口腔內(nèi)科學(xué)-授課教案:牙周病臨床表現(xiàn)

河 北醫(yī) 科 大學(xué) 教 案首 頁(yè)

教研室：口腔內(nèi)科   教師姓名：李淑娟

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教研室：口腔內(nèi)科   教師姓名：李淑娟

第七章  牙周病的主要癥狀和臨床病理

組織病理改變已在組織病理學(xué)中進(jìn)過(guò)，我們這里主要結(jié)合組織病理在臨床的表現(xiàn)來(lái)講。

第一節(jié) 牙齦出血和炎癥

牙周病是感染性疾病

牙齦炎：病變局限于牙齦上皮和結(jié)締組織內(nèi)

牙周炎：病變擴(kuò)展到深部牙周組織內(nèi)，引起牙槽骨吸收和牙周膜溶解、破壞

牙齦炎―――――――→牙周炎

  │ ＼ 機(jī)制不明了  ／

  │  ＼ ／

  │  ＼／

   ↓  牙齦組織病理變化及臨床表現(xiàn)十分相似

  有人一輩子

  僅為牙齦炎

一 臨床病理

健康牙齦―→牙周炎的發(fā)展過(guò)程分為四個(gè)階段，但它們之間并無(wú)明確界限，而是移行過(guò)程。

由于時(shí)間關(guān)系，這一段大家結(jié)合組織病理進(jìn)過(guò)的自己自學(xué)。

初期、早期、確立期為牙齦炎病損，晚期為牙周炎病損。

二 臨床表現(xiàn)

我們大家都知道炎癥的實(shí)質(zhì)是小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透壓↑，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而發(fā)生上皮增生、角化，隨微生物毒性的增加，還會(huì)出現(xiàn)潰瘍、壞死。

故在臨床上表現(xiàn)

（一)牙齦出血：早期輕探即可出現(xiàn)，充血水腫使表皮變薄

（二)牙齦顏色：鮮紅→暗紅→變淺或蒼白

（三)牙齦外形：齦緣變厚，牙間乳頭園鈍，與牙面不再緊貼

滲出為主：牙齦松軟肥大、發(fā)亮，糜爛滲出

增生為主：堅(jiān)韌肥大

（四)牙齦質(zhì)地：松軟脆弱，缺乏彈性

慢性炎癥→堅(jiān)韌肥厚

（五)齦溝深度及附著水平：

齦袋形成：又叫假性牙周袋，由于牙齦的炎性肥大，使齦緣向冠方移位，結(jié)合上皮僅向根方增殖，未發(fā)生移位→無(wú)附著喪失（attachmentloss AL)

齦袋正常組織學(xué)深度0.5～2mm，平均1.8mm，此時(shí)≤3mm

牙周袋形成：結(jié)合上皮根方移位

還有一種情況：牙齦退縮（①長(zhǎng)期小量刺激②原有牙周

炎已治療③全身或局部用藥后)

見(jiàn)圖7－27－3

（六)齦溝液：增多

第二節(jié)牙周袋的形成

一、形成機(jī)制

牙齦結(jié)締組織中的炎癥→膠原纖維破壞→結(jié)合上皮的根方增殖、移位→牙槽骨吸收

  ↓↓

牙周袋形成

二、牙周袋的病理

  軟組織壁

  根面壁

  袋內(nèi)容物

牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變

三、牙周袋的類型

（一)據(jù)袋的形態(tài)以及袋底位置，與相鄰組織的關(guān)系可分為：

見(jiàn)圖7－4

（1)骨上袋：骨的水平吸收

袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方，牙槽骨嵴的冠方

（2)骨下袋：骨的垂直吸收

袋底位于牙槽嵴頂?shù)母�方，袋壁軟組織位于牙根面和牙槽骨之間→又稱骨內(nèi)袋

（二)牙周袋按其累及牙面情況分為三種：

（1)單壁袋：只累及一個(gè)牙面

（2)復(fù)合袋：累及兩個(gè)以上牙面

（3)復(fù)雜袋：螺旋形袋  見(jiàn)圖7－5

第三節(jié)牙槽骨吸收

牙槽骨吸收→牙齒的支持組織喪失→松動(dòng)、移位、脫落

機(jī)制及病理自己看

三、牙槽骨破壞的形式：

（一)水平型吸收horizontal resorption：最常見(jiàn)

   牙槽嵴高度↓→骨上袋

（二)垂直型吸收vertical resorption：垂直或斜形，與牙根面成一定角度

骨上袋和骨下袋的區(qū)別

根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，可分為（針對(duì)一個(gè)牙而言)：

一壁

二壁

三壁 預(yù)后最好  見(jiàn)圖7－6

四壁 預(yù)后最差

混合壁

（三)凹坑狀吸收：牙槽間隔的骨嵴頂吸收

見(jiàn)圖7－7

（四)弧形破壞：連續(xù)  見(jiàn)圖

（五)其它形式的骨破壞：反波浪形骨吸收  見(jiàn)圖7－8

四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)：

頰舌側(cè)骨板因與骨組織重疊而顯示不清晰

故表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑�失，嵴頂模糊呈蟲(chóng)蝕狀

牙槽嵴頂距釉牙骨質(zhì)界正常距離為1～2mm

記錄：牙槽骨吸收為根長(zhǎng)的1/3、1/2、2/3

第四節(jié)牙松動(dòng)和移位

一 牙松動(dòng)

原因：

（一)牙槽骨吸收

（二)牙合創(chuàng)傷：發(fā)生垂直吸收，牙周膜楔形增寬

 加重、加快骨吸收

（三)牙周膜的急性炎癥：牙周膜充血水腫

（四)牙周翻瓣手術(shù)后：暫時(shí)性

（五)女性激素水平變化

二 牙的病理性移位

（一)牙周支持組織的破壞：

發(fā)生繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷

（二)牙合力的改變：側(cè)向的異常牙合力

第六章  牙周病的檢查和診斷

通過(guò)這段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我們了解了牙周病和以前學(xué)的齲病、牙髓病、根尖病有很大的不同。從病因?qū)W上，牙周病是多因素疾��；從病理和臨床表現(xiàn)上，牙周病是慢性疾病，故病史一般較長(zhǎng)，且在早期常常由于癥狀不明顯而被病人忽視。某些全身疾病可能影響或加快牙周病的發(fā)生和發(fā)展，或成為其誘發(fā)因素，不象齲病、牙髓病、根尖病那樣比較單純，治療簡(jiǎn)單，所以在牙周病的檢查和診斷上一定要重視，沒(méi)有準(zhǔn)確的診斷就不能選擇合理的治療，而診斷的依據(jù)是客觀、全面的問(wèn)診和檢查。

第一節(jié) 病史收集

問(wèn)診：特點(diǎn)與要求

牙周病與全身關(guān)系密切，故問(wèn)診一定全面

一 系統(tǒng)病史

白血病：早期牙齦膿腫、牙齦出血

糖尿�。孩瘼蛐停�發(fā)病早，程度重，不易治愈

藥物性牙齦增生

免疫缺陷：AIDS、齦緣紅線、壞死性潰瘍性牙齦炎、壞死性潰瘍性牙周炎

另外還有青春期齦炎、妊娠期齦炎

二 口腔病史

同時(shí)發(fā)生于口腔及牙周組織：白斑、扁平苔蘚、天皰瘡、類天皰瘡

牙周膿腫與牙槽膿腫

牙松動(dòng)：牙周病外傷、腫瘤

正畸患者

三 牙周病史

主訴

現(xiàn)病史：誘因、發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)、療效

過(guò)去的發(fā)病情況、發(fā)展規(guī)律、口腔衛(wèi)生措施

病史收集方面突出與牙周病有關(guān)的全身性局部性疾病如血液病、糖尿病、扁平苔蘚、天皰瘡等

三 家族史（新)

詢問(wèn)父母、兄弟姐妹或其他直系親屬的牙周健康

第二節(jié)牙周組織檢查

視診、探診、觸診（主要)  再加上一些新方法

二 口腔衛(wèi)生狀況

自己看

二 牙齦狀況

（一)炎癥狀況

色、 形、 質(zhì)的變化

↓   ↓ ↓

   鮮紅 園鈍  松軟

   紫紅 肥大 無(wú)彈性

   暗紅 腫脹

1. 牙齦指數(shù)（gingival index  GI)  見(jiàn)圖8-4

2. 出血指數(shù)（Bleeding Index  BI)(新) 圖8-5

3. 齦溝出血指數(shù)（Sulcus Bleeding Index  SBI)

