| 疾病名稱（英文) | severed extremity and severed finger |
| 拚音 | DUANZHIHEDUANZHI |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 創(chuàng)傷，四肢外科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肢體因外傷或手術(shù)造成完全或不完全斷離，必須吻合動(dòng)脈才能存活的，稱為斷肢。用手術(shù)方法將斷肢重新接回原位稱斷肢再植或肢體再植。斷肢經(jīng)更換位置再植者，稱為肢體移位再植。用手術(shù)方法將肢體斷離，然后移植于另一部位者，稱肢體移植。 斷肢完全離體，無(wú)任何組織或只有極少量損傷的組織與主體相連，但在清創(chuàng)時(shí)，必須將這部分組織切斷者，稱肢體完全斷離。傷肢的斷面有骨折或脫位，殘留相連的軟組織少于該斷面總量的四分之一，主要血管斷裂或血栓形成，肢體的遠(yuǎn)側(cè)部分無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱肢體不全斷離。 從掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)離斷，稱為斷指。但由于其解剖的特殊，即使僅有部分皮膚相連，不接血管往往亦能存活。故損傷指的斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過(guò)周徑的八分之一，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠(yuǎn)側(cè)部分無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起手指壞死者，稱為不全斷指。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | (1)切割性斷離：主要由沖床、銑床、切紙機(jī)、利刀、玻璃等銳器造成。這類損傷多見(jiàn)于上肢。 (2)輾軋性斷離：多由火車(chē)輪、汽車(chē)輪或機(jī)器齒輪等鈍器所傷。 (3)擠壓性斷離：這是由笨重的機(jī)器、石塊、鐵塊或其他重物擠壓所致。 (4)撕裂性斷離：肢體被連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器損傷可致成撕裂性斷離。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 斷肢的類型有以下四種 (1)切割性斷離：這類損傷多見(jiàn)于上肢。斷離肢體的骨骼、神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚等各部分組織均在同一平面切斷，鄰近斷面的組織損傷較輕，再植的成功率較高。 (2)輾軋性斷離：輾軋傷大多致成完全性截肢，但可能仍有一圈皮膚似乎仍相連，實(shí)際上已被軋得很薄。在清創(chuàng)時(shí)，這一部分失去活力的組織必須予以切除。 (3)擠壓性斷離：斷離的平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈。 (4)撕裂性斷離：肢體被連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器損傷可致成撕裂性斷離。斷面很不規(guī)則，皮膚有嚴(yán)重撕脫。肌肉往往在肌腱與肌腹交界處被撕斷。再植手術(shù)時(shí)，如果應(yīng)用抗凝藥物，則會(huì)引起廣泛的溶血和血腫形成。撕裂性肢體斷離，在斷離血管的遠(yuǎn)近段，往往有嚴(yán)重的血管痙攣，給血液循環(huán)的重建帶來(lái)一定困難。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | 再植肢體解脫的指征 (1)肢體再植后，因血管痙攣或血栓形成等原因出現(xiàn)血液循環(huán)障礙者，雖經(jīng)努力，肢體已出現(xiàn)變性壞死征象而無(wú)法挽救者，應(yīng)解脫。 (2)因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肌肉等組織廣泛壞此、液化，骨、神經(jīng)等重要組織暴露，創(chuàng)面難以愈合，即使經(jīng)長(zhǎng)期換藥和多次手術(shù)，創(chuàng)而有可能愈合，但功能也難以恢復(fù)。