藥理學(xué)-授課教案:第五章 炎癥

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時間分配

第一節(jié) 概述

　　一、 炎癥的概念（conception of inflammation)

（一) 定義： 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)。

　　△活體組織

　　△ 血管系統(tǒng)

　　無脊椎動物：單細胞動物（阿米巴原蟲)—吞噬反應(yīng)；

　　無血管多細胞動物（蛔蟲等寄生蟲)—肥大的細胞器清除有害因子；

　　*由于沒有血管系統(tǒng)，沒有血管收縮、擴張，血管內(nèi)血流加速、滲出，稀釋和清除損傷因子等血管反應(yīng)。

　　脊椎動物：機體內(nèi)發(fā)育了血管系統(tǒng)，對局部損傷產(chǎn)生了一系列血管反應(yīng)，同時也保留吞噬和清除反應(yīng)。

　　因此：血管反應(yīng)是炎癥過程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)，沒有血管反應(yīng)，也就沒有炎癥過程的出現(xiàn)。

（二) 炎癥的意義

　　炎癥是最常見的病理過程

　　炎癥是最重要的保護性反應(yīng)

　　炎癥反應(yīng)對機體有不同程度的危害

　　二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)。

（一)、局部表現(xiàn)

　　紅、腫、熱、痛和功能障礙

（二)、全身反應(yīng)

　　發(fā)熱、外周血白細胞數(shù)量增多

　　局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。

　　機制：紅(rubor) 、熱(calor)——血管擴張、血流加速

　　腫(tumor)——充血、滲出

　　痛(dolor)——滲出物壓迫、炎癥介質(zhì)（PGE2、緩激肽)

　　功能障礙(loss of function)——因部位、炎癥的性質(zhì)、程度不同；肝功能、肺通氣和換氣

　　全身表現(xiàn)：發(fā)熱、厭食、血沉增高、外周血WBC改變（增高，類白血病樣反應(yīng))。

　　機制：IL-1、TNF—→ *下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞→局部細胞PGE→發(fā)熱—→ *誘導(dǎo)IL-6→肝細胞合成纖維蛋白原↑→RBC凝集→血沉↑

—→ * WBC釋放加速，不成熟桿狀核N↑（核左移)/促進CSF產(chǎn)生→骨髓造血前體細胞增值↑→WBC↑

　　不同病原菌感染引起不同類型的WBC增加：化膿性細菌——N↑；病毒感染——L↑；寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)——E↑；*例外：傷寒桿菌、WBC↓，特別是N↓

　　三、炎癥的原因和分類 （causes of inflammation)

　�。ㄒ�) 炎癥的原因

　　凡是引起組織和細胞損傷的因素，都可以引起炎癥，都是炎癥的原因，稱為致炎因子。

1、物理性因子（physical agents)

　　高溫、燒傷（大面積燒傷、燒傷部位血管擴張、大量滲液、發(fā)紅)

　　燙傷—水泡

　　紫外線—皮膚發(fā)熱，發(fā)紅，痛

2、化學(xué)性因子（chemical injuries)

　　外源性： 強酸、強鹼

　　內(nèi)源性： 胃酸過多，膽汁反流——胃炎

　　代謝產(chǎn)物（腎衰病人→尿素↑→胸腺炎)

　　3、生物性因子（biological pathagens)

　�、偌毦�—毒素，引起細胞的變性和壞死

　�、诓【�——細胞內(nèi)繁殖、細胞代謝及功能失常

　　可通過直接作用、間接作用或通過其抗原性誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致炎癥。

4、壞死組織

　　新鮮梗死灶周邊出現(xiàn)充血出血帶。

5、變態(tài)反應(yīng)（Immnological reaction)或異常免疫反應(yīng)

　　舉例：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：過敏性鼻炎、蕁麻疹

　　　　�、颉ⅱ笮妥儜B(tài)反應(yīng)：腎小球腎炎

　　自身免疫反應(yīng)：潰瘍性結(jié)腸炎、橋本氏�。�淋巴性甲狀腺炎)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　�。ǘ�)炎癥的局部基本病變

1、變質(zhì) （alteration)

　　炎癥局部組織變性、壞死。包括實質(zhì)和間質(zhì)細胞。

　　實質(zhì)細胞——水變性（肝細胞—急性肝炎)、

　　脂變（心肌細胞—心肌炎)、

　　干酪樣壞死（TB)、

　　液化性壞死（腦膿腫)、

　　脂肪壞死（急性胰腺炎)

　　間質(zhì)——粘液樣變性，纖維素樣變性

2、滲出（exudation)

　　炎癥局部組織血管內(nèi)的血液成分（液體、蛋白質(zhì)、血細胞)通過血管壁到達血管外（組織間隙、體腔、體表、粘膜表面)的過程。

　　“滲出是炎癥的特征性變化”

