有關(guān)印發(fā)寶雞市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案(暫行)的公告

各縣區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)保障能力和參合居民受益水平，根據(jù)國(guó)家新農(nóng)合制度要求和省新農(nóng)合工作指導(dǎo)意見(jiàn)及市醫(yī)改辦《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（寶市醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕4號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究決定，調(diào)整全市新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案�，F(xiàn)將調(diào)整后的《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（暫行)》予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

附表：寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2014年版)

 

 

 

 

 

寶雞市衛(wèi)生局  寶雞市財(cái)政局  寶雞市審計(jì)局

2014年5月5日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（暫行)

 

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；科學(xué)調(diào)整，規(guī)范操作，強(qiáng)化管控；整戶參合，當(dāng)年繳費(fèi)，當(dāng)年受益；確保基本，公平補(bǔ)償，逐步提高。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金2014年按參合居民每人每年430元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助350元，居民個(gè)人繳納80元。居民以戶為單位自愿參合，重新參合的須收取中斷期間個(gè)人應(yīng)繳的參合費(fèi)用。

2014年新農(nóng)合基金全部為統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金＝風(fēng)險(xiǎn)基金+住院統(tǒng)籌基金+門(mén)診統(tǒng)籌基金+大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。允許門(mén)診、住院統(tǒng)籌基金年末互調(diào)平衡。

（一)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在各縣區(qū)當(dāng)年籌資總額的10%，按照省級(jí)財(cái)政統(tǒng)一規(guī)定的提取額度，由縣（區(qū))直接上解至省級(jí)財(cái)政，并由省級(jí)財(cái)政代為管理，用于防范各縣區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

（二)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金是用于對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施進(jìn)一步保障的基金。2014年從新農(nóng)合基金中按照參合居民每人25元標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)，由市財(cái)政局專戶管理。

（三)住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合居民住院醫(yī)療費(fèi)用的基金，在統(tǒng)籌基金中按每人每年325元標(biāo)準(zhǔn)劃分。以縣區(qū)為單位管理。

（四)門(mén)診統(tǒng)籌基金。門(mén)診統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的基金，在統(tǒng)籌基金中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)劃分（含門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償每人每年20元)，當(dāng)年基金結(jié)余劃入下一年度統(tǒng)籌基金。以縣區(qū)為單位管理。

基金管理按照《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度的通知》（財(cái)社〔2008〕8號(hào))和《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度的通知》（財(cái)會(huì)〔2008〕1號(hào))執(zhí)行，由縣級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)。基金使用由縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)。基金撥付實(shí)行“三戶、兩印、單向”的封閉式管理制度。

基金審計(jì)由縣級(jí)審計(jì)部門(mén)每年組織實(shí)施，縣級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)積極配合。

三、補(bǔ)償模式

全市統(tǒng)一為：住院補(bǔ)償+門(mén)診補(bǔ)償（含特殊慢性病)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)付（執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定)。

四、住院補(bǔ)償

參合居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院，對(duì)其符合規(guī)定費(fèi)用3萬(wàn)元以內(nèi)部分，按醫(yī)院技術(shù)級(jí)別執(zhí)行下述補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)一級(jí)婦幼保健院住院起付線統(tǒng)一為150元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按90%補(bǔ)償。

（二)廠礦醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院)住院起付線統(tǒng)一為400元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按75%補(bǔ)償。

（三)各縣區(qū)二級(jí)醫(yī)院、市康復(fù)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為500元（其中千陽(yáng)、鳳縣、麟游、太白按400元執(zhí)行)，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按75%補(bǔ)償。

（四)市級(jí)二級(jí)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為1000元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償（其中金臺(tái)、渭濱、陳倉(cāng)區(qū)按50%執(zhí)行)。市第三人民醫(yī)院住院起付線設(shè)定為500元、補(bǔ)償比例為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償。

（五)市級(jí)三級(jí)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為1500元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按55%補(bǔ)償（其中金臺(tái)、渭濱、陳倉(cāng)三區(qū)按50%執(zhí)行)。