雖然肢體尚有可能存活，亦可考慮解脫。 (3)肢體再植處發(fā)生感染，組織壞死液化，吻合的血管浸泡在膿液中，導(dǎo)致血管壁壞死、破裂出血。 (4)再植肢體嚴(yán)重感染，雖經(jīng)積極治療，仍不能控制，引起敗血癥或中毒性心肌炎而危及患者生命者，應(yīng)解脫。 (5)再植肢體因缺血時(shí)間長(zhǎng)，或受?chē)?yán)重?cái)D壓傷，再植肢體血運(yùn)差或肌肉廣泛壞死，產(chǎn)生急性腎功能衰竭，經(jīng)積極治療后無(wú)改善者，應(yīng)解脫。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1、斷肢的急救處理 (1)現(xiàn)場(chǎng)急救：如肢體被機(jī)器卷入，應(yīng)立即停止機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，把機(jī)器拆開(kāi)，將傷員搬運(yùn)下來(lái)，即不可用倒轉(zhuǎn)機(jī)器的方法移出傷員。對(duì)于失去肢體的殘端，應(yīng)多放清潔的敷料加壓包扎。由于血管完全斷離收縮，一般不會(huì)有持續(xù)的大出血，最好不用止血帶。如必須應(yīng)用者，應(yīng)每小時(shí)放松1次。松時(shí)，用手指壓住近心側(cè)的動(dòng)脈主干，以減少出血。對(duì)于大部斷離的肢體，在運(yùn)送前應(yīng)用夾板固定傷肢，以免在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)加重?fù)p傷。完全斷離的肢體，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)保存于低溫環(huán)境中。一般用無(wú)菌或清潔敷料包好斷肢，外加塑料袋或橡皮布包裹，周?chē)胖帽蛩楸鶋K，以減慢組織的代謝變性和防止細(xì)菌的繁殖。同時(shí)注意切勿使冰水侵入斷肢的創(chuàng)面或血管腔，或使斷肢因過(guò)冷甚至結(jié)冰。斷離的肢體切不可放入低滲、高滲或凝固性液體及消毒液中。 (2)運(yùn)送：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救處理后，應(yīng)盡快將患者連同斷離的肢體轉(zhuǎn)送有條件進(jìn)行再植的醫(yī)院。如患者發(fā)生嚴(yán)重休克或內(nèi)臟損傷，應(yīng)首先及時(shí)處理或立即送就近醫(yī)院進(jìn)行搶救。轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)盡可能選用速度最快的交通工具。轉(zhuǎn)送前，還應(yīng)與有關(guān)的醫(yī)療單位聯(lián)系，以便作好必要的準(zhǔn)備，有利于搶救工作的進(jìn)行。 2、斷肢再植的適應(yīng)證 按照日前的認(rèn)識(shí)，再植手術(shù)應(yīng)該具備以下的基本條件： ①患者全身情況許可，能接受再植手術(shù)。②斷離肢體要有一定的完整性。③再植有一定的時(shí)限。一般在室溫20℃情況下，完全缺血6-10h后，斷離肢體的各種組織，將先后發(fā)生不可回逆的變性，即使血循環(huán)恢復(fù)，肢體仍不免壞死。但在寒冷的季節(jié)，斷離肢體組織的變性較慢，即使再植時(shí)限超過(guò)6h，只要經(jīng)過(guò)良好急救處理和再植手術(shù)，仍可獲得存活。在組織還沒(méi)有死亡之前給于冷藏、高壓氧等措施，可延長(zhǎng)再植的時(shí)限。臨床上缺血36h的肢體也已再植成功。④再植肢體有恢復(fù)一定功能的可能，如果接上去的肢體對(duì)功能不利，就不應(yīng)再植。如小腿被輾碎，只能將足接在股骨下端，雖有可能接活，反而給裝配假肢帶來(lái)困難。斷離肢體主要神經(jīng)遭到廣泛損傷，目前又缺乏有效的修復(fù)方法，即使再植肢體存活后，也沒(méi)有功能。 3、斷肢再植技術(shù)的要點(diǎn) (1)清創(chuàng)術(shù)：為節(jié)約時(shí)間，清創(chuàng)術(shù)一般應(yīng)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組處理近側(cè)肢體的殘端；另一組處理斷離的肢體。