4. 探診出血（bleeding on probing  BOP)  + -

（二)牙齦緣的位置

1.病理性退縮：過(guò)去認(rèn)為是生理性

2.牙周炎治療后

（三)色澤變化

1. 吸煙

2. 金屬線：鉍線、鉛線

3. 牙齦黑色素沉著

4. 白色病損：白斑、扁平苔蘚

（四)牙齦的剝脫性變化

過(guò)去稱剝脫性齦炎

牙齦乳頭、齦緣、附著齦的上皮剝脫合并炎癥

需排除糜爛型扁平苔蘚、尋常型天皰瘡、類天皰瘡

三 牙周探診

主要指牙周袋及牙石的探查

刻度探針：10mm 見(jiàn)圖8－6

牙周袋六點(diǎn)探查：工作端緊貼牙面，探針與牙長(zhǎng)軸平行，但鄰面齦谷處，可略傾斜 見(jiàn)圖8－7

牙石的量、分布、記錄（+、++、+++)

探診力量訓(xùn)練：輕插入指甲內(nèi)而不引起疼痛和不適

附著喪失（attachmentloss,AL)  見(jiàn)圖8－8

牙周附著水平（attachment level)

探診深度（probing depth,PD)

第三節(jié) 牙合與咬合功能的檢查（實(shí)驗(yàn)室)

在以前的口腔一般檢查及治療齲病、牙髓病、根尖病中不用或不常用

一、牙合的檢查：

牙合（或咬合)：下頜在各種功能運(yùn)動(dòng)中，上下頜牙的接觸現(xiàn)象稱之為～。

這種接觸關(guān)系稱為牙合關(guān)系或咬合關(guān)系。

1. 牙列的完整

2. 正中牙合：中線位置，覆牙合、覆蓋關(guān)系，牙排列

3. 牙合磨耗程度：是否均勻

4. 有無(wú)牙松動(dòng)、移位，缺失，傾斜

二、頜位的檢查

下頜姿勢(shì)位

肌位

三、早接觸的檢查

下頜姿勢(shì)位→肌位：少數(shù)牙或個(gè)別牙接觸

四、牙合干擾

前伸牙合時(shí)：前牙切刃接觸，后牙無(wú)接觸，若有稱之～

側(cè)方牙合時(shí)：工作側(cè)接觸，非工作側(cè)一般無(wú)接觸，若有稱之～

五、方法及步驟

教會(huì)患者做各種咬合運(yùn)動(dòng)

1. 視診：看牙合關(guān)系

2. 捫診：

3. 咬診：咬合紙、蠟片

4. 牙線：

5. 牙合力計(jì)：最大牙合力

6. 研究模型：轉(zhuǎn)移到牙合架上

六、牙合創(chuàng)傷的指征

早接觸和牙合干擾均可以造成牙周組織損傷→牙合創(chuàng)傷：松動(dòng)與骨吸收程度、探診深度不成比例，牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨可出現(xiàn)垂直吸收

七、食物嵌塞的接觸

查病因：牙合面及邊緣嵴有無(wú)磨損

接觸區(qū)增寬

     頰、舌外展隙位置

  對(duì)牙合充填式牙尖或尖邊緣嵴

  牙松動(dòng)、移位

  懸掛式牙尖

牙線檢查：

第四節(jié)X線片檢查

一、正常影像

二、牙周炎時(shí)的X線影像

牙槽骨破壞導(dǎo)致硬骨板不完整或消失 

牙周膜（0.18～0.25mm)間隙增寬

牙槽嵴頂→釉牙骨質(zhì)界的距離＞2mm  (正常1～1.5mm)

 X線的檢查僅作參考，或發(fā)現(xiàn)早期病損

 骨吸收程度：

  Ⅰ度：牙根長(zhǎng)的頸1/3

Ⅱ度：牙根長(zhǎng)的頸2/3

Ⅲ度：牙根長(zhǎng)＞2/3

第五節(jié)牙周病歷的特點(diǎn)及要求

第六節(jié)牙周炎的輔助診斷方法

其中

八、危險(xiǎn)因素的評(píng)估（新)

詢問(wèn)、檢出危險(xiǎn)因素

有利于制訂治療計(jì)劃、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)、判斷預(yù)后

第七章 牙齦病

牙周病的病種較多，表現(xiàn)復(fù)雜。各病間有交叉即可以有部分相同的病因、病理及檢查方法，以及基本一致的治療原則。所以我們要求總的是從①病因②病理③檢查與診斷④臨床表現(xiàn)⑤治療分別來(lái)講。但在本書(shū)中對(duì)各個(gè)病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防都有涉及，所以不可避免的有許多重復(fù)之處，我們講課時(shí)這一部分重點(diǎn)主要放在臨床表現(xiàn)。

牙齦炎：慢性、急性

牙齦增生

白血病的牙齦病損

第一節(jié)   慢性牙齦炎

常見(jiàn)，尤其是慢性齦緣炎，發(fā)病率可達(dá)80%以上，人的一生中某一時(shí)期即有發(fā)病可能。

（一)慢性齦炎：又稱邊緣性齦炎、單純性齦炎

可以是局部或全口的

我們前面講的病因中菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等局部刺激所致。

[臨床表現(xiàn)]

1、自覺(jué)癥狀：不明顯，有的病人出現(xiàn)牙齦發(fā)癢。

2、牙齦外觀：主要從色、形、質(zhì)來(lái)看其變化。

色：齦炎及齦乳頭發(fā)紅，淡紅→鮮紅→暗紅

形：齦緣：刃狀→園鈍→明顯腫大、突出

齦乳頭突出、齦體積增加、點(diǎn)彩消失

質(zhì)：柔軟，輕凹陷性水腫，彈性↓→松軟

3、齦溝加深或齦袋形成：無(wú)結(jié)合上皮的位置改變，又稱假性牙周袋，即探診齦溝底位于釉牙骨質(zhì)界，此時(shí)預(yù)后好，只要消除病因即可恢復(fù)正常。

4、齦出血：易→不易

輕探齦溝易出血，在牙齦的色、形、質(zhì)均未變化時(shí)的初期即可有

5、齦溝液↑：炎性炎性滲出物↑

6、口腔衛(wèi)生差：可見(jiàn)軟垢、牙石、菌斑堆積，大牙石壓迫齦緣，除去后常見(jiàn)齦緣鮮紅出血面及潰瘍

[診斷與鑒別診斷]

診斷：臨床表現(xiàn)+病因

鑒別診斷：

早期牙周炎、血液病引起的牙齦出血、壞死性潰瘍性齦炎、HIV相關(guān)性齦炎

以齦炎增生為主的慢性齦炎：藥物性牙齦增生、牙齦纖維瘤病、白血病引起的牙齦肥大、漿細(xì)胞性齦炎（病理上皮不全角化、結(jié)締組織漿細(xì)胞集聚)

[治療] 消除病因后，預(yù)后良好

1、潔治術(shù)：徹底去除菌斑、牙石

2、藥物：3%H₂O₂沖洗，上碘制劑于齦溝 

口腔衛(wèi)生宣教

（二)青春期齦炎

特點(diǎn)： 

①青春期少年，女性多見(jiàn)

②病因除局部因素外，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌有關(guān)，有時(shí)與月經(jīng)周期有關(guān)，青春后期可↓。

③口腔衛(wèi)生與局部炎癥狀況不符，牙齦腫脹發(fā)生的程度常超過(guò)局部刺激程度。

[病因]

1、局部因素：乳恒牙更替、牙列不齊、口呼吸、戴矯治器

2、全身因素：牙齦組織對(duì)局部刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)

[臨床表現(xiàn)]

1、自覺(jué)癥狀不明顯，牙齦發(fā)脹，多發(fā)于唇側(cè)牙齦。

2、齦外觀：

色：紅，發(fā)亮

形：齦乳頭呈球形突出

質(zhì)：松軟

3、齦出血：非常明顯，觸之極易出血

4、口腔衛(wèi)生比較好，炎癥程度與其口腔衛(wèi)生不相符

[診斷]