（六)省級(jí)二級(jí)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為2000元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%補(bǔ)償（省級(jí)二級(jí)醫(yī)院是指新農(nóng)合省級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和西安、咸陽(yáng)市市區(qū)內(nèi)的其他二級(jí)醫(yī)院以及外省省會(huì)城市和省級(jí)計(jì)劃單列市市區(qū)內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院)。

（七)省級(jí)三級(jí)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為3000元，補(bǔ)償比例統(tǒng)一為納入補(bǔ)償范圍費(fèi)用扣除起付線后按50%補(bǔ)償（省級(jí)三級(jí)醫(yī)院是指新農(nóng)合省級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和西安、咸陽(yáng)市市區(qū)內(nèi)的其他三級(jí)醫(yī)院以及外省省會(huì)城市和省級(jí)計(jì)劃單列市市區(qū)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院)。

（八)因急診在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)，按規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)后予以補(bǔ)償。

（九)參合居民因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期)，一年內(nèi)多次在市域內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)院住院（二級(jí)及以上醫(yī)院)，只扣除一次起付線進(jìn)行補(bǔ)償（在寶雞市以外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者均不予執(zhí)行此規(guī)定)。

（十)14歲以下兒童（以出院日期為準(zhǔn)，按照周歲計(jì)算)在市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按800元執(zhí)行；在市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按500元執(zhí)行；縣二級(jí)醫(yī)院按300元執(zhí)行。80歲以上老人在市域內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償比例提高5%。以上兩項(xiàng)規(guī)定在寶雞市以外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者均不予執(zhí)行。

（十一)參合患者每人每年新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償封頂線為15萬(wàn)元，其中累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線為13萬(wàn)元；單次住院封頂線為“符合規(guī)定住院費(fèi)用3萬(wàn)元以內(nèi)部分，扣除起付線后，按相應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償”，特別是在省級(jí)直通車定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者務(wù)必要嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定。

（十二)住院?jiǎn)尾》N定額補(bǔ)償

1、全市按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣區(qū)婦幼保健院及二級(jí)以下廠礦醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院，縣區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及二級(jí)廠礦醫(yī)院，市級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院五個(gè)層次設(shè)定住院?jiǎn)尾》N43種，統(tǒng)一實(shí)施。其中，對(duì)7項(xiàng)需要手術(shù)治療的骨科單病種實(shí)行骨科手術(shù)材料費(fèi)用定額補(bǔ)助制度，骨科手術(shù)材料費(fèi)用定額統(tǒng)一設(shè)定為一次性補(bǔ)助2000元。

2、同一單病種在不同級(jí)別和層次定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合補(bǔ)助定額相同。單病種補(bǔ)償比例原則上高于非單病種（具體定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表)。

3、全市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一的住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)政策。按單病種補(bǔ)償時(shí)，患者只負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用定額內(nèi)的個(gè)人自付部分費(fèi)用，新農(nóng)合定額補(bǔ)助部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付，再與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4、單病種患者實(shí)際住院費(fèi)用超出新農(nóng)合確定的住院費(fèi)用定額時(shí)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)；實(shí)際住院費(fèi)用低于新農(nóng)合確定的住院費(fèi)用定額但高于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不變，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)院撥付補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)不變；實(shí)際住院費(fèi)用低于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按非單病種進(jìn)行補(bǔ)償。

5、住院?jiǎn)尾》N實(shí)行醫(yī)療服務(wù)打包管理，不設(shè)置不符合規(guī)定費(fèi)用。

6、全市統(tǒng)一的43種單病種住院費(fèi)用定額中，均不包括臨床需要的輸血費(fèi)用。患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費(fèi)用統(tǒng)一按75％進(jìn)行補(bǔ)償，另行計(jì)算。

（十三)住院補(bǔ)償管理

1、關(guān)于藥品目錄

二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》)，《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院使用《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補(bǔ)目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行)》及《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》，以上《目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償。兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入補(bǔ)償范圍。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)批準(zhǔn)具有合法手續(xù)的醫(yī)院制劑，報(bào)市合療辦備案后方可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

2、關(guān)于藥品費(fèi)用比例

①各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)院參合患者住院總費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比例分別為：二級(jí)以下廠礦醫(yī)院、�？漆t(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院不得超過(guò)60%；縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)42%；市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院（不分二、三級(jí))不得超過(guò)38％。