兩組醫(yī)生在清創(chuàng)的過(guò)程中應(yīng)將創(chuàng)面各部分組織的創(chuàng)傷情況、切除長(zhǎng)度及時(shí)互通情況以利再植手術(shù)的進(jìn)一步設(shè)計(jì)與施行。大部斷離的肢體，雖然相連接的軟組織并不很多，亦應(yīng)注意保留。只要是健康的組織，絕不能隨意切斷。如需了解斷離肢體內(nèi)血管床的損傷情況，可用肝素鹽水自主要?jiǎng)用}斷口處注入。若沖洗時(shí)阻力大，靜脈流出的液體不多；或沖洗的液體可從破裂處漏出，引起局部組織明顯膨脹或彌漫性腫脹，則提示血管可能有阻塞或破裂。 (2)骨骼固定：骨骼支架的修復(fù)是再植手術(shù)的第一步。根據(jù)軟組織的對(duì)合情況，將骨端切除一部分，一般在縮短骨端后均采取內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法要簡(jiǎn)便迅速，確切穩(wěn)固，便利愈合。 (3)血液循環(huán)的重建：血管的檢查和清創(chuàng)：吻合小血管前，應(yīng)對(duì)主要血管情況作進(jìn)一步的詳細(xì)檢查。血管損傷的標(biāo)志是血管壁中有血腫存在；內(nèi)膜粗糙、破裂，有血栓緊緊粘附，或與管壁分離，注入液體時(shí)血管壁層出現(xiàn)膨脹等。在切除損傷的血管后，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)檢查血管斷口和管腔口的內(nèi)膜是否光滑完整。如有內(nèi)膜損傷情況，則應(yīng)繼續(xù)切除一段，直至內(nèi)膜光滑完整為止。斷肢再植的血管吻合應(yīng)使動(dòng)脈血液供應(yīng)和靜脈血回流保持平衡，如兩者之間失去平衡，會(huì)導(dǎo)致肢體血循環(huán)障礙，影響再植肢體的存活。 (4)肌肉與肌腱的縫合：早期修復(fù)有利于主動(dòng)進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)的鍛煉，盡早恢復(fù)肢體功能，還有利于骨折愈合。如果發(fā)現(xiàn)支配某肌肉的神經(jīng)有損傷，而且估計(jì)以后無(wú)法修復(fù)者，應(yīng)考慮將該肌肉切除。這樣可以減少筋膜間隙內(nèi)的組織，從而減輕手術(shù)后的腫脹。功能較不重要的肌肉可不予縫合。對(duì)于肢體挫傷嚴(yán)重，斷肢缺血時(shí)間較長(zhǎng)，或有血管被深筋膜的邊緣壓迫可能時(shí)，應(yīng)沿肢體縱軸切開(kāi)深筋膜。 （5)神經(jīng)修復(fù)：在斷肢再植中，早期神經(jīng)修復(fù)，一方面顯露較清楚；另一方面還可以借助于骨骼的縮短，使神經(jīng)斷端在沒(méi)有張力的情況下良好對(duì)合，對(duì)于神經(jīng)的改道也較晚期方便。因此，在一般情況下，神經(jīng)修復(fù)應(yīng)爭(zhēng)取盡可能在再植手術(shù)時(shí)一次完成。 （6)皮膚覆蓋：應(yīng)爭(zhēng)取一期閉合傷口。整齊切割傷，皮膚的縫合口常環(huán)繞肢體一圈，宜常規(guī)作幾個(gè)與原傷口成60”角的斜形小切口，作“Z”字形整形縫合，以預(yù)防后期的環(huán)狀癲痕攣縮。有皮膚缺損者，需用斷層皮片移植來(lái)覆蓋創(chuàng)面。 4、斷指再植技術(shù)的要點(diǎn) （1)清創(chuàng)術(shù)：在切除失去生活力組織的同時(shí)，要細(xì)心分離并準(zhǔn)確標(biāo)記回縮在皮F組織中的動(dòng)、靜脈以備縫接。 （2)骨支架的修復(fù)：一般應(yīng)用直徑lmm的不銹鋼針作髓腔內(nèi)固定或交叉固定。經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)的斷離，作功能位關(guān)節(jié)融合術(shù)。骨固定后，應(yīng)將骨膜和兩側(cè)屈肌健鞘附著 處的組織對(duì)合并縫合。這樣可防止骨端的扭轉(zhuǎn)并有助于骨折愈合。 （3)肌腱的縫合：指伸肌腱均做一期縫合。近節(jié)斷離時(shí)，應(yīng)同時(shí)縫合伸肌的中央部和側(cè)腱束；在中節(jié)縫合側(cè)腱束的延伸部。