牙齦腫脹發(fā)生的程度常超過(guò)局部刺激程度+青春期少年

[治療]

潔治術(shù)

藥物治療：齦袋沖洗、袋內(nèi)上藥、含漱劑含漱

個(gè)別患者：牙齦切除術(shù)

（三)妊娠期齦炎：

[病因] 

妊娠本身不會(huì)引起齦炎，由于妊娠期內(nèi)分泌改變引起，有以下說(shuō)法：（牙齦是女性激素的靶器官之一)

1、黃體酮↑→齦毛細(xì)血管擴(kuò)張→炎癥及滲出↑

2、肥大細(xì)胞受性激素的刺激→釋放組織胺及蛋白水解酶→細(xì)

胞壁通透性↑

3、內(nèi)分泌改變→影響組織新陳代謝→改變牙齦對(duì)菌斑的反應(yīng)

4、齦溝內(nèi)的Ba也發(fā)生變化，中間普氏菌↑， 16～20周達(dá)高峰，

分娩后降至原水平

以上情況加上局部原有的刺激因素才發(fā)生牙齦炎

[病理]

非特異性的多血管的，有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

牙齦上皮增生水腫，釘突增長(zhǎng)，上皮內(nèi)有炎細(xì)胞移出，表面

可有潰瘍，結(jié)締組織內(nèi)有大量新生的毛細(xì)血管，擴(kuò)張充血，并有炎細(xì)胞浸潤(rùn)

若病變局限在個(gè)別牙間乳頭→妊娠瘤：明顯的毛細(xì)血管增生

[臨床表現(xiàn)]

1、個(gè)別或全口牙齦普遍腫大，特別是牙間乳頭明顯腫大，齦

緣和牙間乳頭鮮紅或暗紅，發(fā)亮松軟，妊娠2～3個(gè)月開(kāi)始，8個(gè)月達(dá)高峰

2、輕觸極易出血，有時(shí)可有自發(fā)性出血

3、妊娠期齦瘤： 又叫妊娠期肉芽腫，發(fā)生率1.8～5%，常

發(fā)生于單個(gè)齦乳頭，明顯腫大，生長(zhǎng)迅速，質(zhì)軟，可有蒂，鮮紅或暗紫色，表面發(fā)亮，有的可見(jiàn)分葉狀于肥大的牙齦處，大時(shí)可妨礙進(jìn)食，需手術(shù)切除

[診斷]   妊娠婦女+臨床表現(xiàn)

[鑒別]  化膿性肉芽腫：非妊娠，多可找到局部創(chuàng)傷或刺激物

[治療]

1、去除局部刺激因素： 避免使用抗生素

2、牙齦肥大、齦袋溢膿：1%H₂O₂沖洗、含漱

3、妊娠瘤：妊娠4～6周，手術(shù)或分娩后

4、妊娠初期：及時(shí)治療原有齦緣炎

5、口腔衛(wèi)生宣教

第二節(jié) 急性牙齦炎

這類疾病不常見(jiàn)到，因牙周病本身就是慢性疾病，但在某些特殊情況下可以有急性發(fā)作，如機(jī)體抵抗力降低、合并某些全身疾病、特殊病原微生物感染等引起。

（一)急性齦乳頭炎

局限于個(gè)別牙間乳頭的急性非特異性炎癥

[病因]  

食物嵌塞，不恰當(dāng)?shù)奶扪�，及醫(yī)源性因素（化學(xué)藥物、充填懸突、不良修復(fù)體)等理化刺激引起

[臨床表現(xiàn)]

1、局部劇烈疼痛：常自發(fā)痛，有時(shí)可似牙髓炎疼痛（遇冷熱

刺激疼)

2、齦乳頭紅腫、突出，觸痛明顯，易出血

3、有叩痛：急性炎癥引起牙周深層組織（牙周膜纖維)炎癥

4、有明顯病因

[治療]

首先消除局部刺激因素

1～3%H₂O₂沖洗，上藥

炎癥緩解后徹底去除病因

（二)急性壞死性潰瘍性齦炎 acute necrotizing

ulcerativegingivitis  ANUG

Vincent  1898年首次報(bào)告，故又稱文森氏齦炎

[病因]

過(guò)去一致認(rèn)為本病是由于梭狀桿菌和螺旋體的混合感染，但是這兩種微生物在正�？谇痪�斑中也能見(jiàn)到。

所以認(rèn)為并不是特異的致病菌所致，只有在某些因素作用下，如全身抵抗力↓→局部抵抗力↓，口腔正常菌群紊亂或+原有牙齦炎、牙周炎為基礎(chǔ)，使其大量繁殖、致病力增強(qiáng)時(shí)才引起疾病，所以書(shū)上說(shuō)這是一種機(jī)會(huì)性感染。

書(shū)上列舉了幾條相關(guān)因素：心身因素、營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病、大量吸煙等

[病理]

牙齦上皮及結(jié)締組織淺層的非特異性急性壞死性炎癥

分層：自己看， 見(jiàn)P₁₀₉

[臨床表現(xiàn)]

1、常見(jiàn)于全身健康狀況較差的病人（營(yíng)養(yǎng)不良或患某些急性傳染病后：麻疹、瘧疾、猩紅熱等)

2、發(fā)病急、進(jìn)展快：1～2天即可波及多個(gè)牙齒

3、自發(fā)性出血、唾液量增加及腐敗性口臭（口腔奇臭)常是

病人就診的主訴癥狀，常致夜間血、唾液混合液流出→粘濕枕頭

4、齦緣及齦乳頭的頂部壞死→潰瘍，表面覆以灰黃色假膜，去除后有新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面，一般不波及附著齦

在乳頭區(qū)造成凹陷（火山口狀)，牙齦失去波浪型而變的較平

5、一般全身癥狀較輕，可有頜下淋巴結(jié)腫大、低熱等

6、如果未受到控制→附近的口腔粘膜潰瘍→急性壞死性齦口炎→咽頰部→急性壞死性咽頰炎

同時(shí)出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、寒戰(zhàn)

7、治療不徹底→慢性壞死性齦炎：牙齦乳頭消失→反波浪型齦緣，易出血

[診斷和鑒別診斷]  自己看

1、慢性齦緣炎和牙周炎：病程長(zhǎng)，無(wú)疼痛，無(wú)自發(fā)性出血，一般口臭（非腐敗性)，無(wú)壞死牙齦

2、皰疹性齦口炎：高熱，波及全部牙齦，多發(fā)于幼兒

3、急性白血病：累及附著齦，貧血，衰弱，血象變化

[治療]

1、除去局部刺激因素

2、3% H₂O₂沖洗，1～1.5% H₂O₂含漱，病程一般1～2天即可控制

3、全身支持療法：VitC，大量

   滅滴靈  0.2 3/日 2～3天可控制病情

4、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：矯正全身因素如營(yíng)養(yǎng)等

   慢性者常需牙齦成形術(shù)

（三)急性多發(fā)性齦膿腫

常發(fā)生于青少年，由于某些原因使抵抗力突然下降

[臨床表現(xiàn)]

1、起病急，有前驅(qū)癥狀：疲倦，發(fā)熱、口干等，以及感冒、扁桃體炎等。

2、局部有明顯的疼痛或跳痛

3、全口或多數(shù)齦乳頭呈鮮紅色，極度腫大。唾液量↑，且粘稠

4、齦乳頭內(nèi)形成小膿腫，有波動(dòng)感，有時(shí)可在頰舌側(cè)分別形成兩個(gè)小膿腫，并且此起彼伏

5、壓時(shí)or自行破潰，有膿溢出→口臭，牙可叩痛

6、有明顯的全身癥狀：WBC↑，體溫↑，全身不適，乏力，食欲不振，便秘，頜下淋巴結(jié)腫大

[治療]

局部治療：去除局部大塊牙石，1～3% H₂O₂沖洗、0.12～0.2%氯己定沖洗，上抗菌消炎藥

全身治療（中西醫(yī)結(jié)合)

癥狀緩解后再進(jìn)行徹底的局部治療

第三節(jié) 牙齦增生

增生是組織或器官內(nèi)的主要細(xì)胞成分的數(shù)目增多，從而使該組織或器官的體積增大（與肥大不同)

