第六單元 臨床各系統(tǒng)疾病見習
一、營養(yǎng)性疾病
【目的要求】
【見習內(nèi)容】
干骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。
(3)恢復朔
(4)后遺癥期
3.治療和預防
（1)多曬太陽，多食富含維生素D，鈣、磷食物
（2)藥物治療：維生素D、鈣劑
（3)防治各種疾病(腸、腎、肝疾病)
(二)營養(yǎng)不良
營養(yǎng)不良主要因蛋白質(zhì)或總熱量長期攝入不足而引起進行性消瘦、體重減輕或水腫等。
1.病因
① 飲食不當；②疾病引起；③先天不足。
2.臨床要點
表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少，以腹部為先，依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮膚干燥、彈性減低，頭發(fā)枯黃易折斷，肌肉松弛，出現(xiàn)腹脹。
嬰幼兒營養(yǎng)不良分三度，分度特點見下表
嬰幼兒營養(yǎng)不良的分度
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輕度 中度 重度
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體重 15～25% 26～40%>40%
腹部皮下脂肪 0.8～0.4cm 0.4 cm以下 消失
精神萎靡輕或明顯 嚴重
肌肉松弛輕或明顯 明顯
皮膚 稍蒼白 蒼白、彈性差 皺紋，彈性消失
腹部皮下脂肪測量方法：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮膚捏起，量其上絳厚度。
【見習方法】
1.老師選擇典型病例進行病史采集，體檢示范。
2.同學分組進行病史詢問（特別注意喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史和平時健康情況)醫(yī)學全.在線、
體檢（注意生長發(fā)育指標的測量和骨骼的改變)，老師復檢每組病人。
3.分組匯報病歷，老師啟發(fā)同學對病例的診斷、鑒別診斷、治療進行討論。
【思考題】
1.1，25-(0H)2D3的作用及與PTH的作用異同點。
2.在臨床上有哪些征象提示患兒患有佝僂病？
3.嬰幼兒營養(yǎng)不良的分度。
4.營養(yǎng)不良患兒腹部皮下脂肪的測量方法及捎減順序。
5.營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。
6.患兒，男6個月，因多汗來院就診。查體：精神面色可，前囟2cm×
2cm大小，頭發(fā)稀少，有枕禿，左頂部有乒乓球感，查血鈣1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。寫出該患兒診斷?
7.患兒，女，4個月，因半天來抽搐2次來院急診�；純号Ｄ涛桂B(yǎng)未加輔食，半天來流涕，好哭鬧，無發(fā)熱、咳嗽，大小便正常，抽搐間歇期精神好。查體：體溫37℃，雙眼上翻，面肌顫動，面色發(fā)紺。四肢抖動，前囟平軟2× 2cm，頭枕部有乒乓球感，雙肺可聞痰鳴音，布氏征陰性，寫出該患兒最可能的診斷、診斷依據(jù)、進一步檢查和治療?
8.1歲患兒，因發(fā)熱咳嗽10天住院�；純荷笈Ｄ涛桂B(yǎng)，4個月來因每日大便3～4次，呈糊狀而改用米糊喂養(yǎng)。查體：體重5公斤，神清、精神萎靡，反應差，面色蒼白，全身皮下脂肪消失，右肺可聞中小水泡膏，腹凹，血紅蛋白75g/L，紅細胞2.5×1012／L，白細胞18×109/L，N0.85%，L 0.20%。寫出該患兒的診斷和診斷依據(jù)?