　　——白細胞、抗體輸送到炎癥灶，發(fā)揮防御作用。

3、增生(proliferation)

　　炎癥局部的實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞數(shù)量增多。

　　但某一種炎癥性疾病的局部病變

　　往往以其中一種病變?yōu)橹鳎?/p>

　　如病毒性肝炎—以變質(zhì)為主，

　　化膿性炎癥—以滲出為主，　

　　急性腎炎—以增生為主。

　　 一般而言，病變早期（急性炎癥)往往以變質(zhì)、滲出為主，如急性肝炎，急性細菌性痢疾；病變后期（慢性炎癥)多以增生為主，如慢性肝炎，慢性肉芽腫性炎。

　　 對機體而言，變質(zhì)是一種損傷過程，滲出、增生是抗損傷過程。

　�。ㄈ�)炎癥的臨床類型

1、超急性炎癥

2、急性炎癥

3、慢性炎癥

4、亞急性炎癥

第二節(jié)、急性炎癥

　　一、滲出（exudation)

　　“滲出是炎癥的特征性變化”，其滲出過程涉及到血液動力學(xué)改變；血管通透性↑；WBC的滲出及其吞噬活動�！�

　�。ㄒ�)血液動力學(xué)改變（hemodynamic changes)——血流狀態(tài)和血管口經(jīng)的改變

　　1、正常血流狀態(tài)：軸流——RBC、WBC；邊流——血漿（阻止有形成分和血管壁接觸)

　　2、血液動力學(xué)改變的順序（過程)及機制

　　過 程 機 理

　　致炎因子

　　↓

　　1)細動脈痙孿 ①神經(jīng)源性的

　�。�3-5″～幾分鐘) ②化學(xué)介質(zhì)（LTC4，、D4,E4)

　　↓

　　2)血管擴張，血流加速 ①軸突反射（暫時)

　　（細動脈→毛細血管) ②化學(xué)介質(zhì)（Histamin, 5-HT, PG)(主要、（發(fā)紅、發(fā)熱) 持久)

　　↓

　　3)血流速度減慢、血流停滯 炎癥介質(zhì)：通透性↑→血漿外滲、

　　血流濃縮、粘性↑

　　*血液動力學(xué)改變的持續(xù)時間——致炎因子的種類和刺激強度。

　　*血液動力學(xué)改變的病灶的部位不同而有差異。

　�。ǘ�)血管通透性增加 (increased permeability of the vessel)

1、內(nèi)皮細胞收縮（最常見的原因)

　　機制

（1)與化學(xué)介質(zhì)有關(guān)

　　Histamin

　　5-HT 內(nèi)皮細胞受體→內(nèi)皮細胞收縮

　　bradykinin

　　其它炎癥介癥（P物質(zhì))

　　*速發(fā)短暫反應(yīng) （因介質(zhì)的半衰期為15-30分鐘)，主要發(fā)生在細靜脈，而細動脈、毛細血管不受累

（2)內(nèi)皮細胞骨架重組

　　IL-1\TNF\IFN-γ

　　*發(fā)生較晚（4-6小時后)，持續(xù)時間較長（24小時或更長)

2、穿胞作用

3、內(nèi)皮細胞損傷

　　機制：

（1)直接損傷內(nèi)皮細胞

　　嚴重?zé)齻?/p>

　　內(nèi)皮細胞損傷，壞死脫落

　　化膿感染

　　*速發(fā)持續(xù)反應(yīng)（發(fā)生快、持續(xù)時間長)、累及細動脈、細靜脈、毛細血管

　　輕、中燒傷 ，紫外線，X線 → 內(nèi)皮細胞損傷

　　* 遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)（2-12小時后)，累及、小靜脈

（2)WBC介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷

　　WBC附壁、粘附→WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋白水解酶→ 內(nèi)皮細胞損傷脫落→通透性↑

4、新生毛細血管壁的高通透性

　新生毛細血管壁內(nèi)使細胞連接發(fā)育不成熟→液體外滲。　　

　�。ㄈ�)液體滲出

　　滲出物（液)（exudate)：從血管內(nèi)滲出的液體、蛋白、細胞的總稱。

　　特點：蛋白含量高>2.5g、比重高>1.020、細胞含量多>500個/mm3、渾濁

　　機制：炎癥，由于血管通透性增高　

　　漏出液(transudate)：因靜脈回流受阻所致。（與滲出液比較)