常非局部因素所致，發(fā)病率低

（一)藥物性牙齦增生

[病因]  常見(jiàn)于苯妥英鈉治療癲癇的患者

若無(wú)菌斑刺激引起的炎癥，可大大避免或減輕之

另環(huán)孢菌素A：免疫抑制劑

心痛定（硝苯地平)、維拉帕米、硫氮卓酮：鈣通道阻滯劑

[病理]  上皮棘層顯著增厚，釘突伸入結(jié)締組織深部，結(jié)締組織內(nèi)有致密的膠原纖維束，成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管↑。炎細(xì)胞不多

[臨床表現(xiàn)]

1、自覺(jué)癥狀：一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，僅覺(jué)因牙齦的肥厚而影響唇舌運(yùn)動(dòng)及咀嚼

1、齦外觀：

色：淡粉紅色，一般正常

形：齦緣肥厚，齦乳頭呈球形突出，并且相鄰乳頭可相互連

接將牙面覆蓋，呈分葉狀或桑葚狀，重者波及附著齦，增生牙齦與正常牙齦間有深溝為界限

質(zhì)：堅(jiān)實(shí)，略有彈性

3、牙齒移位：牙齦增生擠壓

4、繼發(fā)感染（菌斑)后：出現(xiàn)局部癥狀，齦發(fā)紅、易出血

[診斷]  臨床表現(xiàn)+服藥史

[鑒別診斷]  自己看， 見(jiàn)P₁₁₃

[治療]

1、停藥或換藥

2、繼發(fā)感染：徹底清除菌斑等局部刺激因素

3、牙齦成形

4、弱智者：輔以洗必泰  含漱  10ml  3/日

（二)牙齦纖維瘤病

又名家族性或特發(fā)性牙齦纖維瘤病，罕見(jiàn)

[病因]

不明，具家族傾向，可能與遺傳有關(guān)

[臨床表現(xiàn)]

1、自覺(jué)癥狀：增生牙齦覆蓋牙冠，影響美觀、進(jìn)食，恒牙萌出后及發(fā)生，也可發(fā)生于乳牙期

2、齦外觀：

色：淡，發(fā)白或正常

形：普遍增生，甚至到膜齦聯(lián)合（齦與牙槽粘膜)表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，點(diǎn)彩明顯

質(zhì)：堅(jiān)硬，有彈性（似橡皮)

3、牙齒移位：擠壓

4、不易出血：上皮釘突增生之故

[診斷]  臨床+陽(yáng)性家族史

[治療]  手術(shù)+口腔衛(wèi)生

（三)牙齦瘤

發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物

[病因]

1、局部刺激：反應(yīng)性增生物

2、內(nèi)分泌改變：妊娠瘤

[病理]

1、纖維型牙齦瘤：

2、肉芽腫型牙齦瘤：

3、血管型牙齦瘤：

[臨床表現(xiàn)]

1、中、青年女性多見(jiàn)

2、多單個(gè)牙唇、頰側(cè)牙齦乳頭

3、腫塊呈球形，有時(shí)呈分葉狀，有或無(wú)蒂

4、生長(zhǎng)慢

5、繼發(fā)感染

6、牙槽骨壁破壞

[診斷]  臨床+病理可定型

[治療]  手術(shù)：徹底

第四節(jié) 白血病的牙齦病損

白血病患者早期就可出現(xiàn)牙齦腫脹出血，就診于口腔科時(shí)一定要做到正確鑒別、早期診斷、避免誤診

[病因、病理]

末梢血中存在大量不成熟的、無(wú)功能的白細(xì)胞，浸潤(rùn)于牙齦組織內(nèi)→牙齦腫大

[臨床表現(xiàn)]

1、牙間乳頭、邊緣、附著齦腫大，全口性

2、色蒼白或暗紅、發(fā)紺

3、質(zhì)松軟而脆弱，表面光滑

4、齦緣組織壞死、潰瘍和假膜覆蓋，口臭

5、出血傾向，不易止住

6、發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，疲乏，貧血

[診斷]  臨床+血常規(guī)

[治療]

1、保守為主，切忌手術(shù)（潔治是指，尤急性期)

2、局部用藥

2、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

第十章 牙周炎

牙周炎是侵犯牙齦和牙周支持組織（牙槽骨、牙周韌帶、牙骨質(zhì))的慢性破壞性炎癥性疾病

主要特征為：牙周袋的形成

P155新增牙周炎與牙齦炎的根本區(qū)別：

1、牙周炎是牙齒喪失的首位原因

2、35歲以后隨年齡增長(zhǎng)失牙數(shù)增多

3、牙周炎可控制，但牙周組織不會(huì)恢復(fù)正常

4、牙周炎是全身多種疾病的危險(xiǎn)因素，雙向關(guān)系

第一節(jié) 慢性牙周炎

約占牙周炎的95%

又稱邊緣性牙周炎、單純性牙周炎，由慢性齦緣炎發(fā)展而來(lái)，其破壞是從齦緣開(kāi)始，逐漸向深部組織發(fā)展，形成牙周炎。有人調(diào)查，年齡越大本病的發(fā)病率越高，其嚴(yán)重程度也與年齡的增長(zhǎng)有關(guān)。

[病因]

長(zhǎng)期的局部刺激（菌斑、牙石、食物嵌塞等)和機(jī)體抵抗力的下降，但后者主要是影響牙周組織對(duì)局部刺激的反應(yīng)，現(xiàn)在還沒(méi)有人報(bào)導(dǎo)全身性疾病或功能紊亂能引起牙周袋者，說(shuō)明其不能單獨(dú)造成牙周病。

牙周炎與齦炎致病因素的不同：

①齦上或齦下菌斑 ②齦上或齦下牙石

當(dāng)然齦上、下是相互交通和聯(lián)系的。

牙周炎與齦炎在病理上有明確的劃分，及牙槽骨的吸收和牙周袋的形成，但在臨床上卻很難劃分，是逐漸過(guò)渡的。

  牙槽骨吸收、牙周袋形成

齦炎————————————→牙周炎

齦上向齦下擴(kuò)展、加重

↓

  牙周致病菌（毒力大)

[臨床表現(xiàn)]

一、自覺(jué)癥狀：

1、牙齦出血：一般有多年刺激性出血史，主要是袋內(nèi)齦下牙

石的刺激

2、口臭：牙周溢膿、牙松動(dòng)及膿腫形成

3、疼痛：  牙頸部及牙根暴露→敏感、刺激痛→易患 

根面齲

  萎縮→   根分叉暴露→牙髓病、疼痛

  深牙周袋、牙周溢膿→跳痛

4、牙齒松動(dòng)、移位食物嵌塞

這些是病人的這些自覺(jué)癥狀，當(dāng)然檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)

二、臨床檢查：

可以是一顆牙、一組牙或全口牙發(fā)生，一般前牙區(qū)及后磨牙區(qū)較多見(jiàn)，主要看刺激因素分布情況。

臨床主要特征：牙齦炎癥、牙周袋形成、附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)

1、齦外觀：比齦緣炎重，范圍更廣泛，可到附著齦

臨床上可有以下幾種情況：

①齦緣、齦乳頭紅腫、肥大，齦緣變厚，乳頭園鈍，其范圍比齦炎廣泛并嚴(yán)重，探診時(shí)易出血，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失

②因處于慢性炎癥狀態(tài)，齦緣、齦乳頭可無(wú)明顯的水腫、肥大，而齦表面出現(xiàn)組織松軟和點(diǎn)彩消失的深紅區(qū)域

③少數(shù)情況是在牙齦表面幾乎看不出有任何炎癥表現(xiàn)，甚至為正常的形態(tài)，但卻在齦內(nèi)壁存在著易出血的炎性肉芽區(qū)，甚至有膿

2、牙周袋形成：

是牙周病最主要的臨床表現(xiàn)之一，進(jìn)行性的牙周袋形成可導(dǎo)致牙周支持組織的不斷破壞和牙齒的松動(dòng)、脫落

①牙周袋與骨關(guān)系：

由于萎縮，牙周袋深淺與骨破壞多少不成正比

②牙周袋與溢膿關(guān)系：

有牙周袋的存在即可有滲出物，這是一種炎癥反應(yīng)，炎性滲

出物從袋口溢出為牙周溢膿

▲滲出物的多少、性質(zhì)只反應(yīng)袋內(nèi)壁的炎癥狀況

一般認(rèn)為  炎癥滲出物↑且易出血，表明炎癥處于活動(dòng)狀態(tài)

