第十七章 燒傷
(Burns)
目的要求
1、掌握燒傷的定義、燒傷面積的計(jì)算方法和燒傷深度的估計(jì)。
2、掌握燒傷休克的防治。
3、了解燒傷臨床過(guò)程及病理生理特點(diǎn)，燒傷的急救及燒傷創(chuàng)面的處理。
實(shí)習(xí)內(nèi)容
第一節(jié) 概述
燒傷(Burn)一般系指熱力，包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠)等引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜。嚴(yán)重者可傷及皮下或/粘膜下組織、肌肉、骨、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟。電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線所致的組織損害臨床過(guò)程與熱力燒傷相近，故習(xí)慣將其歸為燒傷一類，前寇以病因稱之，如電燒傷等。燒傷后其嚴(yán)重程度主要與燒傷面積和燒傷深度有關(guān)，與病人年齡和燒傷部位及有無(wú)合并傷、中毒等關(guān)系密切。正確判斷燒傷面積和深度是判斷燒傷嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。
（一)燒傷面積計(jì)算
1、中國(guó)九分法：為我國(guó)創(chuàng)用，將人體體表分為11個(gè)9%等分，頭頸部9%、雙上肢2×9%、軀干（含會(huì)陰1%)3×9%、雙下肢（含臀部)5×9%＋1。便于記憶九分法可編為以下口決：3、3、3、5、6、7、5、7、13、21、13、13、會(huì)陰1。3、3、3指頭皮、面部及頸部各占3%；5、6、7指雙手5%，雙前臂6%，雙上臂7%；5、7、13、21指雙側(cè)臀部5%，雙足7%，雙小腿13%，雙大腿21%；13、13、會(huì)陰1指前胸后各為13%，會(huì)陰1%（如圖15-1-1)。
2、手掌法：病人的五指并攏，一手掌面積等于病人體表面積1%。適用于小面積燒傷的估計(jì)或輔助九分法的不足（如圖15-1-2)。
3、小兒燒傷面積的估計(jì)：小兒頭大下肢小衛(wèi)生資格考試網(wǎng)，計(jì)算頭頸部和雙下肢面積時(shí)和成人有差別。頭面頸部面積%=9＋（12－年齡)
雙下肢面積%=46－（12－年齡)
雙上肢和軀干面積所占百分比和成人相似
（二)燒傷深度的估計(jì)
目前國(guó)際上慣用的是三度四分法、即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。
1、Ⅰ度燒傷 (First-degree burn)：主要傷及表皮的角質(zhì)層、透明層、顆粒層，生發(fā)層健在，增殖再生能力
活躍，典型表現(xiàn)為皮膚紅斑、無(wú)水泡、灼痛和感覺(jué)過(guò)敏。3~5天脫屑痊愈，不留瘢痕。
2、淺Ⅱ燒傷(Superficial partial-thickness burn)： 熱力損傷表皮全層和部份真皮，滲出液潴在表皮和真皮之間，形成水泡，內(nèi)含黃色血漿樣液體或蛋白凝固的膠胨物，剪除水泡可見(jiàn)基底潮紅、質(zhì)地較軟，痛覺(jué)敏感、劇痛。如無(wú)感染多在兩周內(nèi)愈合，不留瘢痕，但有色素沉著。
3、深Ⅱ度燒傷(Deep dermal burn)：熱力傷及真皮深層，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，局部腫脹，表皮較蒼白或棕黃色、有水泡，壁厚，也可無(wú)水泡。去除表皮后可見(jiàn)基底蒼白，白中透紅或紅白相間，皮溫低，感覺(jué)較遲鈍，并可見(jiàn)針尖或粟
粘般大小的紅色小點(diǎn)。創(chuàng)面需3~4周愈合，遺留瘢痕。如創(chuàng)面感染，上皮島可被破壞需植皮愈合。
4、Ⅲ度燒傷(Third-degree burn)：傷及皮膚全層，有時(shí)肌肉、脂肪、骨骼甚至內(nèi)臟器官也受累。創(chuàng)面蒼白或焦黃呈炭化，干燥、皮革樣。多數(shù)部位可見(jiàn)粗大栓塞靜脈支，焦痂多在傷后1~2天顯現(xiàn)。較大面積Ⅲ度創(chuàng)面需植皮才能修復(fù)。
臨床上，往往將Ⅰ度、淺Ⅱ度稱為“淺度燒傷”，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷稱為“深度燒傷”。
圖-1-1中國(guó)九分法示意圖-1-2 手掌法
（三)燒傷嚴(yán)重程度的分類
為1970年全國(guó)燒傷會(huì)議所擬定。
1、輕度燒傷：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。
2、中度燒傷：總面積在11%~30%之間或Ⅲ度燒傷在10%以內(nèi)。
3、重度燒傷：總面積在31%~50%之間或Ⅲ度燒傷在11%~20%。
4、特重度燒傷：總面積在50%以上或Ⅲ度燒傷在20%以上。
第二節(jié) 燒傷臨床過(guò)程及病理生理特點(diǎn)
一般將燒傷臨床過(guò)程分為體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期。
（一)體液滲出期
