第四章 泌尿系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 慢性腎小球腎炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：腎病內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、 掌握慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。
2、 熟悉其治療原則。
3、 了解其發(fā)病機(jī)理及預(yù)后。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
本病的診斷和鑒別診斷。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問(wèn)病史]
1、本次就診的主要臨床表現(xiàn)及出現(xiàn)時(shí)間。
2、病前有無(wú)明顯誘因（如感冒、勞累等)。
3、有無(wú)顏面、眼瞼及雙下肢浮腫，下肢浮腫是否為凹陷性、是否為對(duì)稱性。
4、有無(wú)惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、腰痛及尿量增多和減少。
5、有無(wú)頭暈、心悸、眼花、明顯乏力表現(xiàn)，病程中是否測(cè)過(guò)血壓及數(shù)值；是否有相關(guān)
的化驗(yàn)結(jié)果。
6、繼往有無(wú)類似病史，當(dāng)時(shí)的具體表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果，治療情況及療效。有無(wú)高血壓、
紫癜、肝炎病史。
[體格檢查]
1、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
2、注意浮腫的部位、程度及對(duì)稱性，有無(wú)胸腹水。
3、腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，各輸尿管點(diǎn)有無(wú)壓痛。
4、心界有無(wú)擴(kuò)大及雜音，肺部有無(wú)干濕羅音。
5、有無(wú)面部紅斑、口腔潰瘍、雙下肢紫癜及大小關(guān)節(jié)有無(wú)變形等。
[輔助檢查]
1、血常規(guī)可正�；虺潭炔坏鹊呢氀�，伴感染時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞升高。
2、尿常規(guī)：蛋白尿（+～+++)、血尿、管型尿。
3、血生化：腎功能正�；虺潭炔煌腂NU、Scr、尿酸升高，可有CO2-CP的下降及血
脂變化。
4、B超：雙腎體積正�；蚩s小、皮髓質(zhì)分界不清。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓一年以上者均需考慮此病
2、B超等影象學(xué)提示雙腎體積縮小強(qiáng)烈支持診斷。
3、血生化正常不能排除診斷。
4、必須排除各種繼發(fā)性腎小球疾病。
鑒別診斷：
1、急性腎炎：以急性方式起病者應(yīng)與急性腎炎鑒別。后者潛伏期長(zhǎng)，血清C3有動(dòng)態(tài)變化、有自愈傾向。
2、高血壓腎病：有明顯高血壓者應(yīng)與高血壓腎病鑒別，后者有較長(zhǎng)的高血壓病史，小管功能損害較早，尿改變輕微。
3、繼發(fā)性腎小球疾�。喝鏢LE、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等。常有相關(guān)原發(fā)疾病的表現(xiàn)，須常規(guī)查自身抗體譜、兩對(duì)半等。
4、隱匿性腎小球腎炎：?jiǎn)渭兊鞍啄�、血尿而無(wú)臨床表現(xiàn)者應(yīng)考慮隱匿性腎小球腎炎。
[治療]
1、 治療目標(biāo)：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥，不能
以消除蛋白尿及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。
2、治療措施：
（1)積極控制高血壓：目標(biāo)：蛋白尿>1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下，蛋白
尿<1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。如無(wú)禁忌，首選ACEI類藥物。如巰甲丙脯酸
12.5～25mg，一日3次，苯那普利 10～40mg/日，一次或分次服用。
（2)有腎功能損害者應(yīng)限制蛋白及磷的攝入量。
（3)大劑量潘生�。�300～400mg/d)、小劑量阿司匹林（40～300 mg/d)抗血小板聚集。
（4)避免加重腎臟損害的因素：如感染、勞累、腎毒性藥物的使用。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 慢性腎炎的治療目的是什么？
2、 慢性腎炎高血壓治療的藥物選擇和目標(biāo)是什么？
3、 以急性腎炎方式起病的慢性腎炎如何與急性腎炎鑒別？
劉 建
第二節(jié) 腎病綜合征
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握腎病綜合征的診斷、鑒別診斷及治療，特別是糖皮質(zhì)激素的治療。