　　炎性水腫

　　炎性積液

　　滲出的作用

　　 利 ①滲出液可稀釋和帶走毒素及代謝產(chǎn)物，減輕對局部損傷；為局部浸潤的細胞帶來營養(yǎng)物質(zhì)（葡萄糖、O2 、氨基酸)；

　　　�、跐B出物內(nèi)有抗體、補體成分，有利于消滅病原體；

　　　　③滲出物中纖維蛋白（纖維素)網(wǎng)住細菌，阻止細菌擴散，并且有利于吞噬細胞發(fā)揮吞噬作用，使病灶局限化；炎癥后期成為修復(fù)支架。

　　　�、軡B出物中的病原微生物和毒素隨淋巴液被攜帶到局部淋巴結(jié)，可刺激機體產(chǎn)生細胞和體液免疫。

　　 害 ①液體過多，壓迫器官，影響功能。

　　　　如：胸腺時胸腔積液→呼吸功能；嚴重喉頭水腫→窒息

　　　�、诶w維素滲出過多→機化、粘連。

　　　　如：心包尖→絨毛心→盔甲心

　�。ㄋ�)白細胞滲出及其作用(exudation of WBCs and phagocytosis)

　　白細胞滲出

　　　炎性細胞浸潤 最重要的組織形態(tài)學(xué)特征

　　炎癥反應(yīng)的重要功能是將WBC輸送到損傷部位，WBC游出是炎癥的最重要特征。

　　白細胞滲出基本過程： 白細胞游出、白細胞聚集、局部作用

1、 白細胞游出

　�。�1)白細胞邊集和附壁

　　（2)白細胞粘著

　　內(nèi)皮細胞、WBC表面粘附分子相互識別、相互作用

　　粘著機制：

　　參與WBC粘著的粘附分子：選擇蛋白類（selectins)、免疫球蛋白類（immunoglobulins)、整合蛋白類（integrins)、粘液樣糖蛋白類（mucin-like glycoproteins)。

　　1)粘附分子向細胞表面再分布

　　P-選擇蛋白 炎癥早期，組胺、凝血酶、PAF由內(nèi)皮細胞漿表達轉(zhuǎn)變至細胞表面，與血管內(nèi)WBC粘連

　　2)粘附分子合成和表達增加

　　E-選擇蛋白 細胞因子（IL-1、TNF)促使內(nèi)皮細胞表面表達，通過N、M、L表面受體介導(dǎo)其粘著細胞因子（IL-1、TNF)作用，內(nèi)皮細胞的細胞間粘附分子1（ICAM-1)、血管粘附分子1（VCAM-1)表達增加，與白細胞的整合蛋白作用。

　　3)增加粘附分子的親合力

　　* 整合蛋白LFA-1和細胞間粘附分子1（ICAM-1)的相互作用，是WBC和內(nèi)皮細胞相互粘著的重要發(fā)生機制。

　　（3)白細胞游出

　　WBC通過血管壁進入周圍組織的過程稱游出(emigration)。

　　 過程（見圖)：WBC（N，E，B，M，L)粘附于內(nèi)皮細胞，達內(nèi)皮細胞連接處，伸出偽足，阿米巴運動方式從內(nèi)皮細胞之間擠出→內(nèi)皮與基膜之間→穿過基底膜（分泌膠原酶，降解BM)→內(nèi)皮細胞連接結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常（2-12’)

　　 速度：N＞M＞L＞E＞B （主動游出)

　　 炎癥不同階段游出WBC不同：

　　急性炎癥早期（6-24小時)—N ；

　　48小時后—M （？？)

　�、貼壽命短，N在24-48h內(nèi)死亡；②M持續(xù)性游出；③不同階段激活的粘附因子和趨化因子不同（如N釋放單核細胞趨化因子)

　　 不同致炎因子，滲出WBC類型不同

　　細菌（葡萄球菌、鏈球菌)→N

　　病菌 →L

　　過敏、寄生蟲 →E

2、 白細胞在損傷部位的聚集

　　白細胞在炎癥病灶聚集是炎癥反應(yīng)的最重要的指征

　　趨化作用(chemotaxis)，

　　趨化因子(chemotactic factor)

　　概念：WBC向著化學(xué)刺激物所在部位作定向移動。5-20μm/min。

　　化學(xué)刺激物，即趨化因子：細菌產(chǎn)物（外源性)，補體成分 C5a ，白細胞三烯B4，淋巴因子，F(xiàn)N，LM（內(nèi)源性)。

　　 特點：①趨化因子作用是特異的；

　　　　　 ②不同WBC對趨化因子的反應(yīng)性不同，N、M—反應(yīng)顯著，L—反應(yīng)較弱。

　　 趨化因子作用機制

　　趨化因子與WBC表面受體特異性結(jié)合→胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活動和生化反應(yīng)→細胞外鈣內(nèi)流，胞內(nèi)鈣增加→胞內(nèi)收縮成份（肌動蛋白actin,肌球蛋白myosin)組裝→伸出偽足運動。

3、白細胞的作用——吞噬作用、免疫作用，組織損傷

　　（1)吞噬作用(phagocytosis)

　　 吞噬細胞種類 主要有N.、巨噬細胞（大多來自血中單核細胞)，E的吞噬能力弱。

　�。ń榻B三種細胞的形態(tài)和功能特點)