此期又稱休克期，燒傷后數(shù)分鐘出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部創(chuàng)面水腫。大面積燒傷水腫，不僅在體表、也在內(nèi)臟，導(dǎo)致體液滲出的主要病理變化為燒傷區(qū)及周圍組織的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增高。傷后6~12小時(shí)滲出最快。一般在傷后24~48小時(shí)滲出逐漸減少而停止。嚴(yán)重者可延至48小時(shí)以上，大量體液外滲，將導(dǎo)致低血容量性體克，低血漿容量、血濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒。燒傷體克發(fā)生時(shí)間和程度與燒傷面積和深度有關(guān)，且極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥。積極治療體克，糾正體液容量的變化，減少或防止?jié)B出，調(diào)整和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善血管的通透性，成為嚴(yán)重?zé)齻∪司戎沃械闹匾M成部分。
（二)急性感染期
系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和/全身的急性感染。一般來(lái)說(shuō)，感染的主要滋生地為創(chuàng)面。近年來(lái)，已證明腸源性感染（腸道內(nèi)細(xì)菌越過(guò)腸粘膜屏障遷居至腸外組織器官或播散至全身，引起感染)是早期細(xì)菌全身性感染的另一重要途徑。急性感染期一般為傷后1~2周內(nèi)，此時(shí)創(chuàng)面肉芽屏障未形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過(guò)來(lái)，因此燒傷越重，感染發(fā)生越早，越嚴(yán)重。此期的重點(diǎn)為防治感染，尤其是全身感染，同時(shí)也應(yīng)及時(shí)注意內(nèi)臟并發(fā)病的防治。防治感染應(yīng)及早開(kāi)始，包括妥善保護(hù)創(chuàng)面，防治好休克，積極扶持機(jī)體抵抗力，及早處理感染創(chuàng)面和消除病灶。其中防治休克最重要，抗休克的本身即包含了抗感染的因素。
（三)創(chuàng)面修復(fù)期
燒傷創(chuàng)面的修復(fù)過(guò)程，于傷后不久即開(kāi)始。燒傷越淺，創(chuàng)面感染越輕，修復(fù)越快。無(wú)嚴(yán)重感染的淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度可自行愈合。但Ⅲ度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷如創(chuàng)面較大不經(jīng)植皮多難愈合。愈合后有瘢痕增生，易發(fā)生攣縮，影響功能和外觀。
（四)康復(fù)期
創(chuàng)面修復(fù)后需要一個(gè)鍛煉、理療、體療或手術(shù)整形過(guò)程以恢復(fù)功能。
第三節(jié) 燒傷的急救和后送
一、現(xiàn)場(chǎng)急救
（一)迅速去除致病原因
1、迅速脫去著火或沸液浸漬的衣物，用水將火澆滅或跳入附近水池、河溝內(nèi)。
2、迅速臥倒后，慢慢在地上滾動(dòng)，壓滅火焰。禁止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷。
3、迅速離開(kāi)密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷和窒息。
4、用身邊不易燃燒的材料，如大衣、棉被將其火焰覆蓋，使之與空氣隔絕。
5、冷療：熱力燒傷和化學(xué)燒傷時(shí)能防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深。并可減輕疼痛、減少滲出和水腫，越早越好。方法是將創(chuàng)面在自來(lái)水龍頭下淋洗或浸入冷水中。一般為30分鐘。
（二)滅火后的處理
1、首先優(yōu)先解決可立即危及傷員生命的一些情況：如大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸、嚴(yán)重中毒。
2、脫離現(xiàn)場(chǎng)
3、判斷傷情，初步估計(jì)面積、深度，注意有無(wú)吸入傷。
4、鎮(zhèn)靜止痛。保持呼吸道通暢。
5、保護(hù)創(chuàng)面。一般傷員可口服含鹽飲料
二、后送
將病人迅速送到就近醫(yī)療單位，大面積燒傷要爭(zhēng)取休克被糾正，全身情況好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)送。
第四節(jié) 燒傷休克的防治
一、補(bǔ)液療法
（一)國(guó)內(nèi)補(bǔ)液公式：
1、總液體量：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積、每公斤體重補(bǔ)膠體液和晶體液1.5ml(小兒2.0ml)。另加生理需要量2000ml（小兒按公斤體重計(jì))膠晶比例為0.5:1，嚴(yán)重深度燒傷可1:1。傷后第二個(gè)24小時(shí)膠體和晶體液量為第一個(gè)24小時(shí)的一半，生理需要量不變。
2、液體的選擇：膠體用血漿、全血、代血漿、低分子右旋糖酐。晶體用平衡液，如林格氏液。