如果無(wú)出血或滲出物，且組織較緊，提示處于靜止期

牙周袋深且窄或復(fù)雜袋不易引流，可表現(xiàn)為牙周膿腫

3、牙槽骨的吸收破壞：

牙槽骨的變化在慢性牙周炎的變化發(fā)展中起重要作用，骨的破壞造成了牙齒的喪失

牙周炎擴(kuò)散的途徑?jīng)Q定了牙槽骨破壞的形式，這方面多年來(lái)有分歧，但最終人們還是接受了這樣的觀點(diǎn)即：牙齦的炎癥沿血管，穿過(guò)血管周?chē)�疏松的組織而進(jìn)入牙槽骨

▲牙槽骨破壞的形式主要是：

①水平型骨吸收：

骨嵴的高度普遍降低，骨緣呈水平或微斜，即骨緣變厚，唇

舌面及鄰面牙槽骨均遭到破壞

②垂直型骨吸收：

③凹坑狀骨吸收：

發(fā)生率35.2～62.0%，較多見(jiàn)，主要位于牙間的牙槽嵴頂

4、牙齒松動(dòng)：

因?yàn)樵缙谘啦酃堑奈�收呈水平式且病理進(jìn)展較緩慢，所以一般無(wú)松動(dòng)，發(fā)展到一定時(shí)期才有松動(dòng)

引起牙松動(dòng)的因素：

①支持骨吸收較多，且各牙面的牙槽骨均有不同程度的喪失→冠根比失調(diào)→松動(dòng)（注意：有時(shí)一個(gè)牙面的骨吸收很重，可能牙松動(dòng)并不明顯)

②繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷：晚期牙松動(dòng)移位，與牙合創(chuàng)傷互為因果，并使病情迅速加劇

③急性或亞急性炎癥期：當(dāng)牙周韌帶處于急性或亞急性炎癥期時(shí)，組織水腫、充血→松動(dòng)明顯

5、牙齦退縮：

炎癥發(fā)生在牙周袋的表面，頂部齦上皮變性壞死，袋壁結(jié)締組織的炎癥浸潤(rùn)與變薄的牙齦表面上皮之間可以發(fā)生炎性吻合→病損區(qū)的齦壞死脫落→牙齦退縮+牙槽骨水平吸收（骨退縮)→牙周組織全層萎縮→骨暴露

易引起：繼發(fā)齲、楔狀缺損、食物嵌塞→疼痛，加重牙周組織的破壞

6、口腔衛(wèi)生差

還有書(shū)上P₁₂₀所提到的其他伴發(fā)癥狀：逆行性牙髓炎、食物嵌塞、口臭

另外可以參照書(shū)上P₁₂₇對(duì)牙周炎的程度劃分：

輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。可有口臭。

中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，但不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。牙齒可有輕度松動(dòng)，多根牙的根分叉區(qū)可有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。

重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，多根牙有根分叉區(qū)病變，牙多有松動(dòng)。炎癥明顯或已發(fā)生牙周膿腫。

[診斷]

中度以上診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的區(qū)別不明顯，須仔細(xì)檢查。

表8-1  牙齦炎和早期牙周炎的區(qū)別

[治療]

（一)局部治療：

1、控制菌斑

2、徹底清除牙石，平整根面：潔、刮治是基礎(chǔ)治療

3、牙周袋及根面的藥物處理

4、牙周手術(shù)

5、松牙固定術(shù)、牙周夾板等建立平衡的牙合關(guān)系

6、盡早拔除不能保留的患牙：利于鄰牙的治療和組織修復(fù)

（二)全身治療：

重癥：  滅滴靈  0.2 3/日 7天

螺旋霉素 0.2  4/日  5～7天

同時(shí)控制全身病：糖尿病、貧血、消化道疾病

（三)維護(hù)期的牙周支持療法：定期復(fù)查、控制菌斑

第二節(jié) 侵襲性牙周炎

侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP)包含了舊分類中的三個(gè)類型，即青少年牙周炎（JuvenilePeriodontitis，JP)、快速進(jìn)展型牙周炎（RPP)和青春前期牙周炎（PPP)。1999年的國(guó)際研討會(huì)上建議更名為侵襲性牙周炎，按其患牙的分布可分為局限型和廣泛型。局限型侵襲性牙周炎（LAgP)相當(dāng)于過(guò)去的局限型青少年牙周炎（LJP)；廣泛型侵襲性牙周炎（GAgP)相當(dāng)于過(guò)去的廣泛型青少年牙周炎（GJP)和快速進(jìn)展型牙周炎（RPP)。

一 局限型侵襲性牙周炎

此病是近年來(lái)研究的熱門(mén)話題，認(rèn)為單純用炎癥不好解釋，所以從各方面如細(xì)菌、遺傳、免疫等角度對(duì)其發(fā)病的因素的研究報(bào)導(dǎo)非常多，各方面均得出一些結(jié)論，如伴放線放線桿菌（Aa)和二氧化碳噬纖維菌被認(rèn)為與JP關(guān)系密切。但白細(xì)胞功能↓及其它免疫缺陷的研究及遺傳的研究報(bào)告結(jié)果不一，研究如此多的原因在于此病的特點(diǎn)：

牙周結(jié)締組織及牙槽骨的迅速喪失

▲早期即可有牙的松動(dòng)移位，發(fā)展快→牙喪失

[流行病學(xué)]

診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果差異很大

[病因]

微生物：主要致病菌Aa的檢出。

（新)在亞洲地區(qū)Aa的檢出率低且為低毒性株，而Pg（牙齦卟啉單胞菌)相對(duì)較多見(jiàn)

機(jī)體防御能力

全身背景：周緣血中的中性粒細(xì)胞和（或)單核細(xì)胞趨化功能

異常，這種缺陷帶有家族性，

（新)但不同地區(qū)和人種可能具有吞噬細(xì)胞功能的差異

[病理]

慢性炎癥，與成人牙周炎區(qū)別不明顯

[臨床表現(xiàn)]

1、年齡與性別：發(fā)生于青春期～25歲，也可發(fā)生于35歲以上的成年人

 可在11～13歲開(kāi)始發(fā)病

 因早期無(wú)癥狀，就診時(shí)常已20歲

 女性＞男性

2、自覺(jué)癥狀：早期不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重，咀嚼功能↓，咬合無(wú)力

3、口腔衛(wèi)生：

局部刺激與牙周組織破壞程度不符，尤其是早期一般衛(wèi)生較好

牙齦表面雖無(wú)明顯炎癥，實(shí)際上在深袋部位是有齦下菌斑的

4、好發(fā)牙位：全口患牙一般不超過(guò)14個(gè)

1999年新分類法規(guī)定，局限型侵襲性牙周炎的特征是“局限于第一恒磨牙或切牙的鄰面有附著喪失，至少波及兩個(gè)恒牙，其中一個(gè)為第一磨牙。其它患牙不超過(guò)兩個(gè)”。也就是典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多左右對(duì)稱。

5、X線： 第一磨牙弧形吸收，近、遠(yuǎn)中均有垂直吸收

  切牙區(qū)水平吸收

  牙周膜間隙增寬、硬骨板模糊、骨小梁疏松

6、炎癥：一般牙齦炎癥不明顯，進(jìn)展時(shí)炎癥明顯，牙間隙增大，出血、溢膿、口臭等

7、病程：進(jìn)展很快，牙周破壞速度比慢性牙周炎快3～4倍，

  4～5年內(nèi)，牙周附著受損可達(dá)50～70%

  20歲左右，須拔牙或自行脫落

8、早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和移位：

牙齦無(wú)明顯炎癥時(shí)即可見(jiàn)牙松動(dòng)度↑，以后逐漸明顯

切牙伸長(zhǎng)且向唇側(cè)遠(yuǎn)中移位→扇形展開(kāi)

后牙出現(xiàn)間隙→食物嵌塞

9、牙周袋：早期→晚期

 窄、深→寬 牙石：少→較多

10、家族史：同胞50%患病機(jī)會(huì)