　　 吞噬過程——識別和粘著、吞入和降解

　�、僮R別和粘著（見圖)

　　調(diào)理素（opsonin)：一類能增強吞噬細胞吞噬活性的血清蛋白質(zhì)，主要為Ig-Fc段、C3b。

　�、谕倘耄簜巫恪�包圍→吞入→吞噬體(phagosome)→吞噬溶酶體(phagolysosome)→殺傷、降解

　　*Fc受體附著于調(diào)理素化的顆�？梢�起吞入，

　　C3受體不能引起吞入，但當(dāng)C3受體被FN、LM激活后才引起吞入。

　　③殺傷和降解（依賴氧和不依賴氧機制)

　　依賴氧機制

　　a) 吞噬的細菌主要被具有活性的氧代謝產(chǎn)物殺傷。（次氯酸HOCl——強氧化劑和殺菌因子)

　　b) H2O2-MPO-鹵素體系是中性粒細胞最有效的殺菌系統(tǒng)，對細菌、真菌、支原體、蠕蟲和病毒均有殺傷效應(yīng)。

　　不依賴氧機制

　　c) BIP蛋白、溶菌酶也有殺傷病原體作用。

　�。�2)免疫作用——L、M、P。 （介紹淋巴細胞、漿細胞的形態(tài)和功能)

　�。�3)組織損傷——N：溶菌酶、活性氧自由基、PG、白細胞三稀——內(nèi)皮和組織損傷

　　二、炎癥介質(zhì)(inflammatory mediator)

　　參與或引起炎癥反應(yīng)（如血管擴張、通透性增加、WBC滲出等)的某些化學(xué)活性物質(zhì)稱炎癥介質(zhì)或化學(xué)介質(zhì)。

　�。ㄒ�)炎癥介質(zhì)的一般特點

　　1、來源于細胞和血漿

　　2、通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

　　3、可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

　　4、一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞

　　5、存在時間短，迅速滅活

　　6、有潛在的致?lián)p傷能力

　�。ǘ�)主要炎癥介質(zhì)及作用

　　1、細胞釋放：

　�。�1) 血管活性胺： Histamin\5-HT

　　histamin ①存在于肥大細胞、嗜堿細胞、pt顆粒中

　　　　　�、诿擃w粒物理的（創(chuàng)傷、寒冷、熱)，免疫反應(yīng)，C3a\C5a，組胺釋放蛋白，P物質(zhì)，IL-1\IL-8。

　　　　　�、圩饔茫杭殑用}擴張和細靜脈通透性增加

　　5-HT ①存在于血小板、腸嗜絡(luò)細胞中

　　　　�、卺尫糯碳ひ蛩兀貉�小板與膠原、抗原抗體復(fù)合物相遇

　　　　�、圩饔妙愃平M胺

　�。�2) 花生四烯酸代謝產(chǎn)物：PG、LT、脂毒素

　�、俅�謝途徑

　　磷脂酶（N 溶酶體) 環(huán)氧化酶途徑：PG（PGD2、 ↓ PGE2、PGF2α)

　　膜磷脂——————花生四烯酸 脂質(zhì)氧化酶途徑：LT（LTB4、LTC4、LTD4、LTE4)

　　② 作用： 擴張血管、加劇水腫（PG)

　　發(fā)熱、疼痛（PG)

　　中性粒細胞趨化作用（LTB4)

　　血管收縮、支氣管痙攣及血管通透性增加（LTC4、D4、E4)

　�。�3) WBC產(chǎn)物及溶酶體成分：

　　1)活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負離子、過氧化氫、羥自由基)

　�、� 主要來源于N、M

　�、� 作用：與NO結(jié)合形成活性氮中間產(chǎn)物

　　少量→IL8↑、內(nèi)皮細胞和WBC粘附分子表達↑

　　大量→組織、細胞損傷（內(nèi)皮細胞、實質(zhì)細胞、RBC)

　　2)溶酶體成分（中性蛋白酶、彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶)

　　作用：增加血管通透性和化學(xué)趨化性

　　降解細胞外成分（膠原、基膜、纖維蛋白、彈力蛋白)

　　組織損傷（如化膿性炎癥中)

　�。�4) 細胞因子（cytokine)和趨化性細胞因子（chemokin)

　　1)細胞因子

　　① 主要來源于激活的L、M，也可來自內(nèi)皮細胞、上皮細胞和結(jié)締組織

　�、� 分類（根據(jù)功能和作用)：

　　　調(diào)節(jié)淋巴細胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細胞激活、生長和分化：IL-2、IL-4（促LC生長)、IL-10、TGF-β（免疫反應(yīng)負調(diào)節(jié))

　　　調(diào)節(jié)自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β。

　　　激活巨嗜細胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12。

　　　對炎癥細胞有趨化作用的CK：

　　　刺激造血的，調(diào)節(jié)WBC生長、分化：IL-3、IL-7、CSF、干細胞因子。

　　2)趨化性細胞因子

　　IL-8、MCP、淋巴細胞趨化蛋白　

　�。�5) pt激活因子（PAF)