2、熟悉本病的病理生理及并發(fā)癥。
3、了解本病的病理類型。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、腎病綜合征的四大臨床表現(xiàn)及原發(fā)性腎病綜合征與繼發(fā)性腎病綜合征區(qū)別。
2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問(wèn)病史]
1、水腫的特點(diǎn)，注意水腫的順序、部位、程序、性質(zhì)。
2、有無(wú)繼發(fā)性腎病綜合征表現(xiàn)：皮疹、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、糖尿病及乙肝史。
3、并發(fā)癥情況：感染、血栓及栓塞性并發(fā)癥、急性腎功衰竭、蛋白及脂肪代謝紊亂。
4、以前治療情況：有無(wú)服用糖皮質(zhì)激素史及時(shí)間、劑量、減量情況。
[體格檢查]
1、水腫：是否為凹陷性水腫，有無(wú)眼瞼水腫及下肢水腫，水腫的程度，誰(shuí)先出現(xiàn)。
2、皮疹：有無(wú)面部蝶形紅斑，下肢及臀部有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)。
3、有無(wú)胸、腹水。
[輔助檢查]
1、常規(guī)檢查應(yīng)包括：血、尿常規(guī)，肝腎功、血脂、血糖，特別注意尿蛋白及肝功中的白蛋白，血脂。
2、24小時(shí)尿蛋白定量。
3、青年女性病人常規(guī)查自身抗體譜，有骨痛病人查尿本-周氏蛋白。
4、腎活檢，確診腎病綜合征病理類型。
[診斷與鑒別診斷]
1、腎病綜合征的診斷：①大量蛋白質(zhì)：24小時(shí)尿蛋白定量多于3.5g/d；②低蛋白血癥：血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④高脂血癥。其中①、②條為診斷所必需。
2、排除繼發(fā)性腎病綜合征：應(yīng)排除過(guò)敏紫臀性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎小球硬化、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病。
[治療]
1、一般治療：休息、飲食為正常量的高質(zhì)量蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)飲食(每日每公斤體重1.0g)，熱量充分，富含多聚不飽和脂肪酸、低鹽。
2、對(duì)癥治療：
（1)利尿消腫，提高血漿膠體滲透壓，同時(shí)利尿；
（2)減少尿蛋白：非類固醇消炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。
3、主要治療——抑制免疫與炎癥：
（1)糖皮質(zhì)激素:多選用強(qiáng)的松清晨頓服，主張起始量要足（1～1.5mg/kg/d,用足8～12W)，減撤藥要慢（每2W減原劑量的10%)，維持用藥要久（1～2年)，注意糖皮質(zhì)激素的副作用與禁忌癥。
（2)細(xì)胞素藥物:在糖皮質(zhì)激素療效不佳時(shí)用，最常用環(huán)磷酸胺（50mg,Bid)。
（3)環(huán)孢素A:3～5mg/kg/d,分兩次服用。
注意個(gè)體化治療，合理用藥，依據(jù)腎小球病理類型制定相應(yīng)的治療方案。
4、中醫(yī)藥治療。
5、并發(fā)癥防治。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、腎病綜合征的診斷條件？
1、 原發(fā)性腎病綜合征的治療？
2、 常見(jiàn)的那些疾病可引起繼發(fā)性腎病綜合征？
彭 波
第三節(jié) 尿 路 感 染
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房（或門診)
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握尿路感染的定義，膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎的典型臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷及治療原則。
2、了解本病的病因及發(fā)病因素。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、尿路感染的定義和典型臨床表現(xiàn)。
2、尿路感染的診斷、定位、鑒別診斷及治療原則。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容
[詢問(wèn)病史]
1、一般癥狀：
（1)局部癥狀：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、恥骨弓上不適感、腰痛、腹痛、放射性疼痛等癥狀，及其輕重程度和持續(xù)時(shí)間。有無(wú)血尿（肉眼或鏡下血尿，全程、初始或終末血尿，有無(wú)血凝塊及其大小形狀)。
（2)全身感染性癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭疼、惡心、嘔吐、腹瀉等。