②使用自費(fèi)藥品時(shí)，必須征得患者本人或其家屬同意并簽署意見(jiàn)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)蝹�(gè)患者自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院藥品總費(fèi)用的10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

3、醫(yī)用材料使用。參合患者單次住院期間，其醫(yī)用材料費(fèi)用累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元)，全部納入按比例補(bǔ)償；2000元以上至1萬(wàn)元以下的（含1萬(wàn)元)，累計(jì)費(fèi)用的60%納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付；高于1萬(wàn)元的，累計(jì)費(fèi)用的40％納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付。

4、大型醫(yī)療檢查（百元以上)實(shí)行年陽(yáng)性率控制，指標(biāo)為不低于75％。

5、關(guān)于床位費(fèi)。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院每人每天床位費(fèi)20元以下全部納入按比例補(bǔ)償；二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院每人每天床位費(fèi)10元以下全部納入按比例補(bǔ)償。超出部分由醫(yī)院先期告知，患者或其家屬同意并簽署意見(jiàn)后自付。

6、關(guān)于輸血費(fèi)和患者出院帶藥量。參合患者輸血費(fèi)全部納入按比例補(bǔ)償。參合患者出院時(shí)，帶藥量不得超過(guò)7日量（市康復(fù)醫(yī)院不超過(guò)30日量)，所帶藥品費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。

7、參合患者因傷住院，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療科審核，無(wú)第三方責(zé)任的，按規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)后予以補(bǔ)償；有第三方責(zé)任的不予補(bǔ)償；界定不清的，由縣區(qū)合療辦進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)，并在鄉(xiāng)村兩級(jí)公示，三個(gè)月內(nèi)予以辦理。

8、新農(nóng)合對(duì)下列費(fèi)用不予補(bǔ)償：

①國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、打架致傷、受雇傭致傷等各類意外傷害應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的；因自殺、自殘、服毒、犯罪行為、酗酒、戒毒治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

②器官移植的各種器官源或組織源、近視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

③不孕不育癥及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。

④各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用；假肢、義齒（65歲以上老人全口義齒修復(fù)除外)、眼鏡、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具費(fèi)用。各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用；省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)療及保健材料。

⑤患者自用的按摩、理療器具及磁療用品費(fèi)用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表；患者自用診治材料和器具費(fèi)用，如注射器、體溫計(jì)、藥枕、胃托、子宮托、護(hù)膝等。

⑥治療期間，凡與疾病無(wú)關(guān)、無(wú)醫(yī)囑或重復(fù)收取的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等，以及患者自購(gòu)藥品費(fèi)。

⑦就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、調(diào)溫費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、急救車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療)費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等。

⑧各種咨詢費(fèi)、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用。

⑨各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

⑩特大自然災(zāi)害發(fā)生的疾病，新農(nóng)合基金無(wú)力承擔(dān)的。

9、當(dāng)年新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償，補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算，執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并隨母親列入封頂線之內(nèi)，補(bǔ)償只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用不予補(bǔ)償，享受時(shí)間從出生之日起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合。

10、新農(nóng)合基金只能用于參合居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。政府已有特殊補(bǔ)助或優(yōu)惠政策的，必須優(yōu)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，然后新農(nóng)合再根據(jù)實(shí)際情況確定補(bǔ)償額度。

（十四)實(shí)行住院技術(shù)轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者分級(jí)診療。

各縣區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定新農(nóng)合住院技術(shù)轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)參合患者根據(jù)病情分級(jí)診療。

1、凡屬于由上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診康復(fù)治療的住院患者，其在下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用不再扣除起付線直接按比例進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于年度內(nèi)主動(dòng)向下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診新農(nóng)合住院患者，且超過(guò)其參合住院患者總?cè)藬?shù)10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或臨床科室，將在全市予以通報(bào)表彰。