　　① 來源于肥大細胞、嗜堿性C、N、M、內(nèi)皮細胞、血小板等

　�、� 作用：參與炎癥的多方面過程

　　 影響血流動力學(xué)改變

　　 增加血管通透性

　　 促進WBC與內(nèi)皮細胞粘附

　　 影響趨化作用

　　 促WBC脫顆粒

　　 刺激WBC和其他細胞合成PG和LT

　�。�6) 一氧化氮

① 主要來源于內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和一些特定的神經(jīng)細胞

② 生成與調(diào)控：eNOS\rNOS\iNOS, 細胞內(nèi)鈣增加激活eNOS\rNOS，巨噬細胞內(nèi)iNOS由CK（如TNF-α、INF-γ和其他)激活。

③ 作用：

　　作用于平滑肌，血管擴張

　　抑制血小板粘著、積聚

　　抑制肥大細胞引起的炎癥反應(yīng)

　　調(diào)控WBC向炎癥灶集中

　　（7) 神經(jīng)肽（P物質(zhì))

① 要來源于肺和胃腸道的神經(jīng)纖維

② 作用

　　傳遞疼痛信號、調(diào)節(jié)血壓、刺激免疫細胞和內(nèi)分泌細胞的分泌作用

　　增加血管通透性（P物質(zhì))

　　2、血漿中的炎癥介質(zhì)：

　　　（1) 激肽S：緩激肽(bradykinin)

　　　�、偌せ睿孩�因子、膠原、基底膜接觸可激活該系統(tǒng)

　　　�、谧饔�

　　　　　 增加血管通透性

　　　　　 促進血管擴張、平滑肌收縮、引起疼痛（皮下注射)

　　　（2) 補體S：C3a C5a（過敏毒素---anaphylatoxins)，20種成分（非激活狀態(tài)存在)。

　　　　① 補體激活因素：

　　　　　 病原微生物——經(jīng)典途徑/G-菌由替代途徑/細菌的酶激活C3、C5。

　　 　　　壞死組織——激活C3、C5

　　　　　 纖維蛋白溶酶、溶酶體酶——激活`C3、C5→趨化N→釋放溶酶體酶（正反饋環(huán))

　　　　　 激肽、纖維蛋白的產(chǎn)物也激活補體。

　　　�、� 作用(C3a,C5a)

　　　　　 血管擴張（引起肥大細胞釋放組胺所致)

　　　　　 增加血管通透性（引起肥大細胞釋放組胺所致)

　　　　　 激活花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶途徑，促N、M進一步釋放炎癥介質(zhì)

　　　　　 促進N與內(nèi)皮細胞粘著，并作為N、M的趨化因子（C3b)

　　　　　 具有調(diào)理素作用，增強N、M的吞嗜活性（C3 b)

　　　（3) 凝血S和纖維蛋白溶解系統(tǒng)

　　　　膠原/基底膜/激活的Pt

　　　　第Ⅻ因子——————————→Ⅻa——→啟動凝血和纖維蛋溶解

　　　　*第一 不同介質(zhì)系統(tǒng)相互間有密切的聯(lián)系（如補體、激肽、凝血和纖溶系統(tǒng))

　　　　*第二 幾乎所有介質(zhì)均處于靈敏的調(diào)控和平衡體系中

　　　三、急性炎癥的形態(tài)學(xué)類型

　　　1、漿液性炎癥 （ serous inflammation)

　　　以漿液滲出為主的炎癥，漿液性滲出物以血漿成分為主，含蛋白質(zhì)（白蛋白)，也可混有少量白細胞、纖維素。

　　　部位： 疏松結(jié)締組織 蚊蟲叮咬——炎性水腫

　　　粘膜 感冒早期——漿液性卡他

　　　漿液 結(jié)核性胸膜炎——胸腔織液（胸水)

　　　皮膚 燙傷——水泡

　　　后果：大部分病例——吸收，不留痕跡和后遺癥。如蚊蟲叮咬。

　　少數(shù)病例——漿膜腔大量積液，壓迫器官，影響功能。

　　胸膜腔穿刺抽液，減壓后充血。

　　2、纖維素性炎癥（fibrinous inflammation)

　　炎癥滲出

　　纖維素(fibrin)：纖維蛋白原 纖維蛋白、纖維蛋白多肽（纖維素)

　　概念：以纖維素滲出為主的炎癥。一般是血管壁損傷嚴重，通透性顯著增高引起。

　　病因：細菌毒素（白喉、痢疾、肺炎球菌)、內(nèi)外毒素（尿素、汞中毒)

　　部位：

　　�、� 粘膜：喉、氣管粘膜——白喉

　　　　　　　大腸粘膜——細菌性痢疾

　　　☆假膜性炎癥，假膜（pseudomembranous inflammation/pseudomembrane)