上述癥狀如有無(wú)反復(fù)急性發(fā)作者，應(yīng)追問(wèn)每次發(fā)作的時(shí)間、誘因和癥狀，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，各次發(fā)作間歇期長(zhǎng)短，當(dāng)時(shí)的尿液檢查結(jié)果,治療經(jīng)過(guò)與療效等。
2、腎功能受損的表現(xiàn)：腎濃縮功能下降表現(xiàn)（多尿，夜尿，低比重尿)，腎小球功能下降的臨床表現(xiàn)（少尿，浮腫，氮質(zhì)血癥以及尿毒癥等)。
3、并發(fā)癥癥狀：
4、追問(wèn)誘發(fā)因素和易感因素：勞累、受涼、妊娠、尿路器械使用、泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常、致機(jī)體抵抗力降低的各因素、尿路有復(fù)雜情況（如結(jié)石)等，推測(cè)感染的可疑途徑(上行感染，血行感染)。
5、既往史：有無(wú)尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)畸形和構(gòu)異常、其他嚴(yán)重的慢性疾病(如糖尿病)、免疫缺陷等，有無(wú)泌尿系統(tǒng)的外傷手術(shù)史，有無(wú)結(jié)核病史及與結(jié)核病人接觸史等。
6、個(gè)人史：個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及冶游史等，女性還應(yīng)問(wèn)清月經(jīng)史的具體情況。
7、家族史：有無(wú)結(jié)核，尿路結(jié)石和尿路感染史等。
[體格檢查]
1、測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓。
2、觀察面容（如熱病容、腎病面容等)；表情（自然、痛苦等)，有無(wú)貧血、脫水、浮
腫、消瘦。
3、尿路感染的體征：腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，脊肋點(diǎn)、腰肋點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸
尿管點(diǎn)及膀胱區(qū)有無(wú)壓痛。
4、有無(wú)泌尿系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)體征，如肺結(jié)核、敗血癥、扁桃體炎等的體征。
[輔助檢查]
1、尿常規(guī)檢查——臨床醫(yī)師初步診斷尿感的依據(jù)之一。
外觀多渾濁，尿蛋白多在－～+之間，尿沉渣中以白細(xì)胞增多為主，且白細(xì)胞≥5個(gè)/高
倍鏡視野，或≥800萬(wàn)個(gè)/L；部分有鏡下血尿（肉眼血尿少見(jiàn))。如見(jiàn)白細(xì)胞管型，對(duì)診斷腎盂腎炎有重要意義。
2、尿沉渣涂片染色檢查——對(duì)及時(shí)、合理選擇用藥有指導(dǎo)意義
尿沉渣涂片作革蘭氏染色，用油鏡找細(xì)菌，如平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌，即表示尿路感
染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)個(gè)/ML，其符合率可達(dá)90%。
3、尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)——確定是否為真性菌尿，是確定尿感的鋼鞭依據(jù)。
（1)尿培養(yǎng)應(yīng)在使用抗菌藥之前進(jìn)行，如已使用抗菌藥者應(yīng)停藥5天以上再作尿培養(yǎng)。
（2)取清晨清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)（包括普通細(xì)菌培養(yǎng)，高滲培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)，真菌
培養(yǎng))及敏試。
（3)尿菌落記數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是：
桿菌：尿中含菌數(shù)≥10萬(wàn)個(gè)/ML為陽(yáng)性，小于1萬(wàn)個(gè)/ML為陰性，1～10萬(wàn)個(gè)/ML之
間應(yīng)結(jié)合臨床考慮。
球菌：在尿中繁殖慢，故菌落記數(shù)在100～10000個(gè)/ML 之間者，已有診斷意義。
（4)對(duì)慢性腎盂腎炎，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)做尿原漿菌株（L型)培養(yǎng)。
4、尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：
1小時(shí)細(xì)胞計(jì)數(shù)法：準(zhǔn)確收集 病人2（或3)小時(shí)的全部尿液，按1小時(shí)折算，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞大于40萬(wàn)個(gè)/小時(shí)為陽(yáng)性，小于20萬(wàn)個(gè)/小時(shí)屬正常，介于兩者之間應(yīng)結(jié)合臨床考慮。