2、向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診新農(nóng)合住院患者，由各縣區(qū)合療辦規(guī)定相應(yīng)政策，對(duì)于未按照規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，可采取降低報(bào)銷比例等方式進(jìn)行引導(dǎo)（適當(dāng)時(shí)，市上將出臺(tái)統(tǒng)一的指導(dǎo)性意見(jiàn))。可規(guī)定轄區(qū)內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一般疾病首診住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外)，但不得將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照行政區(qū)劃規(guī)定為唯一的首診住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

五、門(mén)診補(bǔ)償

（一)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償堅(jiān)持基金獨(dú)立、縣級(jí)準(zhǔn)入、鎮(zhèn)村直報(bào)、家庭封頂、程序便捷的原則。

2、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償運(yùn)行模式實(shí)行診次總額預(yù)付制。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償年戶封頂線按60元×每戶參合人數(shù)確定，一個(gè)年度內(nèi)戶內(nèi)通用，年末實(shí)行戶內(nèi)零結(jié)余，不以家庭為單位結(jié)余劃轉(zhuǎn)。補(bǔ)償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)按70%執(zhí)行，村衛(wèi)生室按80%執(zhí)行，均不設(shè)置起付線。

3、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限定在基本公共衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（經(jīng)市衛(wèi)生局技術(shù)等級(jí)認(rèn)定審核驗(yàn)收通過(guò)的機(jī)構(gòu))、村衛(wèi)生室（完成規(guī)范化建設(shè)，經(jīng)縣區(qū)衛(wèi)生局驗(yàn)收達(dá)標(biāo)，并在市衛(wèi)生局備案的)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)月次均費(fèi)用控制在60元以內(nèi)，村級(jí)月次均費(fèi)用控制在35元以內(nèi)。

4、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍為一般診療費(fèi)、門(mén)診治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)（不含村衛(wèi)生室)、合規(guī)藥品費(fèi)。

5、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償管理辦法由各縣區(qū)根據(jù)上述原則制定，報(bào)市衛(wèi)生局審批后執(zhí)行。

（二)門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償

門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償按照寶雞市衛(wèi)生局、寶雞市財(cái)政局、寶雞市審計(jì)局關(guān)于印發(fā)《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法的通知（試行)》（寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2014］234號(hào))執(zhí)行。

六、補(bǔ)償程序

1、參合患者門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行直通車報(bào)銷，其中，門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償可逐步實(shí)行直通車報(bào)銷，由各縣區(qū)規(guī)定具體補(bǔ)償程序。

2、參合患者住院實(shí)行直通車報(bào)銷。不具備直通車報(bào)銷條件時(shí)，參合患者出院后，持相關(guān)資料在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或縣區(qū)合療辦)，按規(guī)定程序?qū)徍搜a(bǔ)償，出院后遞交補(bǔ)償審核資料必須在3個(gè)月以內(nèi)完成，否則不予受理。

3、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院每月結(jié)算一次，定點(diǎn)醫(yī)院每月25日前上報(bào)當(dāng)月審核資料。

4、按照《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于2011年新農(nóng)合運(yùn)行管理原則意見(jiàn)的補(bǔ)充通知》（陜合療組發(fā)〔2011〕2號(hào))中關(guān)于規(guī)范報(bào)銷票據(jù)的規(guī)定，全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參合患者提供財(cái)政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)（包括報(bào)銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián))，其中，醫(yī)保聯(lián)（原件)作為參合患者獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奈ㄒ缓戏☉{證，報(bào)銷聯(lián)交給患者本人留存。各縣區(qū)合療辦和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（不含政府主導(dǎo)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))提供新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單。

七、按現(xiàn)行國(guó)家政策，城鄉(xiāng)居民只能參加一種由政府舉辦的公益性醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于違規(guī)同時(shí)參加兩種由政府舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)（非盈利性)的居民，只能享受其中一種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。

八、本方案從2014年6月1日起執(zhí)行（以患者出院時(shí)間為準(zhǔn))。原寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2012］738號(hào)文件同時(shí)廢止，各縣區(qū)有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。未經(jīng)省、市新農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)，各縣區(qū)不得另行制定與本方案不一致的政策規(guī)定。本方案根據(jù)基金運(yùn)行情況將及時(shí)更新調(diào)整。

九、本方案由寶雞市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。