  白細(xì)胞功能缺陷

  X連鎖性遺傳或常染色體顯/隱性遺傳

  牙骨質(zhì)發(fā)育不全：牙周組織易于遭受破壞

二 廣泛型侵襲性牙周炎

廣泛型侵襲性牙周炎，新分類法規(guī)定其特征為“廣泛的鄰面附著喪失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙數(shù)在三顆以上”。

主要為30歲以下的年輕人，也可見(jiàn)于35歲以上者。

不少研究結(jié)果支持二者為同一疾病的不同階段。

[臨床表現(xiàn)]

牙周破壞程度與年齡不符

1、常見(jiàn)于30歲以下

2、廣泛的鄰面附著喪失，累及除第一磨牙和切牙以外的至少三顆非第一磨牙和切牙

3、嚴(yán)重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，明顯的陣發(fā)性

4、活動(dòng)期  牙齦炎癥明顯，鮮紅色，齦緣區(qū)肉芽增生，易出血，可有溢膿

   靜止期  牙齦表面炎癥不明顯，但有深牙周袋

5、多數(shù)患者有大量菌斑、牙石

6、部分患者有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能缺陷

7、有時(shí)伴全身癥狀：不適、抑郁、體重減輕

8、一般患者對(duì)常規(guī)治療敏感，但有少數(shù)療效不佳

[診斷]

35歲以下+全口大多數(shù)牙的重度牙周破壞（應(yīng)先排除一些明顯的局部和全身因素)

早期診斷：少數(shù)牙松動(dòng)、移位或鄰面深袋，但局部刺激物少，口腔衛(wèi)生狀況與炎癥不符

重點(diǎn)檢查第一磨牙和切牙，拍X線片，牙合翼片有助于發(fā)現(xiàn)早期病變

微生物學(xué)檢查  伴放線放線桿菌

中性粒細(xì)胞有無(wú)趨化和吞噬功能異常

[治療]

1、早期治療、防止復(fù)發(fā)，一般2～3個(gè)月復(fù)查一次

2、基本的治療方法同慢性牙周炎，有的還需用翻瓣術(shù)清除入侵的微生物

3、全身抗菌療法：  四環(huán)素  0.25  4/日  2～3周

  小劑量多西環(huán)素 50mg 2/日

  甲硝唑和阿莫西林聯(lián)合

4、調(diào)整機(jī)體防御機(jī)能：中醫(yī)中藥

5、矯治和移植

6、療效維護(hù)

第三節(jié) 反映全身疾病的牙周炎

一組以牙周炎作為其突出表征之一的全身疾病。（血液性疾病和遺傳性疾病)

一 掌跖角化－牙周破壞綜合征

Papillon-Lefèvre綜合征

手掌和足跖部的皮膚過(guò)度角化、皸裂和脫屑，牙周組織嚴(yán)重破壞

[病因]

1、常染色體隱性遺傳

組織蛋白酶基因的突變可能是致病基礎(chǔ)

2、齦下菌斑中菌群類似于慢性牙周炎

[臨床癥狀]

1、皮膚過(guò)度角化：手掌、足底、膝部、肘部

2、皮膚角化與口腔損害同時(shí)發(fā)生：2～4歲發(fā)病，早可11月

3、嚴(yán)重的牙周組織破壞：深牙周袋形成，溢膿、口臭、牙齒脫落

4、乳牙脫落后，癥狀完全消失。恒牙萌出后，癥狀再現(xiàn)，直至脫落

[病理]

似慢性牙周炎

但患者根部牙骨質(zhì)發(fā)育不佳

[治療]

恒牙萌出時(shí)口服抗生素，10～14天

造成不利于致病菌生存的環(huán)境

二 Down綜合征

先天愚型

家族性：常染色體異常

[病因]

可能：產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌群增多、細(xì)胞介導(dǎo)和體液免疫缺陷、吞噬系統(tǒng)缺陷

[臨床癥狀]

1、發(fā)育遲緩，智能低下，體小

2、面部：扁平，眶距寬

3、上頜發(fā)育不足→開(kāi)牙合，牙體解剖外形異常，錯(cuò)牙合畸形

4、牙齦高度水腫，全口牙深牙周袋及炎癥：牙體松動(dòng)、溢膿、

口臭

齦下菌斑中菌群與一般牙周炎無(wú)明顯區(qū)別

治療無(wú)特殊性，徹底的常規(guī)牙周治療

三 糖尿病型牙周病

糖尿病本身不引起牙周炎

本病降低了機(jī)體對(duì)牙周局部刺激因子的抵抗力，使牙槽骨加速吸收，組織愈合緩慢，并經(jīng)常出現(xiàn)牙周膿腫

糖尿病患者的牙周炎范圍和程度均高于無(wú)糖尿病者

Ⅱ型糖尿病是僅次于年齡、牙結(jié)石的第三位牙周炎危險(xiǎn)因素

[臨床癥狀]

主要影響牙周炎的發(fā)病和進(jìn)程

牙周組織炎癥重，齦緣紅腫呈肉芽狀增生，易出血和發(fā)生牙周膿腫。

齦下菌斑不同于慢性牙周炎

嗜CO₂噬纖維菌、厭氧弧菌、放線菌為主

[治療]

控制糖尿病，徹底牙周治療

四 艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合征  acquired  immunodeficiency  syndrome AIDS

人類免疫缺陷病毒 human  immunodeficiency  virus  HIV

30%的艾滋病患者首先在口腔出現(xiàn)癥狀

[病因]

全身免疫功能↓+機(jī)會(huì)性感染

齦下白色念珠菌的檢出率高于非HIV感染者

[臨床癥狀]

快速進(jìn)展性牙周炎+急性壞死潰瘍性齦炎

1、線形牙齦紅斑（LGE)：寬2～3mm，見(jiàn)書(shū)后彩圖，在附著齦

上可呈淤斑狀，極易出血，對(duì)常規(guī)治療不敏感

2、壞死性潰瘍性齦炎：與非HIV感染者相似，但病情較重，病勢(shì)較兇

3、壞死性潰瘍性牙周炎（NUP)：HIV感染者中發(fā)生率4～10%，骨吸收和附著喪失重，甚至有死骨形成

另外毛狀白斑、白色念珠菌感染、復(fù)發(fā)潰瘍、卡波西氏肉瘤

[治療]

1、常規(guī)牙周治療

2、全身抗菌藥：甲硝唑  0.2  3/日  5～7日

  0.12～2%的氯乙定含漱

五 白細(xì)胞功能異常

微生物感染+機(jī)體抵抗力↓→牙周炎

↓

中性多形核白細(xì)胞（PMN)：機(jī)體抵御細(xì)菌感染的第一道防線

1、白細(xì)胞黏附缺陷病

2、白細(xì)胞功能異常

六 家族性和周期性白細(xì)胞缺乏癥

七 粒細(xì)胞缺乏癥

第十一章 牙周炎的伴發(fā)病變

牙周炎隨著骨吸收加重和牙周袋加深，出現(xiàn)伴隨病變：

牙齦退縮

擴(kuò)延至后牙根分叉區(qū)：治療難度大

深牙周袋膿液引流不暢→牙周膿腫

深達(dá)根尖的牙周袋→牙周－牙髓聯(lián)合病變

這是一組非獨(dú)立疾病，伴發(fā)于任何類型的牙周炎

第一節(jié) 牙周－牙髓聯(lián)合病變

同病源（厭氧菌) 牙周組織與牙髓組織在解剖、生理及病理

互相影響和擴(kuò)散   方面有極為密切的關(guān)系，因此在同一牙上

    先后或同時(shí)發(fā)生牙周組織及牙髓組織的病變，稱之～。

[解剖因素]

1、側(cè)支根管：根尖1/3占17%，深牙周袋→牙髓受感染

 多根牙的根分叉區(qū)也20% ～60%的牙有側(cè)支根管

2、牙本質(zhì)小管：牙頸部的牙骨質(zhì)很薄→易被刮除或磨除，甚

至10%的牙齒在牙頸部無(wú)牙骨質(zhì)，藥物、細(xì)菌毒物可雙向滲透

3、根尖孔：通道

4、血循環(huán)：進(jìn)入根尖孔（牙髓血管)之前有分支與牙周膜血

管分支相吻合

[臨床類型]

