第四章 腎病綜合征
授課對象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第四章 腎病綜合征
授課時數(shù) 2學(xué)時
一、目的要求
（一)詳細(xì)介紹：腎病綜合征的病因、病理。
（二)重點(diǎn)講解：腎病綜合征的臨床特點(diǎn)和治療。
（三)一般介紹：腎病綜合征的病理生理，并概要介紹本病治療進(jìn)展。
二、教學(xué)重點(diǎn)
腎病綜合征的臨床特點(diǎn)和治療。
三、教學(xué)難點(diǎn)
腎病綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制。
四、教學(xué)方法
（一)利用自制幻燈PowerPoint進(jìn)行講授。
（二)利用掛圖或PowerPoint顯示腎臟解剖結(jié)構(gòu)及病理組織改變。
（三)結(jié)合典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
自制幻燈PowerPoint及掛圖，激光筆1支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時間分配（80分鐘)
概述 10分鐘
病因和發(fā)病機(jī)制 20分鐘
臨床表現(xiàn)及各型腎病綜合征特點(diǎn) 30分鐘
治療15分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書提綱
腎病綜合征
一、概念
腎病綜合征——指各種腎臟疾病所導(dǎo)致的大量蛋白尿（＞3.5g/24h)、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L)、高度水腫和高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。
腎病綜合征是j大量蛋白尿k低蛋白血癥l高度水腫m高脂血癥四種臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。其中j、k是必備的。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
其病因有：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天遺傳性三大類。
（一)病因
1．原發(fā)性腎病綜合征——原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病。發(fā)病機(jī)制歸納起來有免疫和非免疫兩種情況。病理有以下一些類型：
1.1微小病變腎�。∕CD)
1.2系膜增生性腎炎（IgA腎病)（MPGN)
1.3局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)
1.4膜性腎�。∕N)又稱膜性腎小球疾病
1.5膜增殖性腎炎
1.6新月體腎炎，
2．繼發(fā)性腎病綜合征——繼發(fā)各種因素
2.1 感染：鏈球菌感染后腎小球腎炎、乙型病毒性肝炎、血吸蟲病、絲蟲病等
2.2藥物：有機(jī)金、青霉胺、海洛因、丙璜舒、造影劑利福平、抗毒血清等。
2.3 過敏和毒素：花粉、注射預(yù)防針、蛇咬傷、蜜蜂刺傷等。
2.4 腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、其它臟器的癌腫。
2.5 多系統(tǒng)疾�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、皰疹樣皮炎、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、多動脈炎。
2.6 代謝性疾�。�糖尿病、遺傳性腎炎、粘液性水腫、脂肪營養(yǎng)不良等。
（二)發(fā)病機(jī)制
由于病因不同，引起各種病理類型的發(fā)病機(jī)制是不相同的。
綜上所述，腎病綜合征是由于許多種疾病過程中損害了腎小球毛細(xì)血管壁的通透性而產(chǎn)生的后果，它不是一個獨(dú)立的疾病。
臨床上診斷原發(fā)性腎病綜合征，一定要先除外繼發(fā)性腎病綜合征的可能。但在早期，往往有時象乙型肝炎、腫瘤等難以確定，而藥物或毒素的接觸史容易被忘記而難以獲得真正的病因。所以病因只有依靠腎活檢才能確診。
有報道，我國繼發(fā)性腎病綜合征中，狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜常見。對于繼發(fā)性NS，如下線索應(yīng)引起重視：1. 女性，尤其是中青年女性的NS，首先要除外SLE；2. 中年以上男性，首發(fā)NS時，首先要除外MM等腫瘤，其次也要除外腎淀粉樣變性；3.中、老年性NS，有1/2為繼發(fā)性；4. 糖尿病病史無前例10年以上，方考慮DM所致的NS。
三、臨床表現(xiàn)：
原發(fā)性腎病綜合征的表現(xiàn)——“三高一低”
1、嚴(yán)重的蛋白尿：24h尿蛋白>3.5g，是腎病綜合征的標(biāo)志。
大量蛋白尿是腎小球?yàn)V過屏障發(fā)生異常，腎小球基底膜通透性的變化是腎病綜合征時蛋白尿的基本原因。凡是高壓、高灌注、高濾過因素都會加重蛋白尿。
2、低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L，這是腎病綜合征的第二個必備特征。
由于長期大量的白蛋白經(jīng)尿丟失→血漿白蛋白↓↓嚴(yán)重血漿容量減少→發(fā)生體位性低血壓、暈厥，個別可發(fā)生急性腎衰.