5、尿化學(xué)檢查——簡(jiǎn)便易行，有助于尿感的快速診斷，但陽(yáng)性率低。
（1)亞硝酸鹽還原試驗(yàn)：當(dāng)尿中有大量細(xì)菌存在時(shí)，尿中硝酸鹽被還原成亞硝酸鹽，尿標(biāo)本呈深紅色者陽(yáng)性。結(jié)核桿菌無(wú)還原能力，呈陰性。假陰性常由于腸球菌感染。
（2) 氯化三苯基四氮唑（TTC)試驗(yàn)：利用大部分細(xì)菌將本試劑還原成紅色者為陽(yáng)
6、血清學(xué)檢查：
（1) 確定尿中細(xì)菌的血清型：區(qū)別是復(fù)發(fā)還是新近感染。
（2) 檢查細(xì)菌表面有無(wú)抗體包裹，陽(yáng)性為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。
7、其他實(shí)驗(yàn)檢查：
（1) 血常規(guī)：急性期白細(xì)胞輕或中度增高。慢性期常伴輕度貧血。
（2) 腎功能：慢性期隨病情發(fā)展，先出現(xiàn)腎小管功能損害，晚期出現(xiàn)腎小球功能損害，
出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最終可發(fā)展至尿毒癥。
8、影象學(xué)檢查：進(jìn)行腹部B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT、逆行腎盂造影等。
[診斷與鑒別診醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)斷]
診斷：
1、尿路感染的診斷：有尿路刺激癥狀和/或白細(xì)胞尿者，應(yīng)懷疑為尿感；確定為真性菌
尿者可確診為尿路感染。
2、尿路感染的定位：
（1)膀胱炎：多無(wú)明顯的全身癥狀，僅有尿路刺激癥狀、恥骨弓上不適感、膀胱區(qū)壓
痛，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)、腰肋點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。無(wú)腎功能損害的臨床表現(xiàn)。
（2)腎盂腎炎：
① 急性腎盂腎炎典型病例：根據(jù)全身癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、尿沉渣檢查、尿細(xì)菌檢
查陽(yáng)性等，且無(wú)腎小管功能不可逆性損害、無(wú)局灶的粗糙腎皮質(zhì)疤痕、無(wú)腎盂腎盞變形不難診斷。
②不典型急性腎盂腎炎病例：可表現(xiàn)象膀胱炎，3日抗菌療法，無(wú)效或復(fù)發(fā)則可確另
外，變形桿菌綠膿桿菌感染和復(fù)雜尿感，應(yīng)多考慮為腎盂腎炎。
鑒別診斷：
1、慢性腎盂腎炎：①病程急性期遷延不愈在半年以上者。②慢性腎盂腎炎常有反復(fù)發(fā)作傾向，每當(dāng)急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性期癥狀。③部分病人僅出現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿，主要依靠尿細(xì)菌計(jì)數(shù)（尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于10萬(wàn)個(gè)/ML)，作出診斷。④過(guò)去史無(wú)明確病史者，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、腎功能、X線檢查結(jié)果綜合判斷。
2、尿道綜合征：有尿路刺激征，但無(wú)尿檢異常，且細(xì)菌學(xué)檢查陰性，抗菌素治療無(wú)效。3、泌尿道結(jié)核：尿路刺激征更明顯，尿檢異常，但細(xì)菌學(xué)檢查陰性，抗菌素治療無(wú)效，
可查見(jiàn)抗酸桿菌，抗癆治療有效。
[治療]
1、膀胱炎的治療：
（1)一般治療：休息，多飲水，高熱量飲食。
（2)抗菌藥物治療：選用敏感抗生素（可根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn))，療程為14天。
3、 急性腎盂腎炎治療：
3、慢性腎盂腎炎治療：
（1)急性發(fā)作時(shí)，與急性期治療相同，但需要延長(zhǎng)療程。
（2)對(duì)反復(fù)發(fā)作病例，多采用聯(lián)合用藥方法，輪流用藥方法，總療程2至4個(gè)月，在兩個(gè)療程之間歇期中，加用抗菌藥物。
（3)對(duì)常再發(fā)者，應(yīng)考慮用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療，如氧氟沙星0.1，每晚睡前一次。
（4)伴有腎功能不全者，應(yīng)選用不損害腎功能的抗菌藥，如氨基糖甙類藥物。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、上下尿路感染的鑒別診斷？
2、急、慢性腎盂腎炎的治療方法是什么？
3、尿路感染的鑒別診斷？
曹 靈
第四節(jié) 急性腎衰竭
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：腎病內(nèi)科病房或血液凈化中心