　　　發(fā)生于粘膜的纖維素炎癥，其滲出的大量纖維素與白細胞，壞死的粘膜上皮混合在一起，形成一層灰白色的膜狀物，這種類型的炎癥稱為～；這種膜狀物稱假膜。

　　　②漿膜： 胸膜——纖維素性胸膜炎

　　　心外膜——纖維素性心外膜炎

　　　☆ 絨毛心（Cor Villosum)

　　　發(fā)生于心包膜的纖維素性炎癥，由于心臟不斷博動，致使纖維素在心外膜上形成無數(shù)絨毛狀物，覆蓋于心臟表面，稱為～。

　　�、鄯危捍笕~性肺炎， 以纖維素為主的滲出物充滿了肺泡腔——肺質(zhì)地變實（肝樣變)

后果（結(jié)局)：

　　�、� 溶解吸收：滲出的中性白細胞、壞死細胞釋放蛋白分解酶，使纖維素滲解，血管、淋巴管吸收。如大葉性肺炎。

　　　②粘膜表面的假膜脫落：大腸粘膜——潰瘍、出血

　　　　　　　　　　　　　　氣管白喉——阻塞支氣管、窒招生簡章息

　　�、蹪{膜機化、粘連 （纖維滲出過多，不能完全吸收：)

　　　　　心外炎→機化→玻變→盔甲心；臨床上心包剝離術(shù)

　　　3、化膿性炎癥（purulent inflammation)

　　基本概念：

　　　 化膿性炎（suppurative or purulent inflammation)——以大量中性粒細胞滲出為主，并有不同程度的組織壞死和膿液形成。

　　　 膿液（pus)——化膿過程中形成膿性滲出物，包括膿細胞、細菌、壞死組織碎片、漿液。濃稠或稀薄。

　　　　膿細胞（pus cell)——化膿性炎癥中變性、壞死的中性粒細胞（“膿球”pus Ball)。

　　病因：

　　　 葡萄球菌（癤、癰)；鏈球菌（化膿性蘭尾炎)；腦雙球菌（化膿性腦膜炎)；大腸桿菌、綠膿桿菌

　　　　壞死組織繼發(fā)感染

　　分類：根據(jù)病變不同分為三種

　　　�。�1)膿腫（abscess)

　　　概念：一種局限性化膿性炎癥，主要特征為組織壞死溶解，形成一個充滿膿液的腔。

　　　*強調(diào)：病灶局限性；有膿腔形成；病灶中組織壞死嚴重，溶解液化

　　　病原菌：金葡菌

　　　機理：（以金葡菌為例)

　　　N（蛋白溶解酶)

　　　毒素→組織壞死————————→液化 （組織壞死、膿腫形成)

　　　血漿凝固酶使纖維蛋白質(zhì)原→纖維素（局限病灶)

　　　臨床：膿液粘稠（黃色、漿糊樣——有纖維素之故)

　　　小膿腫——吸收消失

　　　大深部膿腫——切開排膿引流，疤痕形成

　　　部位—— 皮膚：癤(furuncle)（毛囊、皮脂腺及其附近組織所發(fā)生的膿腫);癰(carbuncle)（多個癤融合，在皮下脂肪筋膜組織形成多個互相溝通的膿腫)

　　　內(nèi)臟：肝、肺、腦、腸間膿腫

　　　（2)峰窩織炎（phlegmonous inflammation)

　　　概念：一種疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥， 中性白細胞彌漫浸潤為特征�！�

　　　病變彌漫（中性白細胞彌漫)、無膿腔形成炎癥灶中組織壞死不明顯

　　　病原菌：溶血性鏈球菌

　　　機理：（以鏈球菌為例)

　　　透明質(zhì)酸酶→溶解透明質(zhì)酸，細菌易擴散；鏈激酶→溶解透明纖維素（ 炎癥彌漫)

　　　臨床：膿液稀薄，膿液易吸收

　　　　　　組織壞死少，愈后不留疤痕

　　　部位（疏松組織)：皮膚，肌肉，闌尾

　　�。�3)表面化膿和積膿（surface suppuration and empyema)

　　　表面化膿（surface suppuration)——發(fā)生于漿膜或粘膜組織的表淺的化膿性炎癥。中性白細胞主要向表面滲出，深部組織沒有明顯炎性細胞浸潤。

　　　如：化膿性支氣管炎（咳膿痰)； 化膿性尿道炎（尿排出，膿C)* 膿性卡他

　　　積膿（empyema)——表面化膿形成的膿液積累在體腔或自然管腔內(nèi)。

　　　如：膽囊積膿、輸卵管積膿

　　4、出血性炎癥（hemorrhagic inflammation)