3、水腫：是常見的癥狀。
水腫的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度與低蛋白血癥呈正相關(guān)。水腫是逐漸發(fā)展的，早期多見于眼瞼、顏面、踝部浮腫，晚期則有胸水，腹水、陰囊水腫、皮膚發(fā)亮、變薄，產(chǎn)生白紋，易撕裂，并伴滲液。應(yīng)該注意這時病人雖然處于高度水腫狀態(tài)，但有效循環(huán)血容量往往不足，在治療上單純利尿效果不佳。
4、高脂血癥：血漿膽固醇升高>6mmol/L
主要是因血漿膠體滲透壓降低→促進(jìn)肝臟脂蛋白合成↑→血酯↑。高脂血癥有發(fā)生動脈硬化的危險性，并與形成血栓及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)。
5、高血壓/低血壓：成人約20～40%有高血壓，多為容量依賴型。
6、營養(yǎng)不良：毛發(fā)稀疏、枯黃、無光澤，肌肉萎縮等
四、并發(fā)癥
1、繼發(fā)感染：呼吸道、尿路感染、皮膚感染及腹膜炎常見，感染可以使病情復(fù)發(fā)、加重，惡性循環(huán)。
腎病綜合征患者易并發(fā)感染的原因，主要是補(bǔ)體系統(tǒng)B因子及免疫球蛋白（IgG)在血漿中的濃度下降。注意由于使用激素，感染的臨床表現(xiàn)不明顯。
2、高凝狀態(tài)，形成血栓、栓塞：常發(fā)生腎靜脈血栓及下肢靜脈閉塞，病人常表現(xiàn)為腹痛或不能行走，鏡下血尿和尿蛋白↑，個別出現(xiàn)腎衰。血管造影可確診。
發(fā)生血管栓塞性病變的原因：
⑴ 由于大量蛋白尿?qū)е驴?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072021_103037.shtml" target="_blank">凝血酶等因子丟失，低蛋白、高脂血癥→血液濃縮、血粘稠度增加→高凝狀態(tài)
⑵ 血小板數(shù)量↑，聚集力↑
⑶ 高脂血癥
⑷ 糖皮質(zhì)激素及利尿劑應(yīng)用
⑸ 病人活動少
⑹ 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活
3、急性腎功不全：
⑴ 有效循環(huán)血容量不足→GFR↓
⑵ 腎間質(zhì)高度水腫→壓迫腎小管
⑶ 大量蛋白阻塞腎小管
所以，急性腎衰（腎前性——血容量不足)，腎小管功能損害（近曲小管損傷)
慢性腎衰是腎病綜合征導(dǎo)致腎損傷的最終后果。
4、蛋白及脂質(zhì)代謝異常：常見心絞痛、心梗、動脈硬化等冠心病表現(xiàn)，與長期的高脂血癥有關(guān)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、尿液：常規(guī)尿蛋白+++～++++，24h尿蛋白的定量>3.5g，可見蛋白管型。。
2、血液檢查：總蛋白常＜50g/L血清白蛋白<30g/L，β球蛋白增高，血膽固醇增高，IgG↓，腎功能一般正常
3、B超：雙腎大小正常/縮小。
4、腎活檢病理檢查，指導(dǎo)治療及估計預(yù)后。
六、原發(fā)性腎病綜合征病理類型
微小病變腎病
局灶節(jié)段性腎小球硬化癥
膜性腎病
系膜增殖性腎炎
膜增殖性腎炎
微小病變腎病（Minimal Change Nephropathy，MCD)
MCD是導(dǎo)致NS最常見的病理類型之一，約占兒童腎病的75-80%,成人腎病的20%左右，絕大部分對激素治療反應(yīng)好。
LM：無明顯變化，或者系膜組織節(jié)段性輕度增生；
IF：陰性；
EM：上皮細(xì)胞足突融合。
局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（Focal Segmental Glomerulosclerosis，FSGS)
基本概念:
彌漫性病變——受累的腎小球占全部小球的50%以上;
局灶性病變——累的腎小球的數(shù)目不足全部小球數(shù)目的50%；