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、 掌握急性腎衰竭少尿期、多尿期治療原則、
2、 熟悉急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，及實(shí)驗(yàn)室檢查意義。
3、 了解急性腎衰竭的常見(jiàn)病因及分類。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、 本病的臨床表現(xiàn)及診斷與鑒別。
2、 基本治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問(wèn)病史]
1、 細(xì)詢問(wèn)引發(fā)急性腎衰竭的可能病因（包括腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性)。
2、 發(fā)生少（無(wú))尿期時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，尿量，尿色及少（無(wú))尿特點(diǎn)，如是突發(fā)性，
漸進(jìn)性，持續(xù)性等。有無(wú)尿量増多傾向。
3、有無(wú)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，腰痛，發(fā)熱。
4、有無(wú)浮腫，心累氣促，端坐呼吸。
5、有無(wú)皮膚黏膜出血傾向。
6、有無(wú)頭痛，精神異常表現(xiàn)等。
[體格檢查]
1、 測(cè)血壓，觀察呼吸節(jié)律及深度。
3、 皮膚粘膜有無(wú)浮腫，出血及貧血體征。
4、 雙肺有無(wú)羅音，心界，心音，心率及心包摩擦因。
5、 有無(wú)腎區(qū)叩痛及其它感染體征。
6、 膀胱區(qū)有無(wú)叩濁。
[輔助檢查]
1、尿液檢查：尿比重：腎前性〉1.020,腎實(shí)質(zhì)性常固定在1.010～1.012之間。各種管型
出現(xiàn)對(duì)判斷原發(fā)病因有邦助，粗大上皮細(xì)胞管型對(duì)診斷急性腎小管壞死（ATN)有重要意義。
2、血液檢查：血尿素氮，血肌酐增高，二氧化碳結(jié)合力降低，注意血清鉀有無(wú)增高。
3、影像學(xué)檢查：包括B超，腎區(qū)腹部平片，CT，尿路造影，放射性核素掃描等，應(yīng)結(jié)
合患者具體情況，權(quán)衡檢查本身對(duì)病情影響后選擇進(jìn)行。
4、心電圖：注意有無(wú)高血鉀和各種心律失常改變。
5、腎穿刺：病因不明者可考慮選擇。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、 尿量突然明顯減少〈400ml/日，或無(wú)尿〈100ml/日。
2、 腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血尿素氮每日升高≥3.6mmol/L)。
3、 伴水電解質(zhì)和酸堿失衡。
4、 B超顯示雙腎體積增大。
5、在確定急性腎衰竭后，應(yīng)按下面次序鑒別其為：腎前性，腎實(shí)質(zhì)性，腎后性。
鑒別診斷：
1、 腎前性少尿：此時(shí)出現(xiàn)尿比重升高、尿鈉排泄減少、尿/血肌酐>40。
2、 慢性腎衰竭：此病病史較長(zhǎng)、有貧血、腎臟體積縮小可鑒別。特別注意在慢性腎衰
竭的基礎(chǔ)的急性腎衰竭
3、腎后梗阻性急性腎衰竭：如下尿路梗阻或雙側(cè)輸尿管梗阻，輸尿管和膀胱B超可鑒別。
[治療]
1、 針對(duì)原發(fā)病的治療。
2、 少尿期治療原則：
（1)臥床休息，供給足夠熱量（6.6～8.7MJ/日)，限制蛋白質(zhì)的攝入（0.6g/kg.d)。
（2)嚴(yán)格控制水入量：水入量≤前日尿量+胃腸道排泄量+體表滲液量+500ml。
（3)積極預(yù)防和糾正高鉀血癥：血鉀≥6.5mmol/L時(shí)，予5%碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)、10%
的葡萄糖酸鈣10～20ml靜推。最有效的方法是血液透析。
（4)糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)或血液透析。
（5)控制感染。
（6)透析治療：選用血液透析或腹膜透析。（掌握透析指針，熟悉透析禁忌癥及并發(fā)癥)。
3、 多尿期治療：
多尿期前三天，按少尿期原則處理。以后重點(diǎn)維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡，注意防止各種并發(fā)癥。
4、 恢復(fù)期治療：無(wú)特殊治療，避免使用腎毒性藥物，并定期隨訪腎功能www.med126.com半年至1年。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 急性腎衰竭的鑒別診斷？
2、 急性腎衰竭少尿期的治療？
3、 急性腎衰竭的透析指征？
王澤衛(wèi)
第五節(jié) 慢性腎衰竭
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、目的要求：
1、掌握慢性腎功衰的定義、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和非透析療法的原則。