1、牙髓根尖病引起牙周病變：

  根尖孔根尖周病變

牙髓壞死后的細(xì)菌產(chǎn)物→→→→→→→

 側(cè)支根管  根分叉病變

（1)急性根尖周感染形成牙槽膿腫：

  牙周膜間隙向齦溝排膿→窄而深的牙周袋

排膿  沿骨膜

  穿通牙槽骨→骨膜下→→→→向齦溝排膿→窄而寬的牙周袋

P₁₇₇圖11－2

特點(diǎn)：①深牙周袋，時(shí)間短

  ②患牙為牙髓、根尖炎，無(wú)明顯牙槽嵴吸收

  ③鄰牙無(wú)牙周病

預(yù)后：

①及時(shí)治療：牙髓治療、根療→牙周袋愈合

②未治療而反復(fù)發(fā)作：牙周排膿→牙齦上皮向根方增殖，菌斑長(zhǎng)入→牙周�。荷钛乐艽�溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)

X線：根尖區(qū)陰影與牙槽骨吸收相通連

“燒瓶型”病變：陰影自根尖區(qū)向牙槽嵴頂處逐漸變窄

見(jiàn)圖11－3

（2)牙髓治療中或治療后造成的牙周病變：

根管壁側(cè)穿、髓底穿通或根管內(nèi)有烈性藥→根分叉區(qū)或根側(cè)壁的側(cè)支根管傷及牙周組織

（3)根管治療后的牙齒，有的可發(fā)生牙根縱裂

書(shū)上P₁₄₁總結(jié)了一個(gè)共同特點(diǎn)，同學(xué)們可以自己看一下

2、牙周病變引起牙髓病變：

（1)逆行性牙髓炎：深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、毒素通過(guò)根尖孔

或根尖1/3的側(cè)支根管進(jìn)入牙髓，慢性→急性發(fā)作

檢查：患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或嚴(yán)重的牙齦退縮，松動(dòng)＞Ⅱ^o

（2)長(zhǎng)期的牙周病變：袋內(nèi)毒素對(duì)牙髓慢性、小量的刺激，

一時(shí)無(wú)牙髓癥狀，但實(shí)際已發(fā)生病變

還有牙周治療：根面牙骨質(zhì)被刮除，袋內(nèi)及根面用藥刺激也

對(duì)牙髓有一定影響

1、二者并存：發(fā)生于同一個(gè)牙齒，各自為獨(dú)立病變

[臨床表現(xiàn)]

既具有牙周病又具有牙髓病的臨床表現(xiàn)

[治療原則]  同時(shí)治療

1、牙髓病變引起牙周病變：

牙髓多已壞死或大部壞死，盡早進(jìn)行牙髓治療，最好作根療（根管及根尖區(qū)不遺留細(xì)菌生活空間)

同時(shí)進(jìn)行牙周治療，交叉進(jìn)行，預(yù)后較好

2、逆行性牙髓炎：

  視牙周病變程度決定該牙是否保留

①若牙周治療預(yù)后尚可→牙髓治療交叉牙周治療

多根牙：若僅一根有深牙周袋引起的牙髓炎，不太松動(dòng)，治療后→截根術(shù)

②牙周病變嚴(yán)重→拔除

3、深牙周袋：牙髓尚有活力

①牙周治療：消除袋內(nèi)感染，必要時(shí)翻瓣術(shù)、調(diào)牙合

②病程長(zhǎng)，根分叉區(qū)受累，療效不佳→檢測(cè)牙髓活力，若遲鈍則牙髓治療，不宜保守

③僅一根壞死，余根尚有活力，應(yīng)提起注意→牙髓治療

4、病變相通且廣泛：牙髓治療，牙周基礎(chǔ)治療后觀察

若炎癥未控制：牙周翻瓣術(shù)

  死髓牙：先牙髓后牙周

治療主次

活髓牙：先牙周，后視情況再牙髓

第二節(jié) 根分叉病變

前面我們所講的各種類型的牙周炎都可以引起根分叉病變，主要是牙周袋波及根分叉所致

下頜第一磨牙發(fā)病率最高

[發(fā)病因素]  自己看

1、只是牙周炎的一個(gè)發(fā)展階段：

菌斑是主要病因，在根分叉區(qū)難以清除→病變加速或加重

2、 創(chuàng)傷加重本病：

根分叉區(qū)對(duì)牙合力敏感，一旦牙齦炎癥進(jìn)入，組織破壞會(huì)加速進(jìn)行，常造成凹坑狀或垂直骨吸收

3、解剖因素：

①40%的多根牙在牙頸部有釉珠，其中13%較長(zhǎng)，伸入根分叉區(qū)（該處無(wú)牙周膜附著，僅有結(jié)合上皮，易形成牙周袋)

②75%的牙齒根分叉區(qū)距釉牙骨質(zhì)界較近（根柱長(zhǎng)度小)，一旦有牙周袋形成，易擴(kuò)延至根分叉區(qū)

③根面外形：扁根，根面凹陷   見(jiàn)圖11-5

④副根管使牙髓炎癥的感染擴(kuò)散→病變僅局限于根分叉

⑤根分叉開(kāi)口處的寬度及分叉角度差異較

[病理]

無(wú)特殊性，與慢性牙周炎同

[臨床表現(xiàn)]

可有牙周炎、牙合創(chuàng)傷及牙周－牙髓聯(lián)合病變的癥狀

一般經(jīng)探查及X線診斷

根據(jù)其損害程度可分為四度：P₁₈₁圖11－6

Ⅰ度（輕度)：僅有軟組織損害，局限在根分叉區(qū)，有淺的牙周袋，探針可探到根分叉外形，尖端剛剛觸及根分叉，但不能進(jìn)入

X線：無(wú)明顯骨破壞

Ⅱ度（中度)：軟硬組織均有輕度損害，有中等深度牙周袋，頰、舌側(cè)骨組織均已有吸收，卻尚未相通

探針可探入少許

X線：牙周膜增寬或骨密度略降低

據(jù)骨吸收程度，又可分：

早期：水平探入＜3mm，或未超過(guò)該牙頰舌徑的1/2

晚期：水平探入＞3mm，或已超過(guò)該牙頰舌徑的1/2

Ⅲ度（重度)：病變波及全部根分叉區(qū)，感染使根分叉骨嵴頂破壞，探針可頰舌向貫通，通過(guò)根分叉區(qū)，但牙齦仍覆蓋（近、遠(yuǎn)中向→上磨牙)

X線：根分叉陰影擴(kuò)大，骨質(zhì)消失至透射區(qū)

Ⅳ度：根間骨隔破壞，根分叉部暴露于口腔，肉眼即可看到

X線：根分叉骨破壞陰影較大

上頜的三根分叉牙：近中腭分叉、遠(yuǎn)中頰分叉

實(shí)際病變＞X線

另一種Hamp分度法，見(jiàn)P₁₈₂圖11－8

Ⅰ度：病損＜牙齒深度1/3

Ⅱ度：病損＞牙齒深度1/3但未貫通

Ⅲ度：病損已貫通

對(duì)照?qǐng)D簡(jiǎn)提

根分叉易積存菌斑→牙周袋炎癥，溢膿或表面正常而深部炎癥，若袋內(nèi)引流不暢→急性牙周膿腫

[治療原則]

1、消除或改善因病變所造成的缺陷，形成一個(gè)有利于患者控制菌斑和長(zhǎng)期保持療效的局部形態(tài)

2、清除根分叉區(qū)的菌斑、牙石

3、早期病變盡量有一定程度的新附著，難度大

Ⅰ度：齦下刮治

若袋深且牙槽骨形態(tài)不佳，影響牙齦外形，可加翻瓣術(shù)→消除牙周袋，修整骨外形

Ⅱ度：1、根向復(fù)位瓣手術(shù)：暴露根分叉，以利清潔

   2、骨破壞不太多：誘導(dǎo)性組織再生術(shù)，GTR→促使該處有新附著形成

Ⅲ、Ⅳ度：下頜磨牙可用頰側(cè)根向復(fù)位翻瓣術(shù)

舌側(cè)袋壁切除術(shù)