　　　血管損傷嚴重，滲出物中含有大量的RBC，稱為～。

　　　如：流行性出血熱、鉤體病、鼠疫。

第三節(jié) 慢性炎癥

　　一、原因和分類

　　特點：起病慢，可發(fā)生在急性炎癥之后/或隱匿，無急性炎癥表現(xiàn)/或急性期反應(yīng)輕微/或急性炎癥反復(fù)發(fā)作的間隙期，持續(xù)時間較長（幾周-幾個月)，臨床表現(xiàn)可輕可重，以增生性改變?yōu)橹�，浸潤細胞多為L、P、M、E 病原微生物持續(xù)存在，激發(fā)遲發(fā)性過敏反應(yīng)：肉芽腫性炎（TB、梅毒、霉菌)

　　長期暴露于毒性因子環(huán)境中：硅沉著病

　　對自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)：類風(fēng)濕、SL

　　二、慢性炎癥的類型

　　（一)非特異性增生性炎癥(ordinary chronic proliferative inflammation)

　　特點：①炎癥灶中滲出的炎癥細胞：淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞；

　　　　　②主要是炎癥細胞引起的組織破壞；

　　　　�、垩装Y癥灶有明顯的纖維結(jié)締組織、血管、以及上皮細胞、腺體和實質(zhì)細胞的增生，形成炎性息肉（粘膜)或炎性假瘤（肺)。

　　慢性炎癥中細胞反應(yīng)：

　　單核巨噬細胞系統(tǒng)（單核細胞、巨噬細胞)——重要特征

　　出現(xiàn)時間：48小時后

　　積聚的機制：粘附分子和化學(xué)趨化因子的作用（C5a，激活的M、L產(chǎn)生的趨化因子，PDGF、TGFβ，膠原纖維，LM等)、巨噬細胞在局部增殖。

　　M的功能：吞噬功能

　　激活的單核細胞形態(tài)

　　激活單核細胞的因子：IFN-γ、細菌毒素、化學(xué)介質(zhì)、LM。

　　合成和釋放生物活性產(chǎn)物

　　淋巴細胞

　　積聚的機制：淋巴細胞化學(xué)趨化因子

　　淋巴細胞的作用：細胞和體液免疫（抗體、淋巴因子如IFN-γ)

　　肥大細胞

　　嗜酸性粒細胞

　　炎性息肉

　　炎性假瘤

　�。ǘ�)、肉芽腫性炎癥(granulomatous inflammation)

　　 概念：一種特殊的增生性炎癥，以肉芽腫形成為特征。炎癥局部由巨噬細胞及其演化的細胞，呈局限性浸潤和增生所形成的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥，稱為～。直徑0.5—2mm。

　　常見病因

　�。�1)、細菌感染：結(jié)核、麻風(fēng)、貓抓病

　�。�2)、螺旋體感染：梅毒

　　（3)、真菌、寄生蟲：組織胞漿菌、血吸蟲（感染性肉芽腫)

　　（4)、異物：外科縫線，石棉，膽固醇結(jié)晶，尿酸結(jié)晶（異物肉芽腫)

　�。�5)、原因不明：結(jié)節(jié)病

　　肉芽腫主要成分：上皮樣細胞和多核巨細胞

　　上皮樣細胞的形態(tài)和功能特點：形態(tài)——體積大，邊界不清，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，1-2個核仁，漿多，淺紅色，似上皮細胞。Fc受體和C3b受體↓↓，吞噬能力↓↓；具有細胞外分泌的功能（化學(xué)活性物，殺傷細菌)。

　　 多核巨細胞的形態(tài)和功能特點： 形態(tài)——體積很大，40-50μm，核比較規(guī)則的排列。類上皮細胞融合而成。

　　Fc受體和C3b受體↓↓，分泌化學(xué)活性物，殺傷細菌

　　分類：

　　1、感染性肉芽腫

　　 舉例：結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié))

　　成分（見圖)：

　　干酪樣壞死、

　　類上皮細胞（巨噬細胞轉(zhuǎn)化)

　　淋巴細胞，纖維母細胞。

　　2、異物肉芽腫

第四節(jié) 炎癥的經(jīng)過和結(jié)局

　　滲出、增生﹥損傷 痊愈

　　損傷﹤滲出、增生 炎癥加重，擴散

　　損傷﹦抗損傷 轉(zhuǎn)為慢性

　　一、痊愈（healing)

　　　1、完全痊愈（complete healing)：炎癥局部完全恢復(fù)原有組織結(jié)構(gòu)功能。不留下一點痕跡（蟲蚊)

　　　2、不完全痊愈（incomplete healing)：壞死范圍廣，肉芽組織修復(fù)，有疤痕，不能完全恢復(fù)原有組織結(jié)構(gòu)和功能。（大膿腫，重型肝炎)

　　二、遷延不愈——慢性化（delayed healing or chronicity)

　　　急性肝炎：慢性遷延性肝炎/慢性活動性肝炎

　　　急性腎炎：慢性腎炎

　　三、蔓延擴散（spread and dissemination)