2、了解分期標(biāo)準(zhǔn)。
四、實(shí)習(xí)方法：以臨床見(jiàn)習(xí)為主，詢問(wèn)病史、查體，結(jié)合病歷已得資料，討論后教師總結(jié)。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問(wèn)病史]
1、有無(wú)水腫、脫水、血尿、夜尿、多尿、少尿癥狀，持續(xù)時(shí)間及程度，每次癥狀
加重前有無(wú)誘發(fā)因素。
2、有無(wú)血壓增高、貧血、心悸、胸悶、氣緊史。
3、有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、鼻衄、皮膚搔癢等病狀。
4、有無(wú)乏力、失眠、記憶力減退、頭暈、頭痛、嗜睡、精神異常、及周圍神經(jīng)炎及骨痛等癥狀。
5、詢問(wèn)有無(wú)產(chǎn)生繼發(fā)性腎損害的可疑病因，如糖尿病、原發(fā)高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。
[體格檢查]
1、測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
2、有無(wú)腎病面容、判斷貧血的程度，有無(wú)意識(shí)障礙及尿臭味，營(yíng)養(yǎng)狀況如何。
3、水腫的部位及程度，皮膚有無(wú)破潰及溢液。脫水明顯者，有無(wú)皮膚干燥、脫屑及尿素霜，有無(wú)抓搔痕、皮下有無(wú)瘀血斑塊。
4、有無(wú)深大呼吸，肺部有無(wú)干、濕羅音及胸腔積液體征。
5、心界大小及雜音、有無(wú)心包摩擦音及心包積液體征。
6、腹部有無(wú)腹水征、壓痛、肌緊張及反跳痛等，腎區(qū)有無(wú)叩痛。
7、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，可否有病理性骨折。
[輔助檢查]
1、尿常規(guī)：多呈低張尿或等張尿，尿蛋白+～+++不等，尿沉渣中見(jiàn)管型尿，其中以上皮細(xì)胞及顆粒管型常見(jiàn)，蠟樣管型出現(xiàn)有診斷意義。
2、腎功能檢查：腎功能不全代償期，肌酐清除率、酚紅排泄率降低。進(jìn)入氮質(zhì)血癥期后，尿素氮、肌酐隨病情加重逐漸升高，肌酐清除率、酚紅排泄率降低更為明顯。
3、血生化檢查：血漿蛋白降低，以白蛋白降低明顯。
4、血常規(guī)：血紅蛋白均有降低。
5、其他檢查：腹部平片。
6、X線檢查：有無(wú)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影、有無(wú)肺炎改變，心臟有無(wú)明顯增大及心包有無(wú)積液。
7、腎超聲波檢查：腎臟有無(wú)縮小及腎皮質(zhì)有無(wú)變薄。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、有腎臟疾病史
2、血紅蛋白降低，多有低蛋白血癥。
3、尿常規(guī)：多呈低張尿或等張尿，可有蛋白尿、血尿。
4、血尿素氮、肌酐升高。
5、腎臟縮小及腎皮質(zhì)變薄。
腎功能分期：
1、腎功能不全代償期：GFR80～50ml/min Scr133～177μmol/L
2、氮質(zhì)血癥期：GFR50～20 ml/min Scr178～442μmol/L
3、腎功能衰竭期：GFR<20ml/min Scr442～707μmol/L
4、尿毒癥期：GFR<10ml/min Scr>μ707mol/L
鑒別診斷：
1、與急性腎功能衰竭鑒別：部分病人無(wú)既往腎臟病史，以尿毒癥為首發(fā)表現(xiàn)，需與急性腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重的貧血、高血壓、腎臟縮小有助鑒別。
2、慢性腎功能不全呈隱慝經(jīng)過(guò)者，部分病人常以腎外癥狀為最初表現(xiàn)，常見(jiàn)有以下表現(xiàn)，應(yīng)鑒別：
（1)以貧血就診，誤為貧血性心臟病。
（2)以消化道出血，誤診為消化道疾病或腫瘤。
（3)因頭痛、嘔吐、誤診為腦膜炎或腦瘤。
（4)慢性腎功能不全伴高血壓者，應(yīng)與高血壓腦病鑒別。
及時(shí)做腎功能和尿常規(guī)檢查以避免誤診。
[治療]
1、一般治療：積極治療原發(fā)病，除去誘發(fā)病因，避免使用腎用損害藥物。
2、飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸和/或必需氨基酸+α-酮酸。
3、糾正代謝性酸中毒，糾正水、電解質(zhì)平衡。
4、對(duì)癥治療：糾正貧血，主要是使用促紅素50u/kg/d，每周2～3次，嚴(yán)重貧血可輸血，有鐵缺乏時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑如硫酸亞鐵0.3g，Tid。
5、腸道清除毒素和吸附劑治療：如包醛氧化淀粉。
6、中醫(yī)中藥治療。
7、透析療法：血液透析（4～5h/次，2～3次/周)、腹膜透析、血液透析濾過(guò)、連續(xù)腎臟替代治療等。
8、腎移植。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、慢性腎衰竭的鑒別診斷？
2、腎性貧血的治療？
3、慢性腎衰竭的分期？
陳 明