球性病變——病變累及一個腎小球的全部或者50%以上的毛細(xì)血管袢。
節(jié)段性病變——病變累及一個腎小球的一部分（<50%)毛細(xì)血管袢，而另一部分仍然相對正常。
硬 化——是由系膜基質(zhì)的增生或GBM的斷裂、皺縮所致的含纖維原成分的物質(zhì)，光鏡下硬化部分結(jié)構(gòu)破壞，代之以無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)粉染物質(zhì)沉積。
LM：特征是局灶節(jié)段性硬化。病變易侵犯的部位：1.近髓小球 故取材部位不當(dāng)or小球過少，易漏診或誤以為是MCD；2.小球的血管極；
EM：上皮細(xì)胞足突彌漫性融合（易誤診MCD)，并伴有節(jié)段性系膜基質(zhì)增生；
IF：局灶性巨塊狀或粗顆粒狀I(lǐng)gＭ和Ｃ3沉積。
膜性腎病(MembranousNephropathy)
特征：腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，而很少或者不伴有細(xì)胞或系膜增生。
光鏡下可分為4期。I期：早期上皮下沉積期；II期：釘突形成期；III期：基底膜內(nèi)沉積期；IV期：硬化期，該期腎小球毛細(xì)血管基底膜高度增厚，毛細(xì)血管腔閉塞，系膜基質(zhì)增生，最后導(dǎo)致腎小球硬化和荒廢；
IF：IgG、C3沿毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒狀沉積；
EM：同LM。
系膜增殖性腎炎（Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)
LM：系膜細(xì)胞m.zxtf.net.cn/sanji/和系膜基質(zhì)增生,可分為輕、中、重三級；
IF：系膜區(qū)IgG、C3沉積；
EM：系膜區(qū)有云霧狀or細(xì)顆粒狀電子致密物。
膜增殖性腎炎（Membranoproliferative Glomerulonephritis)
LM：系膜細(xì)胞和基質(zhì)高度增生、系膜插入及毛細(xì)血管壁增厚；可分為三型；
IF：以IgG、C3 為主的免疫球蛋白,呈粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)沉積；
EM：同光鏡,其中II型GBM內(nèi)電子致密物連接成黑色緞帶狀。
七、治療
腎綜病人每天于尿中排出大量的蛋白，必會引起人體病理生理改變，導(dǎo)致腎功損害，所以必須積極的治療。其治療不應(yīng)僅以減少/消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化的程度，預(yù)防合并癥的發(fā)生。
（一) 一般治療：主要是休息與飲食
1、休息： 以臥床休息為主，可增加腎血流量→利于利尿，還可減少交叉感染。但應(yīng)防止發(fā)生肢體血管血栓形成。
2、飲食：病人常因胃腸道粘膜水腫及腹水，影響消化吸收。主張進(jìn)食易消化、清淡飲食。
① 低鹽飲食：水腫時，攝入食鹽2～3g/d，禁用腌制品，盡量少用味精及食堿（含鈉成分高)。
② 蛋白質(zhì)：在腎功能正常時，可給予優(yōu)質(zhì)高蛋白的飲食助于緩解低蛋白血癥。1～1.5g/kg .d。
③ 低脂飲食：以蔬菜豆類飲食
（二)對癥治療：主要是利尿、消腫、減少尿蛋白
一般病人限鹽，臥床休息后即可達(dá)到利尿、消腫的目的，水腫嚴(yán)重的病人才需要利尿劑。
1、利尿劑
對于利尿劑必須有選擇地適度地應(yīng)用，首選速尿（袢利尿劑)，它的主要作用機(jī)理是抑制髓袢升支對氯、鈉、鉀的重吸收。
2、提高血漿膠體滲透壓
低分子右旋糖酐、血漿或白蛋白。聯(lián)合靜脈應(yīng)用速尿消腫效果更好，已是臨床的常規(guī)治療法。
3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑的應(yīng)用（簡稱ACEI、ARB)