二、循環(huán)系統(tǒng)
【目的要求】
1.熟悉房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉及法樂四聯(lián)征的臨床特點。
2.掌握小兒心率、血壓的正常值。
3.掌握心臟的視、觸、叩，聽。
【見習內(nèi)容】
（一)心臟血管的生理特點
1.心率
年齡愈小心率愈快。當小兒哭鬧、運動；進食。發(fā)熱時心率增快，體溫升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年齡階段的心率如下：
-------------------------------------------------------------------年齡階段 新生兒期 嬰兒期 幼兒期 學齡前期&執(zhí)業(yè)獸醫(yī)nbsp; 學齡期
心率(次/分) 120～140 110～130 100～120 80～100 70～90
2.血壓
小兒上肢動脈血壓正常值推算公式
1歲內(nèi)收縮壓(kPa) = 9.1＋(月齡× 0.27)
（mmHg)= 68＋（月齡×2)
1歲以上收縮壓(kPa) = 10.7＋(年齡×0.27)
（mmHg)= 80＋（年齡×2)
舒張壓為收縮壓的2/3。
收縮壓高于此標準2.7kPa(20mnHg)以上為高血壓，低于此標準2.7kPa（20mmHg)以下為低血壓。
3.出生后卵圓孔和動脈導管變化
（1)出生后卵圓孔功能性關閉(因為卵圓孔簾膜為單向瓣，右→左，生
后左心房壓力增高并超過右房，使右房→左房不可能)。生后6～7個月解剖上關閉。
（2)生后動脈導管功能性關閉，3～4個月解剖關閉。
（二)先天性心臟病
1.分流：根據(jù)血液分流分三大類
左向右分流型(潛伏膏紫型)：室缺、房隔、動脈導管未閉
右向左分流型(育紫型)：法樂四聯(lián)征
無分流（無青紫型)：肺動脈狹窄
2.臨床特點
（1)左→右分流先天心的共同臨床特點
癥狀：
①體循環(huán)供血不足表現(xiàn)：活動后氣促、乏力、多汗，體重增長慢、面色蒼白，夜間難眠、煩躁。
②肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：易患呼吸道感染。
③肺動脈高壓表現(xiàn)：青紫。
暫時性青紫：當劇哭，活動后、患肺炎時可出現(xiàn)暫時育絮；
持續(xù)性青紫：當肺血管硬化時有持續(xù)性青紫（艾森曼格綜合征)。
④并發(fā)癥：肺炎、充血性心力衰竭，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。
體征：
①心尖搏動彌散
②心尖抬舉性搏動
③心濁音界擴大
④心前區(qū)可聞雜音，P2亢進
X線檢查：肺動脈段突出，肺野充血，肺門血管影增粗，肺門“舞蹈”征。
(2)法樂四聯(lián)征(右→左分流先天心)的臨床特點
法樂四聯(lián)征的四種解剖異常：
①肺動脈狹窄；②室間隔缺損；③主動脈騎跨；④右心室肥厚。
癥狀：
①青紫
②蹲踞現(xiàn)象
③體循環(huán)缺氧表現(xiàn)（頭暈、缺氧發(fā)作、生長發(fā)育落后)
④杵狀指(趾)
⑤并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫
體征：
①心前區(qū)隆起
②心濁音界擴大
③心臟雜音
④P2減弱
X線檢查：靴形心，肺野清晰。
3.常見先天心的鑒別
房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導管未閉 法樂四聯(lián)征
臨床特點 體循環(huán)不足 同左 同左、聲嘶 青紫、杵狀指
肺循環(huán)充血 周圍血管征 缺氧發(fā)作
條件青紫條件差異性青紫 蹲踞現(xiàn)象
雜音部位 第2～3肋間 第3～4肋間 第2肋間 第2～4肋間
雜音性質(zhì) Ⅱ～Ⅲ級收縮 Ⅲ～ⅣV級粗糙 Ⅱ～Ⅳ級連續(xù) Ⅱ～Ⅳ級噴射
期吹風樣雜音 全收縮期雜音 性機械樣雜音 性收縮期雜音
雜音伴震顫 無 有 有 可有
P2 亢進，固定分裂 亢進增強 減低
房室增大 右房、右室大 左右室大， 左室、左房大 右室大
左房可大
x線肺野 充血 充血 充血 清晰
肺門舞蹈 ＋ ＋＋－
心導管 右房血氧大于 右心室大于 肺動脈血氧大 右心導管進入
上、下腔靜脈 右心房于右耷室 主動脈
【見習方法】
1.老師選擇典型病例進行病史采集，心臟視、觸、叩、聽的示范。
2.同學分組進行病史詢問(注意母孕期是否有不良病史)、體檢(特別注意心臟視、觸、叩、聽)，老師復檢每組病人。
3.分組匯報病歷，老師啟發(fā)同學對病例的診斷、鑒別診斷、治療進行討論。
【思考題】
1.先天心的定義。
2.先天心根據(jù)血液分流的分類。
3.左向右分流的先天心在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查方面有何異同點？
4.法四包括哪幾種畸型，其臨床特點如何？
5.四種常見先天心的血液動力學改變特點。
6.四種常見先天心雜背的來源。
7.動脈導管未閉為何出現(xiàn)聲音嘶啞、差異性青紫、周圍血管征？
8.法樂四聯(lián)征蹲踞現(xiàn)象、缺氧發(fā)作的原理。
9.6歲患兒，胸骨左緣第2肋間有Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進，固定分裂。該患兒最可能的診斷?
10.6歲患兒，生后有哭鬧后青紫，6個月后青紫漸明顯，平時喜蹲踞�？摁[時有突發(fā)呼吸急促，青紫加重，嚴重時伴暈厥．此次因同樣發(fā)作急診住院。體檢：口唇、指趾甲青紫，胸骨左緣第2～3肋間聞及Ⅲ/Ⅳ級收縮期噴射性雜音。肺動脈第2音減弱。此患兒最可能的先心病是什么?