以前對(duì)指屈肌腱一般不做早期修復(fù)，只縫合其腱鞘，待骨折愈合后再行游離肌腱移植。近年來(lái)，也采用一期縫合。將清創(chuàng)時(shí)在肌腱斷端所留縫線拉攏，使肌鍵良好對(duì)合予以結(jié)扎即可。這種方法可以避免再次手術(shù)，并能進(jìn)行早期鍛煉，獲得良好的功能恢復(fù)。對(duì)于斷離平面位于指淺屈肌位附著處的遠(yuǎn)側(cè)者，則可將指深屈肌腱的遠(yuǎn)端做肌腱固定術(shù)。 （4)血液循環(huán)的重建：縫接血管前，應(yīng)一次靜脈注射肝素每公斤體重 lmg，以防止在縫接小血管時(shí)，因暫時(shí)阻斷血流而引起小血管的血栓形成。但在應(yīng)用肝素前，必須排除內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重肝臟疾病和血液病等情況，否則會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。手指血管的清創(chuàng)和縫合應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。放大倍數(shù)宜在10倍左右。 （5)神經(jīng)的縫合：在無(wú)張力的情況下，只需縫合掌側(cè)指神經(jīng)的外膜2—3針即可。 （6)皮膚的縫合：要求做到準(zhǔn)確的對(duì)合，不宜縫得過(guò)緊過(guò)密，以避免血管受壓迫。為防止日后發(fā)生環(huán)狀瘢痕攣縮，可進(jìn)行“Z”形皮瓣換位縫合。對(duì)于指?jìng)?cè)縱行延伸切口，只要縫接的動(dòng)脈不暴露，可以不予縫合。缺皮創(chuàng)面應(yīng)用皮片覆蓋。 5、 斷肢（指)再植的術(shù)后處理 應(yīng)注意觀察全身和局部血循環(huán)情況；合理應(yīng)用抗痙和抗凝藥物；預(yù)防和治療再植 肢體的腫脹和術(shù)后感染均至屬重要。 （1)全身情況的觀察和處理：肢體斷離可以合并其他臟器損傷，即使單純肢體斷離，也足以引起全身性的反應(yīng)，甚至危及生命。因此，術(shù)后對(duì)患者全身情況的觀察是極其重要的。①血容量不足：斷肢再植患者的失血量，因斷離的平面與性質(zhì)而異。平面越高，失血量也愈多。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，肢體完全或大部斷離的患者，在再植手術(shù)當(dāng)天的輸血量，大腿斷離平均需7 500ml，小腿斷離平均需4500ml，足踝部斷離平均需2 040ml，上臂斷離最少約需1500ml，最多者達(dá)10 800ml，平均為4 000ml。前臂斷離平均需3 300ml，手腕與手掌部斷離平均需2 100ml。所以可根據(jù)斷離平面作初步估計(jì)，輸入全血。并在術(shù)后密切觀察患者的脈搏與血壓情況，保持收縮壓在13．3kPa（100mmHg)以上。如有下降應(yīng)判明原因，如血容量不足，應(yīng)及時(shí)輸血。中心靜脈壓的測(cè)定，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)的血容量估計(jì)有重要意義。正常中心靜脈壓為1．47kPa（10—15cmH2O)，嚴(yán)重創(chuàng)傷與失血的患者，其中心靜脈壓可降至零。輸血后，中心靜脈壓即回升。臨床上可按需要重復(fù)測(cè)定，作為調(diào)節(jié)輸血補(bǔ)液速度的依據(jù)。此外，血漿比重的測(cè)定，周?chē)蟮臋z查以及應(yīng)用放射性核素32P或s1Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞來(lái)測(cè)定血容量也都有一定價(jià)值。②急性腎功能衰竭：高位的斷肢如肩部、上臂或大腿斷離的患者，創(chuàng)傷嚴(yán)重，容易發(fā)生急性腎功能衰竭，危及生命。引起斷肢患者急性腎功能衰竭的主要原因有低血壓、肢體的擠壓傷、肢體的缺血時(shí)間長(zhǎng)、清創(chuàng)術(shù)不徹底、肢體并發(fā)感染、血管收縮性升壓藥物的應(yīng)用等，如處理不當(dāng)，就可能很快產(chǎn)生急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭 時(shí)，尿量顯著減少，日排出量多在400ml以下，即每小時(shí)少于15ml。