　　�。ㄒ�)、局部蔓延（local spread)

　　　組織間隙蔓延——病灶擴大（癤→癰)

　　　器官自然管道蔓延——急性膀胱炎→輸尿管或腎盂炎

　　�。ǘ�)、淋巴道播散（lymphatic spread)——淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（局限或經(jīng)淋巴道入血)

　　　扁桃體炎——下頜淋巴結(jié)炎

　　　下肢炎癥——腹股溝淋巴結(jié)腫大

　　　肺TB——肺門淋巴結(jié)結(jié)核

　　�。ㄈ�)、血道播散（hematogenous spread or dissemination)——細菌或毒素入血

　　　細菌入血 繁殖產(chǎn)生毒素 血中查細菌 中毒癥狀 器官病變

　　　菌血癥(bacteremia) ＋ － ＋ － －

　　　毒血癥(toxemia) － ＊毒素入血 － ＋ ＋

　　　敗血癥(septicemia) ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

　　　膿毒敗血癥(pyemia) ＋ ＋ ＋ ＋ ＋，多器官膿腫

　　　菌血癥——炎癥疾病的早期（如大葉性肺炎、流腦)；

　　　肝脾、骨髓的吞噬細胞清除

　　　毒血癥——中毒癥狀；器官損害；中毒性休克

　　　敗血癥——毒血癥癥狀+皮膚、粘膜出血點，脾和淋巴結(jié)腫大；

　　　膿毒敗血癥——化膿菌敗血癥進一步發(fā)展

　　　敗血癥癥狀+多器官多發(fā)性膿腫

　　　**栓塞性膿腫（轉(zhuǎn)移性膿腫)——膿腫中央或毛細血管、小血管內(nèi)有細菌菌落，由栓塞于毛細血管的化膿菌引起。

5 min

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小  結(jié)

炎癥

1．定義：血管系統(tǒng)—活體—損傷因子—防御反應(yīng)—病理過程；

血管反應(yīng)—中心環(huán)節(jié)

2．臨床表現(xiàn)：局部：紅、熱、腫、痛、功能障礙

全身：發(fā)熱和外周血白細胞增多。

3．基本病變：變質(zhì)、滲出、增生

4．類型：急性、慢性、超急性、亞急性

5．急性炎癥

早期：滲出

①血液動力學(xué)改變：細動脈痙攣，血管擴張、血流加速，血流速度減慢。②血管通透性↑③白細胞滲出：邊集附壁、粘著、白細胞游出、趨化作用

后期：吞噬

識別及附著、吞入、殺傷或降解

6．炎癥介質(zhì)

細胞源性：血管活性胺、PG。白三烯、溶酶體成分、淋巴因子等

血漿源性：激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、補體系統(tǒng)

7．急性炎癥的類型

漿液性炎癥；纖維素性炎癥；化膿性炎（膿腫、蜂窩織炎、表面化膿、積膿)

8．慢性炎癥：

非特異性：炎性息肉、炎性假瘤

特異性：感染性、異物性；肉芽腫（granuloma)

9．炎癥結(jié)局

痊愈；遷延不愈或轉(zhuǎn)為慢性；蔓延擴散

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

一、名詞解釋：

血管活性胺 變質(zhì) 趨化作用 膿腫 化膿性炎 蜂窩織炎 瘺管 假膜性炎 絨毛心 炎性肉芽腫 炎性息肉 炎性假瘤 膿毒敗血癥 趨化作用 假膜性炎癥 表面化膿 肉芽腫

二、問答題：

1．簡述白細胞滲出的過程及其病理生物學(xué)意義。2．為什么說炎癥是一種防御反應(yīng)？3．簡述膿腫和蜂窩織炎的臨床病理特征醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)的異同。4．炎癥的基本病變有哪些？舉例說明它們之間的相互關(guān)系。5．炎性滲出物中含有哪些成分？各有什么意義？6．纖維素性炎癥常發(fā)生在哪些部位？各有何特點？7．試以皮膚癤腫為例，分析炎癥的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局。

實施情況

及分析

本章共5節(jié)，約2萬字，以平均4000字一個學(xué)時計算，共需5個學(xué)時，本次講課內(nèi)容為該章的重點內(nèi)容和難點內(nèi)容，分配為3個學(xué)時是比較合理的。

炎癥的基本病理變化是主要內(nèi)容，其中又以滲出的內(nèi)容豐富而重要，所以分配45分鐘，變質(zhì)為10分鐘，增生為15分鐘，從實施情況看，變質(zhì)、增生的講授時間還可以縮短，最后總結(jié)后可以加一個小的病理討論，以一個實例說明如何從病理學(xué)角度診斷炎癥，并進行臨床病理聯(lián)系，提高學(xué)員的興趣，并鞏固所學(xué)知識。