僅一根病變嚴(yán)重→截根術(shù)，使分叉區(qū)暴露

 →牙半切術(shù)：調(diào)牙合、選磨

第三節(jié) 牙周膿腫

牙周袋壁或深部牙周結(jié)締組織中的局限性化膿性炎癥

[發(fā)病因素]

P₁₄₆ 1－6條，自己看

常發(fā)生在機(jī)體抵抗力較差、牙周炎癥的急性期，因牙周袋內(nèi)滲出物增多而引流不暢（較深部位的破壞，袋口軟組織較緊，窄、深復(fù)雜的牙周袋)或因局部治療將牙周感染源推入深處牙周組織內(nèi)

[病理]

膿腫 有G^-厭氧菌和和牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、具核梭桿菌、螺旋體

[臨床表現(xiàn)]

 單發(fā)

  急性

可分為多發(fā)

 慢性

急性若不積極治療將轉(zhuǎn)為慢性

1、急性牙周膿腫：忽然發(fā)作，一般多見(jiàn)單發(fā)

①急性單發(fā)性膿腫：全身癥狀不明顯，初期局部劇痛，膿腫破潰后可明顯減輕，患者對(duì)牙合時(shí)疼痛

查：患區(qū)圓形突起、發(fā)紅，表面發(fā)亮，有波動(dòng)感或觸痛，壓之可見(jiàn)牙周袋內(nèi)溢膿，患牙松動(dòng)，叩（+)，頜下淋巴結(jié)腫大

②急性多發(fā)性膿腫：全身癥狀明顯，發(fā)病急驟，突然高燒、乏力，食欲不振，全身不適，大便干燥

查：口內(nèi)牙周膿腫此起彼伏，劇痛，可致放射性疼痛，唾液量↑，口臭明顯不能咀嚼

2、慢性牙周膿腫：可由急性轉(zhuǎn)化而來(lái)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，可微感不適，但不影響功能

查：患牙牙齦有腫脹，紫紅色，較局限，常有瘺道形成，與牙周袋相通，有溢膿，輕壓痛，叩痛不明顯，牙松動(dòng)，頜下淋巴結(jié)腫大，但無(wú)壓痛

[診斷和鑒別診斷]

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、參考X線

1、與齦膿腫相鑒別：

齦膿腫僅局限于齦乳頭及齦緣，呈局限性膿腫，無(wú)牙周炎病史，無(wú)牙周袋，X線片無(wú)骨吸收，一般有異物刺入牙齦等明顯的刺激因素（除去異物，引流后不需其它處理)

2、與牙槽膿腫（根尖膿腫)相鑒別：P₁₄₄表9-1

牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別

牙槽膿腫的感染來(lái)源多為牙髓病或根尖周病變；無(wú)深的牙周袋和附著喪失；牙體有齲齒或非齲性疾病或修復(fù)體；牙髓無(wú)活力；膿腫部位較彌散，中心位于齦頰溝附近；疼痛程度較重；牙松動(dòng)度較輕，但也可十分松動(dòng)，治愈后牙齒恢復(fù)穩(wěn)固；叩痛很重；X線片可見(jiàn)根尖周?chē)�有骨質(zhì)破壞；病程相對(duì)較長(zhǎng)，膿液從根尖周向粘膜排出約需5～6天。

牙周膿腫感染來(lái)源于牙周袋；一般無(wú)齲；牙髓有活力；膿腫部位局限于牙周袋壁，近齦緣；疼痛程度相對(duì)較輕；牙松動(dòng)度較明顯，消腫后仍松動(dòng)；叩痛相對(duì)較輕；X線片牙槽骨嵴有破壞，可有骨下袋；病程相對(duì)較短，一般3～4天可破潰。

結(jié)合病史，牙體和牙周組織檢查，以及X線片，綜合分析，

[治療原則]

1、急性：止痛，防止感染擴(kuò)散，膿液引流

初期：去除刺激，沖洗，袋內(nèi)上防腐收斂藥

   全身抗生素或支持療法

  牙周袋：袋內(nèi)壁刺入

后期：膿液形成、波動(dòng)時(shí)，排膿

 牙齦表面：切開(kāi)

膿腫切除術(shù)

2、慢性：潔治的基礎(chǔ)上直接進(jìn)行牙周手術(shù)

翻瓣術(shù)

第四節(jié) 牙齦退縮

在以前曾稱牙周萎縮，包括牙齦、牙槽骨、上皮附著向根方移位，牙根暴露，臨床牙冠變長(zhǎng)

現(xiàn)牙齦退縮，僅指因各種刺激因素或治療后所形成的

[病因]

1、刷牙不當(dāng)：牙刷、牙膏、刷法

2、不良修復(fù)體：邊緣壓迫齦緣（低位卡環(huán)、基托、全冠)

  唇頰側(cè)骨壁薄

3、解剖因素：  附著齦窄

  唇、頰系帶的高位附著

4、正畸力量不當(dāng)（唇向移位時(shí)骨板薄)

過(guò)度咬合力

5、牙周炎治療后

[治療原則]

1、少量、均勻：無(wú)癥狀，不處理

2、找出病因：治療

3、手術(shù)：側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣手術(shù)，游離齦瓣移植術(shù)、結(jié)締組織移植術(shù)、引導(dǎo)性骨再生術(shù)（GBR)

第五節(jié) 牙根敏感及根面齲

牙頸部牙骨質(zhì)�。阂妆还纬�

10%甚至無(wú)牙骨質(zhì)覆蓋

這節(jié)其實(shí)與上一節(jié)密切相關(guān)

牙齦退縮后的臨床癥狀：  敏感

  食物嵌塞、菌斑→根面齲

[治療]

牙根敏感：一過(guò)性者：可不處理（但要向患者說(shuō)明)

癥狀重者：局部脫敏，礦化液含漱

 （避免烈性脫敏藥)

根面齲：預(yù)防為主

第十九章 種植體周?chē)�組織及其病變

種植義齒是由種植體和種植體支持的上部義齒組成的修復(fù)體。

第一節(jié) 種植體周?chē)�組織

一、種植體-種植體周?chē)�軟組織界面

種植體周?chē)�有類似附著齦、游離齦及齦溝的結(jié)構(gòu)，溝內(nèi)襯有溝內(nèi)上皮，溝的深度1.5～2.0mm。

種植體周?chē)�黏膜組織與種植體形成黏膜附著或稱穿黏膜附著，形成生物學(xué)封閉，隔絕口腔內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入骨組織。分為：①結(jié)合上皮，約2mm；②結(jié)締組織區(qū)，位于結(jié)合上皮與骨嵴頂之間，高約1～1.5mm。這兩部分構(gòu)成了與天然牙類似的種植體周?chē)�的生物學(xué)寬度，約3～4mm。

二、種植體-骨界面

1、骨結(jié)合：理想方式

2、纖維-骨結(jié)合：纖維層增厚→種植失敗

三、種植體周?chē)�組織與牙周組織的比較

上皮組織類似；結(jié)締組織無(wú)纖維插入種植體表面，基本無(wú)血管；牙根表面有牙周膜（支持、懸吊、緩沖、調(diào)節(jié)牙合力)，而種植體為骨結(jié)合。

細(xì)菌突破上皮封口，即可直達(dá)骨面。

第二節(jié) 種植體周?chē)�組織病變

種植體周?chē)�組織病變是指發(fā)生于種植體周?chē)�軟、硬組織的炎癥損害，包括僅累及軟組織的可逆的種植體周?chē)�黏膜炎和累及種植骨床、造成骨吸收的種植體周?chē)�炎�?/p>

[病因]

菌斑微生物：G-厭氧菌、產(chǎn)黑色素厭氧菌及螺旋體等

負(fù)荷過(guò)重

其他

[臨床表現(xiàn)]

種植體周?chē)�黏膜炎：種植體周?chē)�黏膜紅腫、探診出血、溢膿，但無(wú)骨吸收

種植體周?chē)�炎：類似牙周炎，種周袋形成、溢膿、瘺管形成、骨吸收、種植體松動(dòng)

[治療]

（一)初期治療：鈦刮治器刮治、拋光，氯己定沖洗、含漱

（二)手術(shù)治療：切除性手術(shù)，GBR

[預(yù)防]

適應(yīng)癥

種植體及其上部設(shè)計(jì)

手術(shù)操作

牙周維護(hù)