少數(shù)患者尿量雖不減少，但尿比重固定于1010，血尿素氮迅速上升，肌酐可上升至442—1768 μmol／L（5—20mg／dl)，稱無(wú)尿、少尿性急性腎功能衰竭。同時(shí)有代謝產(chǎn)物積聚，產(chǎn)生明顯的氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥。預(yù)防措施為補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克。肢體斷離的平面較高。血循環(huán)中斷時(shí)間較長(zhǎng)者，再植后應(yīng)行預(yù)防性深筋膜切開(kāi)減壓。避免或減少對(duì)腎臟有害藥物的應(yīng)用。早期診斷，早期治療。當(dāng)急性腎功能衰竭一旦發(fā)生，應(yīng)立即限制水分，控制高鉀血癥，解除酸中毒和氮質(zhì)血癥。此外應(yīng)特別注意控制創(chuàng)面感染和防止毒素吸收。由于急性腎功能衰竭有自限性，通過(guò)處理，若能安全度過(guò)10—Zld，即可自愈。③脂肪栓塞：較少見(jiàn)， 但可很?chē)?yán)重。一般發(fā)生于多發(fā)性的損傷或長(zhǎng)骨骨折的患者。其嚴(yán)重性根據(jù)脂肪栓塞的量而不同，較多見(jiàn)的是不出現(xiàn)癥狀的輕度或中度肺部脂肪栓塞。臨床上可分為以下三類：l)暴發(fā)型，出現(xiàn)局部或全身抽搐，逐漸轉(zhuǎn)人昏迷，常在術(shù)后24—48h內(nèi)死亡。診斷比較困難，易被誤認(rèn)為腦損傷或不可逆性休克所致。2)標(biāo)準(zhǔn)型，典型癥狀為體溫升高、心跳加快、呼吸急促、嗜睡、煩躁、瞻妄，最后昏迷，并可有去大腦樣強(qiáng)直等神經(jīng)征群。傷后2—3d，胸前、腋下、頸基部等皮膚較薄處皮內(nèi)可出現(xiàn)淤點(diǎn)。該處如作病理切片，可見(jiàn)有脂肪栓塞。結(jié)膜下、眼底與口咽部粘膜均可能有出血點(diǎn)，有被誤診為敗血癥。3)不全型，脂肪栓塞量少，癥狀輕微或不典型，所以臨床上不易發(fā)現(xiàn)，常被認(rèn)為是血腫吸收所引起的反應(yīng)。除臨床表現(xiàn)外，尿中可出現(xiàn)游離脂肪；痰中可檢得直徑大于10-12μm的脂肪球；血內(nèi)亦可檢得游離脂肪滴，且血漿脂酶含量增加。胸部攝片可有下雪狀陰影。腦電圖亦可有異常表現(xiàn)。創(chuàng)傷患者應(yīng)避免不必要的搬運(yùn)，及時(shí)給氧和抗休克治療，是預(yù)防脂肪栓塞的有效措施。忠者對(duì)用右旋糖酐40和肝素等治療。 (2)局部血循環(huán)的觀察：肢體再植后，應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙，并找出原因，迅速解決。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，則幾小時(shí)的拖延，可能形成不可挽回的血循環(huán)危象和組織變性。因此再植后應(yīng)有特別護(hù)理，細(xì)致觀察，及時(shí)處理。再植后血循環(huán)正常的肢體，皮膚和指甲顏色紅潤(rùn)，皺紋明顯，指腹豐滿。肢體抬高5-10min后放平，應(yīng)在45-60s內(nèi)變紅。用手指壓迫皮膚或指甲，顏色即變蒼白，移去手指2-3s內(nèi)即轉(zhuǎn)為粉紅，表示毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。肢體皮膚溫度在室溫20℃的環(huán)境中，常較健肢對(duì)稱點(diǎn)的溫度高1-2℃。肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)可明顯觸及。針刺指端或在指?jìng)?cè)作5-10mm的皮膚小切口，應(yīng)有鮮紅的血液不斷自行流出。血液循環(huán)障礙時(shí)，皮膚與指甲變蒼白、指腹塌陷、皮膚皺紋加深，抬高肢體時(shí)出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏減弱或消失，皮膚溫度下降指端針刺或切口滲血減少或不出血，表示動(dòng)脈受阻。若皮膚與指甲發(fā)紫，指腹膨脹發(fā)硬，皮膚皺紋不明顯或消失，抬高肢體不出現(xiàn)花斑。毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，脈搏存在，皮膚溫度下降，針刺指端滲血較多，色紫黑，則表示靜脈受阻。 (3)抗痙藥物的應(yīng)用：血管痙攣在肢體再植手術(shù)中和手術(shù)后并不少見(jiàn)，尤其是斷指再植，因?yàn)檠芗?xì)容易發(fā)生痙攣，使管腔閉塞。解除痙攣的方法包括補(bǔ)足血容量，局部加溫，痙攣血管的液壓擴(kuò)張，頸交感神經(jīng)節(jié)的封閉，臂叢阻滯以及應(yīng)用抗痙藥物等�？汞d藥物種類很多，主要有交感神經(jīng)解痙藥與平滑肌放松藥兩大類。前者如罌粟堿、普魯卞因、氯丙嗪等；后者有煙酸肌醇酯、妥拉唑林、煙草酸、毛冬青等。局部應(yīng)用則以6％硫酸鎂效果較為明顯。 (4)抗凝藥物的應(yīng)用：近年來(lái)，由于顯微外科的進(jìn)一步開(kāi)展，縫合直徑1mm左右小血管的通暢率已接近100％。因此，在斷指再植手術(shù)中，一般已不再應(yīng)用抗凝治療，只在縫合小血管前給予靜脈注射肝素1次。除非個(gè)別靜脈挫傷嚴(yán)重，或靜脈回流不足需作指端切開(kāi)滴血引流以維持血液循環(huán)者，才給于全身肝素化。 (5)再植肢體腫脹的預(yù)防與治療：斷肢再植后，再植肢體可能發(fā)生進(jìn)行性腫脹。如肢體腫脹不斷增加，會(huì)首先壓迫毛細(xì)血管與靜脈，引起組織缺氧。靜脈回流受阻，更促使腫脹增加，形成惡性循環(huán)。再植肢體組織間隙的壓力增高至與動(dòng)脈壓相等時(shí)，則動(dòng)脈血不能再灌流組織，嚴(yán)重影響肢體的存活。所以，手術(shù)后應(yīng)密切注意腫脹的發(fā)展，針對(duì)原因作相應(yīng)的處理。 6、肢體的移位再植 兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體完全斷離，如不能原位再植，可將較完整的斷肢改植于另一殘端上，稱肢體的移位再植。移位再植只能在一定條件下進(jìn)行。斷離的兩個(gè)以上的肢體性質(zhì)相似，由于損傷較重，不能做原位再植，如不予移位，則兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體都失去再植條件，而移位后，至少有一個(gè)肢體可恢復(fù)不同程度的功能者。 （1)手指的移位再植 拇指功能重要，如條件許可，應(yīng)利用其他斷指作移位再植，可以免除以后的拇指再造手術(shù)。如果一側(cè)拇指粉碎，無(wú)法再植，另一側(cè)上肢嚴(yán)重輾傷，或因無(wú)法修復(fù)的神經(jīng)損傷而失去再植條件，但拇指或其他手指完好，可取其拇指或其他手指移植于另一側(cè)。至于除拇指以外的其他手指的多個(gè)斷離，也可利用移位再植，盡可能重建示指和中指。 （2)下肢的移位再植 雙下肢同時(shí)斷離，如損傷嚴(yán)重，無(wú)法行原位再植，或需縮短過(guò)多，致再植后會(huì)嚴(yán)重降低身高者，可根據(jù)損傷情況，將較完整的斷肚移位再植在較長(zhǎng)而能發(fā)揮較好功能的殘端上，另一側(cè)則裝配義肢。 （3)上肢的移位再植 上肢移位再植的條件與下肢相似，但肢體短縮對(duì)于上肢的重要性不如下肢，而神經(jīng)和肌肉是否能很好修復(fù)卻是應(yīng)考慮的重要問(wèn)題。 7、肢體段截再植 將原來(lái)因生有腫瘤需行截肢或廣泛破壞的一段肢體截除，再將遠(yuǎn)側(cè)未受侵犯的肢體再植于近側(cè)端，從而既切除了病變，又保留了有功能的肢體，稱肢體段截再植。 （1)肢體段截再植的條件 ①病變位于上肢，因上肢功能重要，假肢功能差，肢體縮短時(shí)功能影響不大。而下肢如縮短較多，則功能還不如假肢，故一般不用于下肢。②某些病例不能用一般的廣泛切除來(lái)達(dá)到根治目的，而需截肢的上肢骨或軟組織腫瘤。③肢體軟組織環(huán)形破壞，瘢痕形成，皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱以及骨等組織缺損或廣泛粘連，遠(yuǎn)側(cè)肢體無(wú)功能且難以修復(fù)者。④在徹底切除病變的基礎(chǔ)上，有完好的遠(yuǎn)側(cè)肢體可供再植，且估計(jì)能恢復(fù)一定功能者。 （2)手術(shù)指征 ①原來(lái)需行截肢的、上肢惡性程度較低的骨腫瘤，如軟骨肉瘤、巨細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)或病理雖為Ⅱ級(jí)，但腫瘤已穿破骨皮質(zhì)而廣泛浸潤(rùn)至軟組織者。②一些不能單純局部切除的軟組織惡性腫瘤，如滑膜肉瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤等。③局部切除后復(fù)發(fā)，再行局部切除不易徹底的骨或軟組織腫瘤。④個(gè)別巨大的良性腫瘤，如軟組織被廣泛破壞，無(wú)法行局部切除或保留功能時(shí)，亦可酌情考慮。⑤肢體因外傷、感染等原因，造成環(huán)形組織缺損和瘢痕形成，難以恢復(fù)功能者。⑥對(duì)于惡性程度高的腫瘤,因有早期血行轉(zhuǎn)移,一般不主張作此手術(shù)。但如患者迫切要求保留肢體，且有有效的藥物或其他措施配合應(yīng)用，也可酌情考慮。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | 再植肢體的功能恢復(fù):使再植肢體恢復(fù)功能是進(jìn)行肢體再植的目的，也是評(píng)價(jià)再植手術(shù)是否成功的一項(xiàng)主要指標(biāo)。 (1)物理療法與功能操練：對(duì)再植肢體功能恢復(fù)是很有幫助的。早期應(yīng)用可消除腫脹，解除血管痙攣，防止感染。在神經(jīng)功能未恢復(fù)前，肢體不能主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，物理療法有改善血循環(huán)、延遲肌肉萎縮、防止關(guān)節(jié)強(qiáng)硬與減少瘢痕粘連等作用。理療應(yīng)盡早進(jìn)行，術(shù)后第1d即可開(kāi)始，若有活動(dòng)性出血、血栓形成或傷口嚴(yán)重感染應(yīng)暫緩理療。斷肢缺乏神經(jīng)供應(yīng)，皮膚營(yíng)養(yǎng)差又無(wú)感覺(jué)的應(yīng)注意避免灼傷。重建的骨支架中，多含有金屬內(nèi)固定物，應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)睦懑煛?br> (2)功能重建手術(shù)：動(dòng)脈血循環(huán)在后期可能已有部分側(cè)支循環(huán)形成，應(yīng)根據(jù)局部血循環(huán)情況而定。若動(dòng)脈造影顯示有豐富的側(cè)支循環(huán)，則先行體位性或被動(dòng)充血性側(cè)支循環(huán)的訓(xùn)練。如再植肢體在功能鍛煉時(shí)仍有疼痛、缺血或其他癥狀，則應(yīng)根據(jù)功脈周?chē)浗M織的情況決定是否應(yīng)施行血管移植術(shù)或旁路移植術(shù)。靜脈血循環(huán)在后期主要因斷離平面的環(huán)狀瘢痕攣縮，影響淺靜脈的回流，應(yīng)細(xì)心將瘢痕切除，并沿再植肢體的攣縮線作2-3處"Z"形整形術(shù)，以解除絞窄；或行帶蒂皮瓣植皮以松解瘢痕攣縮。晚期出血，一般多在血管吻合術(shù)后5-7d內(nèi)發(fā)生，常因傷口感染、組織壞死、血管缺乏健康的軟組織覆蓋而引起。出血時(shí)，應(yīng)立即將動(dòng)脈近側(cè)壓住，緊急配血，在手術(shù)室內(nèi)將出血的動(dòng)脈于健康部分進(jìn)行結(jié)扎。然后根據(jù)是否有足夠的側(cè)支循環(huán)形成，決定是否再通過(guò)健康組織作自體靜脈旁路移植，或做截肢術(shù)。在后期，常因環(huán)形的瘢痕攣縮影響淋巴回流，使再植肢體遠(yuǎn)側(cè)部出現(xiàn)象皮腫。應(yīng)根據(jù)腫脹的程度，切除環(huán)形攣縮的瘢痕，行皮瓣植皮，使遠(yuǎn)側(cè)肢體的淋巴管與近側(cè)的淋巴管愈合與溝通，使再植肢體的淋巴液能獲得良好的回流�；驊�(yīng)用顯微外科手術(shù)，將大網(wǎng)膜游離于肢體根部，或直接作淋巴管(或淋巴結(jié))靜脈吻合術(shù)。再植后如有骨缺損或不連接，應(yīng)在局部沒(méi)有感染、創(chuàng)面完全愈合2-3個(gè)月后才能進(jìn)一步治療。對(duì)于下肢的不等長(zhǎng)，必要時(shí)可采用健側(cè)下肢骨骼縮短或患肢骨骼的延長(zhǎng)手術(shù)予以糾正。