ACEI、ARB：減少尿蛋白排泄的機(jī)理，可能與降血壓、舒張出球小動脈及改變腎小球毛細(xì)血管壁通透性有關(guān)。使用中應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的變化。
臨床常用：蒙諾、開博通、洛丁新、科素亞、安博維
（三)主要治療——抑制炎癥與免疫反應(yīng)
1、糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥，抑制免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性達(dá)到減少蛋白尿、利尿消腫、提高血漿蛋白的目的。
使用原則：j起始足量：強(qiáng)的松：成人1mg/kg..d，清晨頓服（1/日)8周～12周，最長不超過16周。
②緩慢減藥：足量治療后每1-2周↓10%，減至半量時0.5mg/kg..d維持最少6個月。
③長期維持：最小有效維持劑量10～20mg/d時，維持最少6～2個月�？偗煶�1～2年。
甲基強(qiáng)的松龍不需要肝臟代謝，有肝功能損害時首選。
長期服用激素的副作用：易合并感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)用激素的注意事項(xiàng)：* 不能驟停 * 須有計劃逐漸減量 *注意監(jiān)測
治療有效而不出現(xiàn)副作用是最成功的
根據(jù)病人對激素的反應(yīng)分為激素敏感型（治療8周病情緩解)
激素依賴型（激素減藥就復(fù)發(fā))
激素抵抗型（激素治療無效)
2、細(xì)胞毒類藥物：一般作為激素協(xié)同用藥，不作為首選或單獨(dú)治療，用于激素依賴型、激素抵抗型。
常用環(huán)磷酰胺（CTX)，因其副作用與劑量呈明顯的正相關(guān)，臨床上常調(diào)節(jié)劑量來減輕副作用的發(fā)生程度。CTX主要副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝臟損害、胃腸道反應(yīng)、性腺抑制，遠(yuǎn)期：繼發(fā)腫瘤。此外，還有氮芥、硫唑嘌呤，均有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝臟損害等副作用，氮芥還有局部組織刺激。
3、其它免疫抑制劑：環(huán)孢素A 、驍悉，作為二線用藥。
①環(huán)孢素A：3～7 mg/kg.d，一般選擇5 mg/kg.d，需要監(jiān)測血藥濃度，100～200mg/ml，
主要副作用是肝腎毒性、多毛、牙齦增生、高血壓、高尿酸血癥。
②驍悉：25～75mg 2/日口服
主要副作用是骨髓抑制→血白細(xì)胞降低；胃腸道癥狀：惡心、腹瀉與劑量正相關(guān)衛(wèi)生資格考試網(wǎng)。
（四)中醫(yī)中藥治療
中藥——雷公藤多甙：改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，從而阻止蛋白濾出、降低尿蛋白。1mg/kg.d，20mg 3/日。
主要副作用是性腺抑制、肝功能損害、白細(xì)胞降低。
（五)并發(fā)癥的治療
①感染：通常在激素治療期間不需要應(yīng)用抗生素預(yù)防治療，一旦發(fā)生感染，選擇敏感、無腎損害的抗生素，長期使用激素，需要注意防止霉菌二重感染。
②抗凝治療：抗凝及抗血小板聚集藥的應(yīng)用：
⑴ 潘生丁25—75mg 3/日口服。具有抑制血小板聚集。
⑵ 肝素——抑制凝血酶原激酶，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮?/p>
臨床常用一種低分子肝素：
速避凝0.4ml腹壁皮下注射1/日。
③急性腎衰治療：透析
④蛋白及脂質(zhì)代謝異常：他汀類藥物降膽固醇
八、預(yù)后：個體差異大，通常根據(jù)病理類型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥情況決定。