3、補(bǔ)液速度：傷后頭8小時(shí)進(jìn)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)足。
（二)調(diào)整補(bǔ)液量的監(jiān)測(cè)：
1、尿量：觀察記錄每小時(shí)尿量，均勻地維持在每小時(shí)尿量1ml/kg（成人30~50ml)。
2、心率：維持在120次以下。
3、精神狀態(tài)：安靜、神志清楚、合作。
4、呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯口渴和血液濃縮，末梢循環(huán)良好。
5、維持中心靜脈壓于正常水平5~10cm水柱。
二、其他處理
1、糾正酸中毒，改善組織灌流，維持良好腎功。適當(dāng)給予堿性藥（5%碳酸氫鈉)和脫水劑（20%甘露醇)
2、鎮(zhèn)靜與止痛
3、保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管開(kāi)，吸氧，呼吸機(jī)輔助呼吸。
第五節(jié) 燒傷創(chuàng)面處理
一、早期處理原則
（一)淺Ⅱ度要清除致傷物質(zhì)，清潔創(chuàng)面、減少污染、防止感染，減輕疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
（二)深Ⅱ度要防止感染，保留殘存上皮，促進(jìn)愈合。
（三)Ⅲ度保持焦痂干燥及完整性，盡早植皮。
二、處理方法
（一)早期清創(chuàng)
1、小面積燒傷創(chuàng)面入院后立即進(jìn)行，大面積于休克被糾正后進(jìn)行。
2、用肥皂水及清水將創(chuàng)面周圍皮膚洗凈，剃除創(chuàng)面附近毛發(fā)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后用10%碘伏溶液涂擦、洗滌，同時(shí)將創(chuàng)面上污垢、泥沙、異物去除。
3、大水泡可在低垂部位剪小口引流，保留水庖皮，已脫落及深度創(chuàng)面上的庖皮應(yīng)除去。
（二)包扎療法：是將滅菌吸水的敷料包扎創(chuàng)面，使之與外界隔離，以保護(hù)創(chuàng)面；同時(shí)創(chuàng)面滲液可被敷料吸收，故引流充分。
1、適應(yīng)癥：
（1)污染輕的肢體和軀干淺度燒傷。
（2)需要制動(dòng)及轉(zhuǎn)送的傷員。
（3)削痂或切痂后或植皮的創(chuàng)面。
（4)保暖條件差的環(huán)境。
2、處理要點(diǎn)：
（1)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在創(chuàng)面上放一層油質(zhì)紗布，用吸水紗布或燒傷敷料覆蓋超過(guò)創(chuàng)緣5cm以上，加壓包扎。
（2)淺度燒傷，傷后1周換藥；深Ⅱ度創(chuàng)面，每隔1~2日更換外面敷料，保持創(chuàng)面干燥。2周左右，壞死組織開(kāi)始溶解脫落，每日更換敷料；Ⅲ度燒傷創(chuàng)面3日后更換敷料；有感染體征者，需及時(shí)換藥。
（三)暴露療法：是將創(chuàng)面暴露在干燥熱空氣中，使創(chuàng)面的滲液及死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。
1、適應(yīng)癥：
（1)頭、面、頸、軀干、會(huì)陰及臀部的燒傷創(chuàng)面。
（2)大面積深度燒傷。
（3)污染重，特別是有綠膿桿菌及霉菌感染的創(chuàng)面。
2、處理要點(diǎn)：
（1)室溫要求冬季32~340C，夏季28~300C，相對(duì)濕度30%~40%為宜。
（2)受壓部位定時(shí)翻身或用翻身床。
（3)制痂滅菌，創(chuàng)面可涂磺胺嘧啶銀等藥。
（4)補(bǔ)充水份和電解質(zhì)。
（四)深度燒傷創(chuàng)面處理：
1、一些重要功能部位如（手部)應(yīng)早期手術(shù)，行大張自體中厚皮移植，以恢復(fù)其功能。
2、大面積深度燒傷應(yīng)早期積極去除壞死焦痂減少壞死組織及毒素的吸收，減少感染的威脅，切除或（削除)焦痂后，一般采用大張異體皮混植小量自體皮的方法，經(jīng)過(guò)多次移植自體皮而修復(fù)創(chuàng)面。
第六節(jié) 全身性感染的防治
大面積燒傷病人如發(fā)生全身性感染，死亡率高，關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)注意：休克期應(yīng)平穩(wěn)度過(guò)；正確處理創(chuàng)面；增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意營(yíng)養(yǎng)支持治療；合理使用抗生素。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)老師先講解以上內(nèi)容，對(duì)照燒傷病人進(jìn)行面積的計(jì)算和深度的識(shí)別，體克補(bǔ)液的計(jì)算。在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行換藥工作。
思考題
1、頭面部、雙上肢燒傷的成年男性創(chuàng)面有水皰、基底潮紅，其燒傷面積？深度？
2、50%Ⅱ度燒傷病人，體重50公斤，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的計(jì)算？
（廖毅 郭力)