對(duì)兒童，還可酌情考慮骨骺阻滯、骨骺融合等手術(shù)。肌肉和肌腱的后期修復(fù)應(yīng)早進(jìn)行，但須在肢體腫脹消退后3周、皮膚創(chuàng)面完全愈合后進(jìn)行。主要神經(jīng)未能在再植手術(shù)時(shí)修復(fù)者，應(yīng)待創(chuàng)面完全愈合，一般在再植術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行后期修復(fù)。早期已做縫合的神經(jīng)，應(yīng)根據(jù)其再生情況，決定是否要進(jìn)行探查修復(fù)手術(shù)，但應(yīng)爭(zhēng)取在再植后1年內(nèi)進(jìn)行。 (3)功能評(píng)定：應(yīng)在肢體功能最大限度恢復(fù)后進(jìn)行，一放至少在l年以后。按以下四級(jí)評(píng)定：Ⅰ級(jí)--能恢復(fù)原工作，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)60％以上，感覺(jué)良好，肌力為4-5級(jí)；Ⅱ級(jí)--能進(jìn)行適當(dāng)工作，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)40％以上，主要神經(jīng)的感覺(jué)存在，肌力為3-4級(jí)；Ⅲ級(jí)--有助于日常生活，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)30％以上，部分神經(jīng)的感覺(jué)存在，肌力為3級(jí)；Ⅳ級(jí)--肢體存活，但功能幾乎全部喪失。由于個(gè)別患者的斷肢的損傷情況、功能恢復(fù)、工作性質(zhì)等各不相同，上述標(biāo)準(zhǔn)還有不夠完善處。 |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 早在1903年，Hopfner就進(jìn)行了狗腿切斷再植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但未得到預(yù)期的結(jié)果。1906年Carrel等首先成功地再植了一只狗的后腿。1953年有人也獲得狗腿再植成功。1960年中國(guó)屠開(kāi)元等也進(jìn)行了狗腿完全斷離再植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并取得成功經(jīng)驗(yàn)。1962年12月Soupault曾報(bào)道2例不全斷離的上肢再植，其中1例失敗，l例功能恢復(fù)欠佳。1963年，中國(guó)陳中偉等首次報(bào)道了1例前臂完全性創(chuàng)傷性斷離的病例，經(jīng)再植成功，并恢復(fù)了良好功能。1962年，Shorey和Malt也分別報(bào)道了2例上肢完全斷離再植成功的病例。此后，國(guó)內(nèi)、外對(duì)完全和不完全斷離再植的報(bào)道漸見(jiàn)增多。至今，以中國(guó)報(bào)道的病例數(shù)為最多，而且對(duì)于用多接靜脈來(lái)減輕肢體腫脹，早期修復(fù)神經(jīng)促使功能盡早恢復(fù)，用冷藏和高壓氧治療來(lái)延長(zhǎng)肢體耐受缺血時(shí)限，肢體的移位再植，以及用段截與再植來(lái)治療上肢惡性腫瘤等方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。1965年，Kleinert等報(bào)告了用顯微外科技術(shù)再植幾乎全斷的拇指成功。同年,Buncke等報(bào)告了將恒河猴的拇指完全斷離后再植成功。1967年5月，上海市第六人民醫(yī)院報(bào)告了從1966年1月以來(lái)再植成功的20個(gè)手指。1968年，小松重雄等報(bào)告了他們?cè)?965年再植成功的1例全斷拇指。此后，有關(guān)斷指再植的報(bào)告逐漸增多，但例數(shù)均不多，存活率也多在50％-80％左右。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，斷指再植的存活率也大大提高。從1976年以后，一般多在88％-94％之間。一些原來(lái)認(rèn)為不能再植的斷指，如撕脫性斷離、血管缺損較多者以及末節(jié)手指斷離等，也都再植成功。 |
