質(zhì)激素，其生物半衰期為30-45小時(shí)，強(qiáng)的松為中效類，半衰期為12-36小時(shí)。由于強(qiáng)的松對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用約24小時(shí)，故給予凌晨頓服，恰好接近皮質(zhì)激素分泌的高峰，因而對(duì)外源性激素的負(fù)反饋?zhàn)畈幻舾校瑢?duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制也最小。而地塞米松對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用約48小時(shí)，故不吻合皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，長(zhǎng)期服用，不良反應(yīng)較大。
抗炎等效劑量：地塞米松0.75mg=強(qiáng)的松5mg
（五)激素的給藥方法 足量、長(zhǎng)程、緩減
1. 首始治療階段
（1)激素的用量：強(qiáng)的松 每日頓服
成人1mg/kg/d；
≤13歲 60mg/m2/d；2-12歲2~2.5mg/kg 最大不超過(guò)80mg/d
（2)沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍 每次20mg/kg（每次總量不超過(guò)1g)+5%葡萄糖注射液300ml VD，約1小時(shí)注完，每天1次，連續(xù)3天為1療程，必要時(shí)2周后可重復(fù)1次，一般不超過(guò)3個(gè)療程，間隔期間或療程結(jié)束后，續(xù)以口服強(qiáng)的松。
（3)首始治療階段的持續(xù)時(shí)間：一般用藥4-8周
2. 減量治療階段 每周減量為原先每日劑量的10%，成人每周減量一般為5mg，一直撤減至小劑量，或改為隔日頓服。可視具體情況作較長(zhǎng)期的維持治療或繼續(xù)減量。強(qiáng)調(diào)緩慢。過(guò)急減量可致：①反跳現(xiàn)象；②皮質(zhì)激素撤減綜合征：腎上腺皮質(zhì)功能不足的癥狀，特別在感染、外傷、吐瀉脫水等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更易發(fā)生。
3. 持續(xù)治療階段 視病人的具體情況作持續(xù)治療。采用隔日療法。
（六)激素的不良反應(yīng)及其防治方法
1. 并發(fā)或加重感染
2. 引起水電解質(zhì)失調(diào)
3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥
4. 精神神經(jīng)癥狀
5. 抑制生長(zhǎng)發(fā)育
6. 類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥
7. 對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用
8. 骨質(zhì)疏松
9. 其他：誘發(fā)白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成、多汗、月經(jīng)紊亂等
二、細(xì)胞毒性藥物
（一)目的：
細(xì)胞毒性藥物常與激素同時(shí)使用，其目的是：①有可能減少激素的用量和療程，從而減少激素的副作用；②經(jīng)激素治療不能完全緩解者，加用之有可能得到緩解；③反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征，用之能減少?gòu)?fù)發(fā)。
（二)藥物：
1. 環(huán)磷酰胺（CTX) 主要通過(guò)殺傷免疫細(xì)胞，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)。
早期副作用：①嚴(yán)重的骨髓抑制；②感染；③出血性膀胱炎；④脫發(fā)
⑤消化道癥狀。
遠(yuǎn)期副作用：①睪丸生精能力損傷、停經(jīng)等；②發(fā)生惡性腫瘤；
劑量：口服法： 成人2mg/kg﹒d 分1~2次服〔50mg 2/日 口服〕。
靜脈滴注：1.0分2次靜脈滴入/每月一次×6個(gè)月；以后 3個(gè)月1.0 X 3次，6個(gè)月一次1.0 X 3次，差不多2年半完成此療程。
總量控制在12g(累計(jì)總量：150—170mg/kg)。
2. 環(huán)孢素A
3. 驍悉
4． 雷公藤多甙
三、ACEI
四、ARB
